吳冰晶　孫捷豪

[摘要] 目的 探討不同濃度羅哌卡因對剖宮產(chǎn)術后下肢功能恢復的影響。 方法 選擇剖宮產(chǎn)術的初產(chǎn)婦45例，隨機分為三組：0.375%羅哌卡因組，即A組;0.5%羅哌卡因組，即B組;0.75%羅哌卡因組，即C組，各15例。常規(guī)腰2-3間隙硬膜外麻醉后給予試驗劑量后，各組分別注入不同濃度局麻藥5 mL，5 min后測定感覺平面，給予相應濃度局麻藥劑量，直至平面達到T6，記錄感覺平面到達T6的時間。全程記錄術中血壓、心率、感覺、運動平面起效及消退時間以及術后各時間點Bromage評分。記錄術中牽拉反應程度、術中肌松滿意度及不良反應的發(fā)生情況。 結果 三組感覺平面起效時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），A組感覺平面消退時間顯著短于B組及C組（P<0.01）。B組、C組運動功能阻滯起效時間顯著短于A組（P<0.01）。A組和B組運動阻滯消退時間顯著短于C組（P<0.01）。A、B兩組T0～T5時間點Bromage評分顯著低于C組（P<0.05），A組與B組T0～T5時間點Bromage評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 B、C兩組肌松滿意度顯著高于A組（P<0.05）。C組寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著高于A、B兩組（P<0.01）。 結論 0.5%羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉手術效果好，產(chǎn)婦術后下肢運動功能恢復快，值得推廣。

[關鍵詞] 剖宮產(chǎn);利多卡因;術后恢復;羅哌卡因

[中圖分類號] R614.41? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）26-0126-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of different concentrations of ropivacaine on lower limb function recovery after cesarean section. Methods Forty-five primiparas with cesarean section were randomly divided into three groups： 0.375% ropivacaine group （group A）; 0.5% ropivacaine group （group B）; and 0.75% ropivacaine group （group C）， with 15 cases in each group. After routine epidural anesthesia with lumbar 2-3 interstitial， each group was injected with 5 mL of different concentrations of local anesthetic. After 5 min， the sensory plane was measured， and the corresponding concentrations of local anesthetic dose was administered until the plane reached T6. The time when the sensory plane reached T6 was recorded. Blood pressure， heart rate， sensation， motor plane onset and regression were recorded throughout the procedure. Blood pressure， heart rate， sensation， motor plane onset，regression and the postoperative Bromage score at each time point were recorded throughout the procedure. The intraoperative degree of traction response，muscle relaxation satisfaction and occurrence of adverse reactions were recorded. The occurrence of adverse reactions was recorded. Results There was no significant difference in the onset time of sensory planes in the three groups（P>0.05）. The time of sensory plane regression in group A was significantly shorter than that in group B and C（P<0.01）. The onset time of motor function block in group B and group C was significantly shorter than that in group A（P<0.01）. The time of motor block regression in group A and group B was significantly shorter than that in group C（P<0.01）. The Bromage score at T0-T5 time point between group A and group B was lower obviously than that in group C（P<0.05）， and there was no difference of Bromage score at T0-T5 time point between group A and group B. The muscle relaxation satisfaction between group B and group C was higher obviously than that in group A（P<0.05）. The incidence of chills in group C was significantly higher than that in group A and B（P<0.01）. Conclusion 0.5% ropivacaine is effective for cesarean section anesthesia， of which the postpartum lower limb motor function recovery is fast， thus is worth promoting.

[Key words] Cesarean section; Lidocaine; Postoperative recovery; Ropivacaine

硬膜外麻醉能降低胎兒和母體的并發(fā)癥，提高麻醉安全性，而廣泛應用于剖宮產(chǎn)麻醉，但術后下肢功能恢復慢，產(chǎn)婦不能早期活動，不利于子宮復舊、胃腸功能及體力恢復，同時產(chǎn)婦腹部脹氣及靜脈血栓等并發(fā)癥增加，不利于產(chǎn)婦恢復[1-3]。

