莊偉坤 趙恒俠 李惠林 劉德亮 楚淑芳

摘要：本文介紹國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文運(yùn)用益胃湯治療厭食的經(jīng)驗(yàn)。張老認(rèn)為，厭食責(zé)之脾胃，或脾失運(yùn)化，痰濕中阻;或胃陰虧虛，受納失常;或飲食積滯，失于升降;或情志失調(diào)，肝氣橫犯。治療時(shí)當(dāng)脾胃分治，切忌籠統(tǒng)蓋之，以偏概全。張老善用益胃湯化裁，治療厭食之胃陰虧虛證，臨床效果顯著。

關(guān)鍵詞：益胃湯;厭食;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);張學(xué)文

中圖分類號(hào)：R259.73 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）11-0121-03

Abstract： This article introduced the clinical experience of national TCM master Zhang Xuewen in treatment of anorexia by using Yiwei Decoction. From his point of view， anorexia is due to the functional imbalance of spleen and stomach， such as phlegm and dampness stagnation caused by the failure in movement and transformation of spleen， abnormal receiving caused by yin deficiency of stomach， ascending and descending disorder caused by food stagnation， emotional disorder caused by invasion of liver qi. Thus， treatment should be separated from spleen and stomach， not too general and partial. Master Zhang is good at using modified Yiwei Decoction to treat the yin deficiency syndrome of anorexia， with significant effect in clinic.

Keywords： Yiwei Decoction; anorexia; experience of famous doctors; Zhang Xuewen

厭食是指較長(zhǎng)時(shí)期食欲不振，見(jiàn)食不貪，饑不欲食，甚則拒食的一種疾病。中醫(yī)辨證應(yīng)首辨病位。在脾者，以脾陽(yáng)不足、失其健運(yùn)為主，證見(jiàn)食欲不振，面色少華，四肢不溫，腹脹便溏，舌淡苔白或白膩、水滑等;在胃者，以胃陰不足、虛火旺盛為主，證見(jiàn)饑不欲食，口干多飲，嘔呃咽燥，大便干結(jié)，舌紅少津或舌苔剝脫。因此治療當(dāng)脾胃分治。脾失健運(yùn)者，當(dāng)以溫陽(yáng)健脾為法;胃陰虛者，當(dāng)以甘寒涼潤(rùn)為法。

陜西中醫(yī)藥大學(xué)張學(xué)文教授為首屆國(guó)醫(yī)大師、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)60載，執(zhí)教50年，精研岐黃，熟諳急病、難病、溫?zé)岵」沤裰畏?，繼承創(chuàng)新，融會(huì)貫通，臨床審癥求因，慎思明察，對(duì)厭食病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、臨床辨治方法均有深入見(jiàn)解。筆者有幸侍診左右，獲益良多?，F(xiàn)將張老運(yùn)用益胃湯治療厭食經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 ?病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中有“惡食”“不思食”“不嗜食”“不饑不納”等記載及相關(guān)論述。迄今僅有關(guān)于小兒厭食的論述[1]，未見(jiàn)成人厭食報(bào)道。《靈樞·海論》有“水谷之海有余，則服滿;水谷之海不足，則饑不受谷食”，《諸病源候論》云：“脾者，臟也;胃者，腑也。脾胃二氣，相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食?！睆?qiáng)調(diào)納谷運(yùn)化需脾胃互用?！睹麽t(yī)指掌·脾胃證》有“脾不和，則食不化，胃不和，則不思食”，故脾胃不和則飲食不思，食谷不化。總之，厭食病位在脾胃，病機(jī)以脾胃不和為主。其病因有先天稟賦不足;后天飲食不節(jié)，或貪涼飲冷，或長(zhǎng)期偏食，損傷脾胃;或情志失調(diào)，思慮傷脾;或久病累及脾胃。張老認(rèn)為，本病發(fā)生的主要病因病機(jī)乃飲食不節(jié)，損傷脾的正常運(yùn)化、胃的受納和降功能，導(dǎo)致脾胃不和。

2 ?治法

2.1 ?一脈相承的“脾胃分治”思想

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》有關(guān)于飲食入脾胃的論述，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，該論述闡明了脾胃生理功能的不同，為“脾胃分治”的學(xué)術(shù)思想奠定了基礎(chǔ)?！秱摗穼⑵⑽阜謱偬幉　㈥?yáng)明病，運(yùn)用不同治法方藥于六經(jīng)辨證中，為后世“脾胃分治”思想的萌生帶來(lái)諸多啟示[2]。李東垣獨(dú)創(chuàng)脾胃學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“脾胃是元?dú)庵?，升降之樞。欲?shí)元?dú)?，?dāng)調(diào)脾胃”，強(qiáng)調(diào)重視脾陽(yáng)、調(diào)和升降，治療上重視甘溫補(bǔ)益、升陽(yáng)益胃。其后，葉天士遵從《內(nèi)經(jīng)》，博采眾家，創(chuàng)立“胃陰學(xué)說(shuō)”[3]，提出“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”“太陰脾土得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土得陰自安”等理論思想。該學(xué)說(shuō)首次明確提出“脾胃分治”思想，融傳承與創(chuàng)新于一體，與李東垣之溫脾升陽(yáng)相輔相成，完善了脾胃學(xué)說(shuō)。張老深研經(jīng)典，私淑溫病各家學(xué)說(shuō)，繼承了“脾胃分治”思想，重視運(yùn)用“甘寒涼潤(rùn)法”治療厭食，與歷代醫(yī)家一脈相承。

