陳瑢 趙芳 王歡 秦玉婷

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液中心二科 新疆 烏魯木齊 830054）

近年來我國醫(yī)學(xué)留學(xué)生教育迅速發(fā)展[1]。因地域優(yōu)勢，新疆醫(yī)科大學(xué)也吸引了眾多印度、巴基斯坦等周邊鄰國醫(yī)學(xué)留學(xué)生，血液科教研室長期承擔(dān)留學(xué)生教學(xué)任務(wù)，在教學(xué)中不斷探索合適的教學(xué)方式。因?qū)W科特點(diǎn)偏抽象，疾病相似度高，學(xué)生易混淆，因此血液內(nèi)科教學(xué)尤其是留學(xué)生見習(xí)教學(xué)一直是教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)，教研室也不斷探索總結(jié)新的教學(xué)方式。近幾年，我們在留學(xué)生見習(xí)教學(xué)中采用新的綜合教學(xué)模式，點(diǎn)燃了留學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，大幅度提高了臨床教學(xué)效果，是一種值得推廣的教學(xué)模式。

1.留學(xué)生臨床學(xué)習(xí)現(xiàn)狀不盡人意

臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)留學(xué)生的重要課程之一，是理論與臨床的銜接橋梁，見習(xí)教學(xué)質(zhì)量是決定學(xué)生能否建立系統(tǒng)臨床思維的關(guān)鍵，也是決定今后能否順利從業(yè)的關(guān)鍵。但留學(xué)生教學(xué)普遍起步晚，問題多。采用的英語教學(xué)對教學(xué)雙方均非母語，雙方溝通交流受阻[2]。

其次缺乏統(tǒng)一的教材及優(yōu)化的考核方式；學(xué)生來自于不同國家不同教育背景造成存在語言發(fā)音、基礎(chǔ)教學(xué)等多種差異[3]；留學(xué)生普遍接受西方教育，思維活躍，重視基礎(chǔ)理論，對于我國傳統(tǒng)的教師為主題的教學(xué)模式不適應(yīng)，學(xué)習(xí)積極性不高，出勤率低，逃課率高，上課過程不認(rèn)真，而絕大多數(shù)留學(xué)生畢業(yè)后需通過國際執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)證回國執(zhí)業(yè)或去發(fā)達(dá)的歐美國家工作，歷屆留學(xué)生畢業(yè)考核及從業(yè)效果看均不盡如人意，甚至有部分學(xué)生需去其它國家回爐重造，嚴(yán)重影響了留學(xué)生教育的國際聲譽(yù)。

2.既往教學(xué)模式改革舉步維艱

留學(xué)生教學(xué)難度大，不同國家留學(xué)生英語發(fā)音不同、入學(xué)前基礎(chǔ)教學(xué)水平參差不齊，文化差異造成思維模式不同，我國教師多未經(jīng)過語言系統(tǒng)培訓(xùn)，多種差異多方面問題造成目前教育舉步維艱。既往采用傳統(tǒng)教學(xué)模式是教師理論課課板書示教課講病例，學(xué)習(xí)活動(dòng)的中心是教師，極不符合留學(xué)生的活躍思維模式；而他們重基礎(chǔ)輕臨床的學(xué)習(xí)態(tài)度也無法和未來臨床工作順利接軌。因此血液科教研室根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)不斷探索合適的留學(xué)生教學(xué)模式。既往10年，我們在教學(xué)中先后采用多種傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)方法，均以教師為中心，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，以提高課堂效率，未見明顯效果。

3.在PBL＋CBL教學(xué)模式改革探索

近年來“以問題為基礎(chǔ)”（Problem Based Learning,PBL）的教學(xué)方法[4]和以“病例為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法（Case Based Learning,CBL）都先后應(yīng)用于教學(xué)，但PBL模式往往師資缺乏、教學(xué)力量不夠，無合適的教材及完善的考核評價(jià)體系；而CBL教學(xué)有個(gè)體學(xué)習(xí)的局限性，臨床病例選擇限制等不足。

PBL學(xué)習(xí)模式是問題為導(dǎo)向，學(xué)生為中心，同時(shí)教師引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)。教學(xué)實(shí)質(zhì)是“提問→自學(xué)→解疑→評估”的4步教學(xué)法，同時(shí)納入臨床病例，與以往傳統(tǒng)教學(xué)中教師填鴨式的教學(xué)方式完全不同，學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性。但PBL方法也存在不足如下：（1）缺乏按學(xué)科分類的邏輯劃分，強(qiáng)調(diào)及要求學(xué)習(xí)者基礎(chǔ)理論知識。（2）課程需要設(shè)置更多更強(qiáng)的師資力量、優(yōu)良的教學(xué)條件，因而教育成本明顯增加。（3）缺乏合適的教材及完善的考核評價(jià)體系，因而臨床效果千差萬別。

