丁斗 董小君 秦鐘

摘要：王綿之教授為當(dāng)代著名的中醫(yī)藥專家，國(guó)醫(yī)大師，從醫(yī)60余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，精于臟腑氣血辨證與遣藥組方。介紹了王綿之診治痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)，從當(dāng)歸入手，探討他在治療痛經(jīng)方面的遣藥組方特點(diǎn)，為青年中醫(yī)在臨床上治療婦科疾病提供遣藥組方思路。

關(guān)鍵詞：王綿之;痛經(jīng);當(dāng)歸;組方特點(diǎn)

中圖分類號(hào)：R27111文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2019）11-0010-03[FL（K8mm]

王綿之教授為中醫(yī)世家第19代傳人，當(dāng)代著名中醫(yī)藥專家，國(guó)醫(yī)大師，從醫(yī)60余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)內(nèi)、婦、兒科等疾病的診治均具有自己獨(dú)到的辨證思路與論治方法，對(duì)婦科痛經(jīng)病的治療亦不例外[1]。王老認(rèn)為，不論是月經(jīng)病、帶下病、妊娠病、產(chǎn)后病，還是其它各種婦科雜病，不論是寒、熱、虛、實(shí)，新病還是久病，補(bǔ)血調(diào)血是關(guān)鍵。因?yàn)橹虏∫蛩嘏c血虛、血滯、血瘀、血熱、血寒有關(guān)，總離不開(kāi)一個(gè)“血”字。因?yàn)樵陆?jīng)、妊娠、分娩、哺乳都以血為用，故而每致血分之異常而發(fā)病[2]。正如陳自明在《婦人大全良方》言[3]：“大率治病，先論其所主。男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血。氣血者，人之神也。然婦人以血為基本，茍能謹(jǐn)于調(diào)護(hù)，則血?dú)庑?，其神自清，月水如期，血凝成孕。”現(xiàn)代的王璞[4]等人在收集整理王綿之教授1990～1992年中的處方時(shí)發(fā)現(xiàn)，王老在治療月經(jīng)病，尤其是痛經(jīng)，多以溫藥，補(bǔ)血調(diào)血藥為主。在338張?zhí)幏街?，使用?dāng)歸的頻次最高，有88方之多，占26%，可見(jiàn)王老對(duì)當(dāng)歸的偏愛(ài)。本文就從當(dāng)歸入手，探討王綿之教授在治療痛經(jīng)方面的組方特點(diǎn)。

1王綿之教授對(duì)于痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)

王老認(rèn)為，月經(jīng)之本是血，由水谷精微所生和腎精所化，奠定了月經(jīng)來(lái)潮的物質(zhì)基礎(chǔ)，正如王馥在《醫(yī)方簡(jiǎn)義》言[5]：“婦人以血為主，血盛則溢，以象月盈則虧也，失其常度，則為病矣?！痹陆?jīng)通暢重在肝木，因女子以肝為先天，肝藏血主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，以血為體，以氣為用，經(jīng)血全賴肝經(jīng)條達(dá)，方能按期而至。因陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯，氣滯血瘀，肝病必妨脾土。黃元御在《四圣心源》言[6]：“肝氣郁塞而刑脾也，緣其水土濕寒，乙木抑遏，血脈凝澀不暢。月滿血盈，經(jīng)水不利，木氣壅迫，疏泄莫遂，郁勃沖突，克傷脾臟，是以腹痛?！比羝⑽柑撊?，氣血生化無(wú)源，或房勞多產(chǎn)，耗傷腎精，精不化血，以致行經(jīng)之后，血?？仗摚}失養(yǎng)，不榮而綿綿作痛。若經(jīng)前或經(jīng)期恣食生冷，或冒雨涉水，寒邪客于胞宮，血為寒凝，瘀阻胞宮，不通則痛。若憂思嗔怒，情志不暢，肝失疏泄，氣血失于條暢，氣滯血瘀，不通則痛。王綿之教授責(zé)之痛經(jīng)發(fā)于“不榮”和“不通”。

王綿之教授精勤不倦，在痛經(jīng)的臨床診治方面獨(dú)樹(shù)一幟。根據(jù)痛經(jīng)發(fā)生的時(shí)間、腹痛的部位、性質(zhì)、緩急程度，結(jié)合月經(jīng)的周期、經(jīng)血的量、色、質(zhì)，伴隨癥狀，舌脈之象，以及素體情況等綜合分析，辨證審因，以審虛實(shí)，辨寒熱。在治療時(shí)，尤其注重審辨陰血情況，以求治病求本。此外，在痛經(jīng)的臟腑辨證方面，王老先以脾腎為本，次以條達(dá)肝木，因女子以肝為先天。如脾腎無(wú)疴，方責(zé)下焦，或通或補(bǔ)，視其病之虛實(shí)而定。

2王綿之教授運(yùn)用當(dāng)歸治療痛經(jīng)的組方特點(diǎn)