2.2 ?甘寒涼潤(rùn)法與益胃湯

吳鞠通《溫病條辨》言：“陽(yáng)明溫病，下后汗出，當(dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之”，又“中焦胃用之陰不降，胃體之陽(yáng)獨(dú)亢，故以甘潤(rùn)法救胃陰，配胃體，則自然欲食，斷不可與俗套，開(kāi)胃健食之辛燥藥。”胃喜潤(rùn)而惡燥，胃陰虧虛，則當(dāng)以甘潤(rùn)之品潤(rùn)燥以復(fù)其陰。張老認(rèn)為，胃體陰而用陽(yáng)，非獨(dú)肝也。陰虛則陽(yáng)不用，陽(yáng)氣無(wú)以腐熟水谷，則不思飲食，故益胃陰使胃陽(yáng)自升則能食也。治療上當(dāng)以甘寒涼潤(rùn)為法，方用益胃湯加減?！稖夭l辨》益胃湯原方“沙參（三錢），麥冬（五錢），冰糖（一錢），細(xì)生地（五錢），玉竹（炒香，一錢五分）”。北沙參味甘、微苦，性微寒，歸肺、胃經(jīng)，功效養(yǎng)陰清肺、益胃生津;麥冬味甘、微苦，性微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，功效養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心;生地黃味甘，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，功效清熱涼血、養(yǎng)陰生津;玉竹味甘，性微寒，歸肺、胃經(jīng)，功效養(yǎng)陰潤(rùn)燥、生津止渴;冰糖味甘，性平、無(wú)毒，入脾、肺二經(jīng)，功效補(bǔ)中益氣、和胃潤(rùn)肺、止咳嗽、化痰涎。方中沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰，冰糖、生地黃、玉竹滋陰潤(rùn)燥。諸藥相伍，共奏益胃生津之效。方名雖稱“益胃”，卻并非一般意義上的補(bǔ)益胃氣，而是指滋養(yǎng)胃陰。全方呈現(xiàn)甘寒涼潤(rùn)之法，實(shí)為養(yǎng)胃陰之良方。張老運(yùn)用該方治療胃陰虧虛之厭食，屢試不爽，往往三五劑即初見(jiàn)成效。

3 ?典型病例

案例1：患者，男，47歲，2018年2月9日初診。半年前因飲食不慎，遂發(fā)腹瀉，曾在外院經(jīng)西藥治療，泄瀉暫愈而漸覺(jué)飲食不香，口中無(wú)味，食欲減退，后求中醫(yī)診治，皆考慮瀉后胃氣失和，予以辛燥健脾、消食開(kāi)胃之品，服30余劑并未明顯好轉(zhuǎn)，食欲銳減，不饑少食（每日進(jìn)食量100～150 g），五味不分，口干口黏，舌體發(fā)麻僵硬，晨起干嘔，身高175 cm，體質(zhì)量55 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.00 kg/cm2，體質(zhì)量較半年前減輕7 kg。查：舌尖紅光而無(wú)苔，脈沉細(xì)微數(shù)。辨證：胃陰虧虛，絡(luò)脈瘀阻。張老認(rèn)為宜先復(fù)其胃，故治以甘寒涼潤(rùn)之法。方以益胃湯加減：沙參15 g，麥冬15 g，玉竹15 g，生地黃10 g，冰糖15 g，石斛15 g，甘草5 g，砂仁6 g，雞內(nèi)金10 g，焦山楂15 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2018年2月12日二診：食量增至200～250 g，晨起干嘔消失，但口中淡味，舌紅，無(wú)苔，脈沉細(xì)，守方再進(jìn)3劑。

2018年2月15日三診：病情豁然有轉(zhuǎn)，口黏消失，味覺(jué)轉(zhuǎn)靈，每日可進(jìn)食350～400 g，唯口干舌麻，大便稍稀，舌紅，舌上薄白苔漸生，脈沉細(xì)無(wú)力。乃胃陰漸復(fù)，中氣虛象方露。上方去冰糖、生地黃，加山藥30 g、炒白扁豆15 g、丹參15 g。繼服6劑善后。

