陳樂琴，袁雪雪

1 前言

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期間發(fā)生或診斷葡萄糖代謝紊亂的一種代謝性疾病[1]。在妊娠期為了滿足胎兒的營養(yǎng)和氧氣需求，懷孕期間婦女的生理、內分泌和代謝等方面發(fā)生一系列變化，極易產生2型糖尿病(T2D)的形成條件，即增加了胰島素抵抗，降低了胰島素敏感性，因此增加了對胰島素的需求[2]。 大多數(shù)孕婦，可以滿足機體變化的這種需求，并在胰島素抵抗和分泌之間獲得平衡。但是，如果在孕期不能達到這種平衡，機體就會出現(xiàn)妊娠糖尿病的癥狀[3]。 該疾病是妊娠最常見的并發(fā)癥之一，其全球患病率隨著T2D的升高而增加[4]。妊娠糖尿病與母體和圍產期不良結局有關，例如巨大兒、剖宮產、高血壓、胎兒高胰島素血癥、早產、難產、先天缺陷、高膽紅素血癥和先兆子癇[4～6]。已有研究表明：經常進行中低強度的規(guī)律運動，可促使糖尿病患者骨骼肌細胞膜胰島素受體敏感性增強，與胰島素結合的能力顯著提高[7]。但目前報道效果差距較大?；诖耍狙芯坎捎迷治龅姆椒?，對運動干預妊娠期糖尿病孕婦血糖和妊娠結局的研究文獻進行系統(tǒng)評價，旨在明確其效果，為防治孕期糖尿病和減少不良妊娠結局提供參考。

2 資料與方法

2.1 文獻檢索

以“體育鍛煉”“運動干預”“妊娠期糖尿病”“physical activity”“Exercise”“Exercise intervention ”“Gestational diabetes mellitus”為檢索詞，在CNKI、VIP、Wan Fang Data、Pub Med等數(shù)據(jù)庫進行檢索，查找運動干預對妊娠期糖尿病和妊娠結局影響的隨機對照研究文獻，文獻發(fā)表時間跨度為2010—2018年。

2.2 文獻納入與排除標準

2.2.1 文獻納入標準(1)關于運動干預對妊娠期糖尿病影響的隨機對照實驗；(2)有完整的運動干預方法、頻率、強度；有樣本量、均值、標準差；(3)有結局指標：空腹血糖、餐后2h 血糖、巨大兒、早產、剖腹產、嬰兒長度、子癇前期癥狀[2]。

2.2.2 文獻排除標準(1)實驗組干預方式為飲食控制或者為飲食控制加運動干預的文獻；(2)7個結局指標缺少實驗前或實驗后的記錄數(shù)據(jù)，或者只有平均值沒有標準差；(3)系統(tǒng)分析類文獻；(4)只有摘要，不能獲取全文的文章。

圖1 獲取文獻的過程

2.3 納入文獻質量評價

采用Cohrane系統(tǒng)評價“偏倚風險評估”工具進行[3],對納入研究的文獻進行6個指標的質量評估：選擇性偏倚(隨機分配方案的產生)、測量偏倚(隱蔽分組)、實施偏倚(對患者和醫(yī)生實施盲法)、失訪偏倚(對結果評價實施盲法)、報告偏倚(不完整的數(shù)據(jù)結果、選擇性的結果報告)及其他偏倚進行文獻質量的評價。若6個指標均有的則為低風險高質量文獻；若有一個不清楚則為中等質量；若有兩個以上的則為高風險低質量文獻[4，5]。

2.4 統(tǒng)計分析

使用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理，如異質性檢驗、Meta分析和漏斗圖分析。本文采用連續(xù)型變量，效應量以加權均數(shù)差(WMD)表示，同時計算95%的置信區(qū)間[6]。各研究間異質性檢驗采用一致性系數(shù)I2和P檢驗。P<0.05，I2≥50% ，存在異質性，采用隨機效應模型； P<0.05，I2<50%，存在同質性，采用固定效應模型，并進一步采用亞組分層對產生異質性的中間變量進行分析[7]。