CBL（case based learning）學(xué)習(xí)模式是以病例為導(dǎo)向，以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)方法，課程設(shè)置中主要是教師分析，引導(dǎo)學(xué)生分析和解決問題。其不足在于：（1）以教師為中心，學(xué)生為被動(dòng)學(xué)習(xí)，依賴性強(qiáng)。（2）存在以個(gè)體學(xué)習(xí)的局限性。（3）學(xué)習(xí)者缺乏實(shí)際情境體驗(yàn)，學(xué)習(xí)者的積極性和創(chuàng)新能力大大降低。

留學(xué)生思維活躍，注重基礎(chǔ)機(jī)制研究，因語言障礙大部分留學(xué)生都善于自學(xué)，對傳統(tǒng)教學(xué)模式不適應(yīng)，學(xué)習(xí)效率低。血液內(nèi)科學(xué)疾病抽象，臨床表現(xiàn)相近易混淆，但掌握形態(tài)機(jī)制后各種疾病的鑒別就容易理解了，相近病例對比學(xué)習(xí)既可鞏固基礎(chǔ)知識又可培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維，提高學(xué)習(xí)效率。所以血液內(nèi)科的留學(xué)生教育亟需新的教學(xué)方法以加強(qiáng)學(xué)生理解，提高教學(xué)效率。PBL教學(xué)、CBL教學(xué)各有其優(yōu)勢與不足，面臨留學(xué)生教學(xué)的種種困難及針對留學(xué)生教育的自身特點(diǎn)，我們在血液內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)過程中采用PBL+CBL綜合教學(xué)模式，增強(qiáng)了留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，建立了學(xué)生正確的臨床邏輯思維能力，提高了獨(dú)立分析及解決問題的能力，大大提高了臨床教學(xué)效果。

血液內(nèi)科學(xué)疾病如急性白血病，再生障礙性貧血及其他系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肝硬化均可出現(xiàn)三系減少，臨床表現(xiàn)均為出血、貧血、感染，臨床表現(xiàn)極為相近，是學(xué)生最易混淆的難點(diǎn)章節(jié)，我們以三系減少疾病為例，報(bào)告如下：

（1）分組準(zhǔn)備

選擇5例三系減少典型病例，分5組，每組分一個(gè)病例分析；學(xué)生就三系減少疾病提前查詢資料，對比學(xué)習(xí)此類疾病的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷，為小組討論準(zhǔn)備資料。

（2）討論及分析

討論時(shí)以小組為單位，補(bǔ)充問病史查體，完成初步診斷并提出進(jìn)一步診療方案，注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、組內(nèi)及組間合作、正確的臨床邏輯思維能力；最后每組按序闡述本組觀點(diǎn)。

（3）教師分析和小組辯論環(huán)節(jié)

分組陳述過程中老師逐步分析總結(jié)各組病例，由易到難，同時(shí)引入辯論環(huán)節(jié)，引導(dǎo)其他組對比辯論分析，以拓展學(xué)生思維；此環(huán)節(jié)中常常首先分析三系減少的巨幼細(xì)胞性貧血病例，引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)其特有特點(diǎn)：慢性、大細(xì)胞性貧血、常見于好發(fā)人群及有誘因；其次討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)的三系減少病例：好發(fā)于年輕女性、可伴有面部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)等；之后再分析骨髓增生異常綜合征、急性白血病等各自特點(diǎn)，通過各組病例對比分析，學(xué)生掌握了相關(guān)數(shù)種疾病的臨床表現(xiàn)及診斷，在辯論中明悉了鑒別診斷，通過一種疾病的見習(xí)將相關(guān)疾病均復(fù)習(xí)并掌握，大大提高了學(xué)習(xí)效率，并且在團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)中彼此合作，增強(qiáng)了邏輯思維能力，留學(xué)生多方面獲益。

（4）臨床教學(xué)效果

采用新的綜合教學(xué)模式后，學(xué)生的積極性大大提高，學(xué)習(xí)效率提高，知識掌握牢固，在考核中血液部分平均成績大幅度提高。

PBL+CBL教學(xué)注重自學(xué)，適合留學(xué)生思維活躍及善于自學(xué)特點(diǎn)；增強(qiáng)了學(xué)生橫向思維的鍛煉，在討論中增強(qiáng)了知識理解及拓展，提高了留學(xué)生單純自學(xué)的學(xué)習(xí)效果；同時(shí)對教師數(shù)量及教材無特殊要求，解決了PBL師資力量及教學(xué)及設(shè)備不足的矛盾。PBL+CBL教學(xué)中留學(xué)生各組通過辯論分析鑒別診斷，大大提高了臨床教學(xué)效果，留學(xué)生的積極性大大提高，提高見習(xí)教學(xué)的效果，培養(yǎng)了留學(xué)生臨床邏輯思維能力，為將來通過醫(yī)師資格考試打好基礎(chǔ)，并可最終提高留學(xué)生教育的國際聲譽(yù)。