羅哌卡因具有運動和感覺分離的特性，術后康復快，廣泛應用于下肢、盆腔及肛門會陰區(qū)域等手術中[4-5]。然而目前關于羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)手術的最佳濃度配方尚存在爭議，低濃度羅哌卡因肌肉松弛效果差，術中牽拉反應強，不能完全滿足手術要求;高濃度羅哌卡因術后恢復時間長、阻滯平面廣、并發(fā)癥多，不利于術后恢復[2，6-7]。因此， 本研究旨在選用三種不同濃度（0.375%、0.50%、0.75%）羅哌卡因復合利多卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉中，觀察麻醉效果及術后功能恢復情況，選擇合適劑量和濃度的羅哌卡因用量，促進術后早期恢復，為臨床開展剖宮產(chǎn)手術創(chuàng)造條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)過我院倫理學委員會討論并同意，術前與患者簽署知情同意書，在我院擇期行剖宮產(chǎn)手術患者45例，年齡20～34周歲，ASA分級1～2級，孕周38～42周。排除凝血功能障礙、肝腎功能不全等病史者，腰背痛病史者，肥胖[體質量指數(shù)（BMI）>35 kg/m2]者。隨機將患者分為低濃度組（0.375%羅哌卡因聯(lián)合利多卡因，A組）、中濃度組（0.5%羅哌卡因聯(lián)合利多卡因，B組）、高濃度組（0.75%羅哌卡因聯(lián)合利多卡因C組），每組各15例。三組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦入室予以心電監(jiān)護，開放外周靜脈通路，產(chǎn)婦左側屈膝臥位，于側L2～3間隙進行穿刺，穿刺針頭到達硬膜外側，固定導管改仰臥位，三組分別注入不同濃度局麻藥5 mL，5 min后測定感覺平面，繼續(xù)給予相應濃度局麻藥物，調整麻醉平面直至達到T6水平，記錄給藥開始至感覺平面到達T6的時間。手術結束時常規(guī)給予嗎啡1 mg行術后鎮(zhèn)痛。全程一名不參與用藥的麻醉醫(yī)師回訪并進行Bromage評分[8]（0分為無運動阻滯，1分為下肢不能抬離床面，2分為不能屈膝，3分為踝關節(jié)不能屈曲）。記錄下肢感覺、運動完全恢復時間及肛門排氣時間。

1.3 觀察指標

1.3.1記錄患者年齡、體重、孕周、手術時間? 記錄三組患者入室后及手術開始即時血壓、心率，并記錄手術結束時（T0）及結束后15 min（T1）、30 min（T2）、45 min（T3）、60 min（T4）、120 min（T5）的血壓、心率。

1.3.2 記錄產(chǎn)婦感覺阻滯起效及消退時間? 給藥開始至感覺平面達T6時間為起效時間，以產(chǎn)婦感覺平面從T6到感覺完全恢復作為消退時間。

1.3.3 記錄產(chǎn)婦運動阻滯起效和消退時間? ?給藥開始到髖關節(jié)不能活動時間為起效時間，以產(chǎn)婦從髖關節(jié)不能活動到肌力完全恢復作為消退時間，并記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5 的Bromage評分[2]。

1.3.4 記錄術中牽拉反應程度及術中肌松滿意度? ?牽拉反應程度[2]：Ⅰ級：患者舒適安靜;Ⅱ級：患者感到牽拉痛，但可以忍受;Ⅲ級：患者感到牽拉痛嚴重，不能忍受且有嘔吐等現(xiàn)象，若牽拉反應程度達Ⅲ級，則靜脈給予芬太尼0.1 mg。肌松滿意度[2]：①非常滿意：進腹過程順利，胎頭取出無阻礙;②一般滿意：進腹有阻力但尚能完成手術，胎頭取出有阻力但能順利完成; ③不滿意：腹肌強直，無法順利進腹，無法順利暴露子宮。

1.3.5 記錄不良反應的發(fā)生情況? 記錄產(chǎn)婦惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、頭暈等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用方差分析;相關分析采用Pearson分析。組內(nèi)不同時間點連續(xù)變量的比較采用重復測量設計的方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以[n（%）]表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料的比較

三組產(chǎn)婦年齡、BMI、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 見表1。

2.2 三組患者MAP、HR的比較

三組患者全程MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組感覺阻滯起效和消退時間的比較

三組感覺阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組感覺阻滯消退時間顯著短于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表3。

2.4 三組運動阻滯起效和消退時間的比較

A組運動阻滯起效時間顯著長于B、C兩組（P<0.01）;B組與C組運動阻滯起效時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）; A組與B組運動阻滯消退時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;C組運動阻滯消退時間顯著長于A、B兩組（P<0.01），見表4。

2.5 三組術后各時間點Bromage評分的比較

三組產(chǎn)婦T0～T5時間點Bromage評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A、B兩組T0～T5時間點Bromage評分顯著低于C組（P<0.05），A組與B組T0～T5時間點Bromage評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.6 三組患者肌松滿意度和牽拉反應的比較

B、C兩組肌松滿意度顯著高于A組（P<0.05），A組發(fā)生3例牽拉反應明顯，胎兒娩出后需給予芬太尼0.1 mg對癥處理。見表6。

2.7 三組不良反應比較

C組的寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其他不良反應差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表7。