3 研究結果

3.1 納入文獻的基本特征

通過初始檢索得到文獻5 517篇，通過文獻選取標準和排除標準，最終有12篇納入研究(見圖1)。其中有8篇文獻為高質量研究文獻、2篇為中等質量、2篇為低等質量。研究偏倚風險結果見圖2，納入文獻的基本特征見表1。

圖2 本研究文獻方法學質量評估各項占比圖

表1 本研究納入文獻基本特征

3.2 運動干預妊娠期糖尿病患者血糖控制效果的Meta分析

3.2.1 對空腹血糖(FBG)的影響本組共有6篇文獻報道了運動干預對妊娠期糖尿病孕婦空腹血糖(FBG)影響。共納入受試對象458例，其中對照組228例，實驗組230例。MD=-0.41，95%CI為(-1.45,0.63),合并效應量的檢驗(test for overall effect)Z=0.77，P=0.44，提示運動干預對降低妊娠期糖尿病孕婦空腹血糖作用不明顯(見圖3)。

圖3 運動干預對妊娠期糖尿病患者空腹血糖(FBG)影響的森林圖

3.2.2 對餐后2H血糖(PBG)的影響從圖4可以看出：本組共有6篇文獻報道了運動干預對妊娠期糖尿病孕婦餐后2H血糖(PBG)水平的影響。共納入受試對象458例，其中對照組228例，實驗組230例。有4篇文獻研究認為運動干預可降低妊娠期糖尿病孕婦PBG的水平。 MD=-1.33，其95%CI為(-2.00,-0.66), Z=3.90，P<0.000 1。結果表明運動可以有效降低妊娠期糖尿病孕婦的PBG水平(見圖4)。

圖4 運動干預對妊娠期糖尿病患者餐后2H血糖(PBG)影響的森林圖

3.3 運動干預妊娠期糖尿病患者妊娠結局的Meta分析

3.3.1 對胎齡的影響本組共有5篇文獻報道了運動干預對妊娠期糖尿病孕婦胎齡的影響。共納入受試對象1 209例，其中對照組634例，實驗組575例。MD=0.02，其95%CI為(-0.23,0.27), Z=0.15，P=0.88。結果表明運動干預對妊娠期糖尿病孕婦胎齡無影響(見圖5)。

圖5 運動干預對妊娠期糖尿病患者胎兒胎齡影響的森林圖

3.3.2 對新生嬰兒身長的影響本組共有4篇文獻報道了運動干預對妊娠期糖尿病孕婦分娩時新生嬰兒身長的影響。共納入受試對象1 145例，其中對照組602例，實驗組543例。4篇相關研究文獻可以進行數(shù)據(jù)合并，差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.14，95%CI(-0.21,0.5),P=0.42]。分析結果表明運動干預對新生嬰兒身長無影響(見圖6)。

圖6 運動干預對新生嬰兒身長影響的森林圖

3.3.3 對巨大兒發(fā)生率的影響本組共有9篇文獻報道了運動干預對妊娠期糖尿病孕婦巨大兒發(fā)生率的影響。共納入受試對象1 869例，其中對照組970例，實驗組899例；運動組巨大兒有33例(發(fā)生率為3.67%)，而對照組有68例(發(fā)生率為7%)。通過Meta分析結果：9篇相關研究可以進行數(shù)據(jù)合并，OR合并=0.50，其95%CI為(0.33,0.77), P=0.001。分析結果表明運動干預可以降低巨大兒的發(fā)生率(見圖7)。

圖7 運動干預對巨大兒發(fā)生率的影響森林圖

3.3.4 對剖腹產率的影響本組共有7篇文獻報道了運動干預對妊娠期糖尿病孕婦剖腹產率的影響。共納入受試對象1 647例，其中對照組860例，實驗組787例；運動干預組有179例剖腹產(剖腹產率為22.7%)，對照組有279例剖腹產(剖腹產率為32.4%)。其中有5篇文獻認為運動干預不會降低妊娠期糖尿病孕婦的剖腹產率，而有2篇文獻則認為運動干預可降低孕婦的剖腹產率。Meta分析結果：7篇相關文獻研究(n=458)可以進行數(shù)據(jù)合并，OR合并=0.46，其95%CI為(0.35,0.62), Z=5.21,P<0.000 01。分析結果表明運動干預可以降低妊娠期糖尿病孕婦的剖腹產率(見圖8)。