當(dāng)歸，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[7]：“味甘溫，主咳逆上氣，溫瘧寒熱，洗洗皮膚中，婦人漏下，絕子，諸惡瘡瘍、金瘡，煮飲之。一名干歸。”藥典記載為傘形科多年生草本植物當(dāng)歸Angelica sinensis（Oliv）Diels的干燥根，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便的功效[8]。因其補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯，被歷代醫(yī)家譽(yù)為“婦科補(bǔ)血圣藥”。一般生用，若欲加強(qiáng)活血作用，則酒炒炙。補(bǔ)血宜用當(dāng)歸身，破血宜用當(dāng)歸尾，止血宜用當(dāng)歸炭，和血（補(bǔ)血活血）則用全當(dāng)歸[9]。臨床常用于治療血虛萎黃、眩暈心悸、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉痛經(jīng)、虛寒腹痛、風(fēng)濕痹痛、跌撲損傷、癰疽瘡瘍、腸燥便秘等疾病[8]。從王綿之教授治療痛經(jīng)的用藥經(jīng)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)王老擅用當(dāng)歸，且用量穩(wěn)定，多在18～20 g。同時(shí)，當(dāng)歸與白芍的配伍頻次最高，調(diào)養(yǎng)脾胃藥和滋補(bǔ)肝腎藥次之，活血化瘀藥與理氣化滯藥并重。具體特點(diǎn)如下。

21辨證審因，首重陰血，補(bǔ)血調(diào)血，擅用當(dāng)歸王老認(rèn)為婦人之疾，與男子無(wú)異，惟經(jīng)帶胎產(chǎn)之病不同。經(jīng)帶胎產(chǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)是陰血。若陰血充足，經(jīng)脈調(diào)適，沖任二脈，互相滋養(yǎng)，陰陽(yáng)二氣，不相偏勝，則經(jīng)帶胎產(chǎn)正常。正如《仁齋直指方論》曰[10]：“血藏于肝，流注子臟，而主其血者在心，上為乳汁，下為月水，合精而為胞胎”。因此，王老在治療痛經(jīng)的配方中，多以補(bǔ)血調(diào)血之品為主，再根據(jù)其兼證不同，配伍其他藥物。王老擅用當(dāng)歸，將其作為治療痛經(jīng)的首選之品，恰與當(dāng)歸之功效有關(guān)。當(dāng)歸性溫，味辛、甘，歸肝、心、脾經(jīng)，是補(bǔ)血活血藥，最適宜于血虛而滯的證治。辛味可以梳理肝中的血滯;甘味既能緩肝之急，又能緩脾之急。當(dāng)歸在補(bǔ)血的同時(shí)，還能夠和血，是調(diào)血藥。肝苦急，急食甘以緩之。脾因?yàn)槭苄岸a(chǎn)生急痛者，也要用甘味以緩之。甘溫藥可以補(bǔ)氣，補(bǔ)氣藥都能夠健脾。總而言之，當(dāng)歸對(duì)肝郁可以疏，對(duì)肝熱可以散，對(duì)肝血可以補(bǔ)，對(duì)脾虛可以健，故補(bǔ)血首選兼能行血之當(dāng)歸[11]。

22以臟腑理論指導(dǎo)用藥 在調(diào)和肝經(jīng)氣血的常用藥中，王老重用當(dāng)歸（18 g）、白芍（18 g）為君，少量柴胡（3 g）以為佐使，每獲良效。由于女子以肝為先天，肝為體陰用陽(yáng)之臟，以血為體，以氣為用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言[12]：“肝惡燥喜潤(rùn)，燥則肝體板硬，而肝火肝氣即妄動(dòng);潤(rùn)則肝體柔和，而肝火肝氣長(zhǎng)寧?kù)o。”故用當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血以顧肝體;肝性喜條達(dá)而惡抑郁，若火熱或濕熱之邪內(nèi)郁，則肝氣不舒，故用柴胡疏暢肝膽之氣以顧肝用[13]。因柴胡發(fā)散恐劫肝陰，用量宜輕。由此可見(jiàn)，王老以臟腑理論指導(dǎo)用藥的特點(diǎn)，其優(yōu)勢(shì)在于，既順應(yīng)了臟腑的生理特性，又能使方劑作用于機(jī)體，發(fā)揮最佳的調(diào)節(jié)作用。