3 討論

近年來，連續(xù)硬膜外麻醉因其良好的肌肉松弛及鎮(zhèn)痛效果而廣泛應用于剖宮產(chǎn)手術，但合適濃度的局麻藥用量一直存在爭議，選擇一種既能滿足術中鎮(zhèn)痛和良好肌肉松弛效果，又能更快使產(chǎn)婦下肢運動和感覺功能恢復，從而減少并發(fā)癥，是近年來的研究重點。

利多卡因起效快、作用時間短，但在血藥濃度低于一定水平時，會降低鎮(zhèn)痛作用，當劑量增加時，其毒性隨之增強，嚴重時導致驚厥與心臟停搏[9-10]，這些副作用和作用時間短等限制了其在剖宮產(chǎn)麻醉中的廣泛應用。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，單獨用于硬膜外麻醉，雖然不良反應少，但起效時間10～20 min，較利多卡因慢[11-12]。因此，基于以上藥理特點，本研究選擇羅哌卡因聯(lián)合利多卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉，起效快的同時，又能發(fā)揮羅哌卡因麻醉持續(xù)時間長的優(yōu)點[13]。

有研究指出，較好的減輕剖宮產(chǎn)手術中對腹膜及腸等牽拉刺激的影響，麻醉平面需接近T6的水平[14]。過低的麻醉平面（低于T8）會引起阻滯不全，產(chǎn)婦牽拉不適[2、15]，過高的麻醉平面（高于T4）可影響呼吸運動，引起呼吸功能不全[16]。因此，本研究選擇麻醉平面達到T6作為感覺阻滯平面起效時間，并測量起效時間，既能滿足手術需求又能減少呼吸抑制等并發(fā)癥。

有研究[2，17-18]認為羅哌卡因在感覺阻滯平面擴散范圍、感覺阻滯起效時間均與濃度的變化無相關性，本研究結果提示三組產(chǎn)婦感覺阻滯平面起效時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與之相符。本研究中雖然A組的感覺阻滯消退時間顯著短于B組、C組，麻醉消退快，但A組產(chǎn)婦牽拉發(fā)應顯著高于B組、C組，提示過低濃度的麻醉藥物濃度阻滯程度不夠，并不能充分滿足手術要求。

羅哌卡因阻滯痛覺傳導的Aδ和C神經(jīng)纖維較阻滯運動功能和Aβ神經(jīng)纖維更為完善，隨著濃度加大，運動神經(jīng)阻滯起效加快，阻滯程度加深，消退減慢，下肢運動功能恢復減慢[2、19]。本研究結果提示高濃度組（C組）運動神經(jīng)阻滯起效最快，起效時間顯著短于低濃度組（A組），B和C組運動神經(jīng)阻滯起效時間無統(tǒng)計學差異，而C組運動阻滯消退時間顯著延遲，顯著高于A組和B兩組，差異有統(tǒng)計學意義，提示隨著羅哌卡因濃度加深，達到B組濃度（0.5%）時，運動神經(jīng)阻滯起效顯著加快，這與羅哌卡因對運動神經(jīng)阻滯的特點符合，同時在消退時間上，B組與A組消退時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），，提示0.5%羅哌卡因濃度在保證運動神經(jīng)阻滯快速起效的同時，麻醉效果佳，又能保證運動阻滯消退快，利于術后恢復。本研究中，0.75%及0.5%濃度羅哌卡因組肌松滿意度顯著高于0.375%組，提示羅哌卡因濃度達到0.5%時，基本能滿足剖宮產(chǎn)手術要求。

在硬膜外麻醉中，由于阻滯區(qū)皮膚溫度顯著增加，皮膚呈現(xiàn)明顯下降趨勢，同時骨膜溫度降低，當溫度持續(xù)下降0.5℃時，引起寒戰(zhàn)[20-22]。本研究中C組寒戰(zhàn)發(fā)生6例，顯著高于B組和A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這可能是因為高濃度羅哌卡因阻滯交感神經(jīng)更深，更易導致下肢血管擴張，從而導致散熱更多，寒戰(zhàn)發(fā)生率更高。本研究中三組惡心、嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P>0.05），這可能與產(chǎn)婦妊娠期賁門括約肌松弛、胃排空時間延長等特殊的生理因素有關[2，23-25]。

0.5%羅哌卡因麻醉起效快，完全滿足剖宮產(chǎn)術中要求，阻滯消退時間快，術后恢復佳，適合于剖宮產(chǎn)麻醉，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-29）