圖8 運動干預對剖腹產率影響的森林圖

3.3.5 對早產率的影響本組共有6篇文獻報道了運動干預對妊娠期糖尿病孕婦早產率的影響。共納入受試對象1 421例，其中對照組718例，實驗組703例；運動干預組有53例孕婦發(fā)生早產(早產率為7.53%)，對照組有66例孕婦發(fā)生早產(早產率為9.19%)。從圖9中可以看出有6篇文獻研究結果認為運動對早產率的發(fā)生無影響。Meta分析結果：6篇相關研究(n=1 421)可以進行數(shù)據(jù)合并，OR合并=0.81，其95%CI為(0.56,1.17),合并效應量的檢驗(test for overall effect),Z=1.12,P=0.26(見圖9)。分析結果表明運動組與對照組之間無統(tǒng)計學意義，故認為運動干預不會降低妊娠期糖尿病孕婦的早產率。

圖9 運動干預對早產率影響的森林圖

3.3.6 對子癇前期癥狀發(fā)生率的影響本組共有3篇文獻報道了運動干預對妊娠期糖尿病孕婦子癇前期癥狀的影響。共納入受試對象1 188例，其中對照組718例，實驗組703例；運動干預組有12例出現(xiàn)子癇前期癥狀(子癇前期癥狀發(fā)生率為1.7%)，對照組有17例(子癇前期癥狀發(fā)生率為2.8%)。Meta分析結果：3 篇文獻(n=1 188)可以進行數(shù)據(jù)合并， OR合并=0.73，其95%CI為(0.35,1.55), Z=0.81,P=0.42。分析結果表明運動干預對妊娠期糖尿病孕婦子癇前期癥狀的發(fā)生率無顯著影響(見圖10)。

圖10 運動干預對孕期糖尿病患者子癇前期癥狀影響的森林圖

3.4 發(fā)表偏倚分析

發(fā)表偏倚分析以運動干預對妊娠期糖尿病孕婦PBG、巨大兒、剖腹產的影響做漏斗圖分析(見圖11)。漏斗圖檢驗顯示：三個指標均不能沿中軸線分開，存在發(fā)表偏倚。導致漏斗圖不對稱的原因很多，除發(fā)表偏倚外，與研究文章的質量有關，且低質量的文章容易對研究造成較大的干預效應，還與文獻檢索過程中未檢索到的文獻有關。

圖11 漏斗圖

3.5 亞組分析

3.5.1 按不同運動方式進行亞組分析

(1)不同運動干預方式對PBG的影響。將6篇文獻按不同運動干預方式進行亞組分析。納入研究對象458例，其中實驗組228例，對照組230例。異質性檢驗I2=92%，使用隨機效應模型，亞組分析的結果顯示：有氧運動干預方式對PBG的合并效應量為[MD=-1.42,95%CI(-2.55,-0.3)，P=0.01]；抗阻運動方式對PBG的合并效應[MD=-1.2,95%C(-2.29,-0.12)，P=0.03]。結果表明，有氧運動和抗阻運動均可以降低妊娠期糖尿病患者餐后2H血糖水平。

(2)不同運動干預方式對巨大兒發(fā)生率的影響。將9項研究按運動干預的不同方式進行亞組分析。納入研究對象1 869例，其中實驗組899例，對照組970例。異質性檢驗I2=30%，使用固定效應模型，亞組分析的結果顯示：有氧運動干預方式對巨大兒發(fā)生率的合并效應量[OR=0.73,95%CI(0.4,1.35)，P=0.32]；抗阻運動對巨大兒發(fā)生率的合并效應量[OR=0.14,95%CI(0.03,0.68)，P=0.01]；有氧加抗阻運動對巨大兒發(fā)生率的合并效應量[OR=0.38,95%CI(0.16，0.92)，P=0.03]。結果表明：抗阻運動和有氧加抗阻聯(lián)合運動均可降低妊娠期糖尿病患者巨大兒發(fā)生率。