23動(dòng)靜相濟(jì)，靜重于動(dòng) 藥分動(dòng)靜，實(shí)屬陰陽(yáng)凡藥性味辛熱溫燥，具有行氣、辛散、溫運(yùn)、升提作用的，屬陽(yáng)，為動(dòng)藥;凡藥性味甘酸寒涼，有清熱、滋補(bǔ)、潤(rùn)降、收斂作用的，屬陰，為靜藥。王老在遣藥組方中，用靜藥必佐以動(dòng)藥，配動(dòng)藥必倍以靜藥，動(dòng)靜結(jié)合，臨床療效顯著。全方靜藥占主導(dǎo)，佐以少量動(dòng)藥。陰主靜，陽(yáng)主動(dòng)，陰為陽(yáng)之基，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰得陽(yáng)化[14]。動(dòng)靜結(jié)合中，動(dòng)藥宜輕，以防疏散太過(guò)傷及人體的正氣。王老認(rèn)為，當(dāng)歸、白芍和地黃是補(bǔ)血的陰?kù)o之藥，常用量為18 g;而川芎是和血的辛香動(dòng)藥，常用量為3 g。扶助正氣的藥物量相對(duì)較大，而祛除外邪的藥物總量相對(duì)較小;具體而言，益氣補(bǔ)血的藥物劑量大，但疏肝理氣、活血祛瘀的藥物劑量小;滋陰養(yǎng)血的藥物劑量多，行血活血的藥物劑量少。動(dòng)靜相濟(jì)，靜重于動(dòng)，形成一對(duì)矛盾的統(tǒng)一體，處于相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，這是王老遣藥組方的又一大特點(diǎn)。

24補(bǔ)腎、健脾、疏肝并舉王老認(rèn)為，痛經(jīng)的發(fā)生責(zé)之肝、脾、腎三臟，故在治療時(shí)，要補(bǔ)腎、健脾、疏肝三法并舉。補(bǔ)腎，當(dāng)辨明腎精化腎氣，腎氣分腎陰和腎陽(yáng)，遵循“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”，采用“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”的原則遣藥組方，切忌一謂陰柔滋膩，或純用辛熱溫燥之品以求速效[15]。王老常選用杜仲、桑寄生、川續(xù)斷、小茴香等調(diào)沖任，和血脈，扶元陽(yáng);配以當(dāng)歸、熟地、麥冬、枸杞等滋陰養(yǎng)血之品，達(dá)到補(bǔ)益下元，燮理陰陽(yáng)之目的。健脾，王老意在培補(bǔ)中土，致氣血調(diào)和，這是保證處方療效的基礎(chǔ)，常選用白術(shù)、黨參、茯苓等。肝以散為補(bǔ)，痛經(jīng)要條達(dá)肝木，采用疏肝之法，但王老認(rèn)為不可過(guò)用升散疏肝之品，以免重傷陰血，少量配伍柴胡等疏肝理氣之品。

3病案舉隅

黃某，女，43歲。1992年8月31日初診。主訴：13年前，因胎兒過(guò)大，分娩不順而體力消耗太多，其后即感乏力，氣短，間有肢攣?lái)?xiàng)強(qiáng)，甚至吞咽不利。查各項(xiàng)指標(biāo)均正常，但經(jīng)行不暢，腹痛難忍，月經(jīng)量、色不正，且多塊。今診脈細(xì)而濡弦，舌胖嫩有齒痕，色淡，苔薄。辨證：氣血久虧，血虛血滯之痛經(jīng)。治法：健脾益氣，補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛。處方：生黃芪20 g，黨參18 g，當(dāng)歸18 g，炒白芍18 g，雞血藤12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，陳皮10 g，廣木香2 g，炙遠(yuǎn)志6 g，炒棗仁12 g，炒杜仲12 g，丹皮6 g。用法：7劑，每日1劑，水煎服，忌食生冷、辛辣刺激。預(yù)后轉(zhuǎn)歸：患者服藥6劑，月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)行通暢，未見(jiàn)腹痛，原方再進(jìn)5劑，囑患者繼續(xù)服用至經(jīng)期結(jié)束?；颊咦源艘院?，痛經(jīng)消失，隨訪未復(fù)發(fā)。

按：本例系氣血久虧，血虛血滯型痛經(jīng)之典型病案。方中選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，棗仁、遠(yuǎn)志，養(yǎng)血安神，使后天得養(yǎng)，氣血得充。本案的畫龍點(diǎn)睛之筆在于經(jīng)期使用活血化瘀藥。王老認(rèn)為，對(duì)經(jīng)期辨證確有瘀血征象，可對(duì)活血化瘀藥酌情配伍，不單經(jīng)量不增多，反而即起沉珂?；钛鏊幬锏呐湮槭褂?，應(yīng)綜合考慮病程長(zhǎng)短和病情輕重。此案患者之痛經(jīng)由血虛血滯而致，故配屬養(yǎng)血活血之品的當(dāng)歸、白芍、雞血藤、丹皮，從而達(dá)到瘀血祛，新血生的目的。王老在健脾活血的同時(shí)，不忘補(bǔ)腎，因精血同源，故在方中配伍了杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。方中還選用了陳皮、木香來(lái)疏通氣機(jī)，使全方補(bǔ)而不滯，帶有通補(bǔ)的特點(diǎn)。諸藥相合，共奏益氣健脾，補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛之功效，則月經(jīng)調(diào)暢，痛自愈。

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（收稿日期：2019-10-08）