(3)不同運動干預方式對剖腹產率的影響。將9項研究按運動干預的不同方式進行亞組分析。納入研究對象1 647例，其中實驗組787例，對照組860例。異質性檢驗I2=83%，使用隨機效應模型，亞組分析的結果顯示：有氧運動干預方式對剖腹產的合并效應量[OR=0.33,95%CI(0.05,2.41)P=0.28]；抗阻運動方式對剖腹產的合并效應量[OR=0.64,95%CI(0.22,1.88)P=0.41]；有氧和抗阻聯(lián)合運動對巨大兒的合并效應量[OR=0.94,95%CI(0.52，1.68)P=0.83]。結果表明：運動方式對妊娠期糖尿病患者剖腹產率均無顯著性影響。

表2 運動干預對孕期糖尿病患者血糖和妊娠結局影響的亞組分析

3.5.2 不同運動強度對剖腹產率的影響將7項研究按運動干預的不同方式進行亞組分析。納入研究對象1 647例，其中實驗組787例，對照組860例。異質性檢驗I2=83%，使用隨機效應模型，亞組分析的結果顯示：低強度運動對剖腹產率的合并效應量[OR=0.00,95%CI(0.00,0.06)，P<0.000 01]；中強度運動對剖腹產率的合并效應量[OR=0.61,95%CI(0.24,1.55)，P=0.23]。結果表明，低強度運動可降低妊娠期糖尿病孕婦剖腹產率。

4 討論

本次納入的12篇文獻分析發(fā)現(xiàn)：運動干預妊娠期糖尿病孕婦PBG合并效應量達到大效應量MD=-1.33，由此證實了運動干預可降低妊娠期糖尿病患者餐后2H血糖水平，但對空腹血糖無顯著意義；運動干預妊娠期糖尿病孕婦剖腹產率、巨大兒發(fā)生率合并效應量分別為中等偏下效應量OR合并=0.46 和中等效應量OR合并=0.50，認為運動干預可降低妊娠期糖尿病孕婦巨大兒發(fā)生率和剖腹產率。運動干預可降低妊娠期糖尿病孕婦餐后2H血糖水平、巨大兒發(fā)生率和剖腹產率。因此本研究繼續(xù)進行了調節(jié)變量的效應檢驗。對運動干預方式進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)有氧運動和抗阻運動均能顯著降低餐后2H血糖水平；分析不同運動方式對巨大兒生產率的影響時，發(fā)現(xiàn)有氧運動聯(lián)合抗阻運動干預對降低妊娠期糖尿病孕婦巨大兒發(fā)生率的效果最佳。運動方式與運動強度對妊娠期糖尿病孕婦剖腹產率的影響進行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)不同運動方式對妊娠期糖尿病孕婦剖腹產率沒有起到調節(jié)效應，而低強度運動更能有效降低妊娠期糖尿病孕婦剖腹產率。

本研究不足之處在于：首先，由于檢索條件有限，本研究只對CNKI、VIP、Wan Fang Data、Pub Med等數(shù)據(jù)庫進行了文獻檢索，必會有遺漏，納入的文獻較少，共12篇，中文7篇、外文5篇；其次，納入論文的質量偏低，大多數(shù)文章只寫到實驗方法是隨機分配，無明確系統(tǒng)描述文章中的雙盲法以及是否分配隱藏，導致納入本研究文獻的方法質量不高，而且納入研究的部分文獻中，運動干預組和對照組的人數(shù)不一致；最后，納入論文異質性較大，只能采取隨機效應模型。由于文獻中采用中等強度運動干預方式所占比例較大，進行亞組分析時，對結果會有一定的影響。這些因素都會導致本研究中存在一定的局限性。

5 結論

(1)運動可顯著降低妊娠期糖尿病孕婦餐后2H血糖水平，降低妊娠期糖尿病孕婦巨大兒發(fā)生率及剖腹產率。

(2)有氧運動和抗阻運動均可降低妊娠期糖尿病孕婦餐后2H血糖水平，其中有氧運動效果最佳。

(3)抗阻運動和有氧聯(lián)合抗阻運動干預均可以降低妊娠期糖尿病孕婦巨大兒發(fā)生率，其中抗阻運動效果最佳。

(4)低強度運動可以降低妊娠期糖尿病孕婦的剖腹產率，但由于納入的文獻偏少，這一結論存在一定的爭議。