按：本案男性患者形體消瘦，初發(fā)因腹瀉傷津液，又誤用辛香燥熱之品，久而耗傷胃陰，胃陰虧虛，日久及陽(yáng)，胃陰陽(yáng)俱虛，故不思飲食，葉天士言：“病后肌膚枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思飲食，皆胃陰虛也，與益胃五汁輩?！睆埨险J(rèn)為，益胃湯乃補(bǔ)益胃陰之良方，本案患者病久胃陰虧耗嚴(yán)重，癥狀繁多，故加石斛增強(qiáng)滋陰作用;陰傷氣必傷，故加甘草以扶助胃氣;又全方純甘滋陰，恐補(bǔ)而呆滯，遂加砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂以醒胃消導(dǎo)，酸甘化陰，此亦葉天士通補(bǔ)而不守補(bǔ)之法。二診時(shí)，患者癥狀改善，既已得法，效不更方，守方繼觀。三診時(shí)，患者胃陰漸復(fù)，中氣虛顯露，當(dāng)于滋陰中健脾益氣，又恐過(guò)于滋膩，遂去冰糖、生地黃等，加山藥、炒白扁豆以扶氣建中;舌體麻木，乃陰虧血滯、脈絡(luò)瘀阻所致，故加丹參以活血通絡(luò)。諸藥合用，補(bǔ)虛祛瘀，虛實(shí)同治。

案例2：患者，25歲，2018年4月11日初診。平素納差，常干嘔、以晨起及進(jìn)食時(shí)頻見(jiàn)，精神疲倦，身體消瘦，面部痤瘡、尤以兩顴骨下明顯，時(shí)有口干，睡眠欠佳、入睡困難，大便時(shí)干時(shí)稀，小便黃。身高171 cm，體質(zhì)量50 kg，BMI 17.10 kg/cm2，舌紅，苔黃、舌中及后部苔剝脫，脈細(xì)數(shù)。辨證：胃陰不足，陰虛火旺。治法：滋陰降火，兼以和胃。方以益胃湯加味：沙參15 g，麥冬10 g，玉竹10 g，生地黃15 g，冰糖10 g，知母15，砂仁15 g，甘草5 g，雞內(nèi)金5 g，焦山楂15 g。3劑，水煎分2次、飯前半小時(shí)服。

2018年4月14日二診：精神轉(zhuǎn)佳，自訴服第1劑藥與以往所服中藥不同，味甜帶酸，次日晨起刷牙未見(jiàn)干嘔，食欲明顯改善。盡劑后，食量較前增加1/2，無(wú)干嘔，口干明顯減輕，舌中長(zhǎng)出薄白苔。仍覺(jué)易乏力困倦，大便偏稀，脈細(xì)而無(wú)力。乃陰虛漸愈，脾虛之象方顯，上方去冰糖、生地黃，加太子參20 g、山藥15 g、炒白扁豆30 g、茯苓15 g，繼服7劑善后。半年后，患者體質(zhì)量增加10 kg，BMI 20.52 kg/cm2，形體較前明顯壯實(shí)，臉部痤瘡亦較前明顯好轉(zhuǎn)。

按：《靈樞·五色》云：“下者，脾也;方上者，胃也;中央者，大腸也……”此為望診時(shí)內(nèi)科雜病常用辨別病位依據(jù)。本案患者乃青年男性，為陰虛體質(zhì)，形體消瘦，陰虛日久，虛火旺盛，火犯大腸，故見(jiàn)兩顴痤瘡、大便時(shí)干時(shí)稀;火及膀胱，故小便黃;虛火上炎，上擾心神，故睡眠欠佳;胃陰虧虛，故不思飲食;陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)氣上逆，故見(jiàn)干嘔。治以滋養(yǎng)胃陰、清虛熱、和胃降逆。方中益胃湯為滋胃陰專方，加知母清熱瀉火;加砂仁和胃降逆行氣，使補(bǔ)而不滯;陰能載氣，陰傷氣必傷，故加甘草扶助胃氣;雞內(nèi)金、焦山楂醒脾消導(dǎo)，伍甘草酸甘化陰。補(bǔ)益之劑當(dāng)飯前服用，效果更佳。二診時(shí)，干嘔明顯改善，舌苔亦見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但見(jiàn)乏力、大便偏稀，提示胃陰漸愈，而脾虛濕勝之證顯露，法當(dāng)于滋陰中健脾祛濕，遂去冰糖、生地黃等滋膩之品，加太子參、山藥、炒白扁豆健脾益氣，茯苓健脾利濕。諸藥合用，消補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。

4 ?小結(jié)

《靈樞·五味》云：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！碧崾居形笟鈩t生，無(wú)胃氣則死。東垣先生脾胃學(xué)說(shuō)詳于脾而略于胃，后世之人多斷章取意，遂脾胃總論，以治脾之藥籠統(tǒng)治胃，實(shí)為誤也。觀《臨證指南醫(yī)案》“脾胃篇”“不食篇”諸案，知脾胃當(dāng)分別而論，一則脾陽(yáng)不足，胃有寒濕，可以東垣溫燥升運(yùn)，升陽(yáng)益胃之法;二則脾陽(yáng)不虧，胃陰虧虛，內(nèi)有燥火，則當(dāng)用葉氏養(yǎng)胃陰之法，臨證當(dāng)細(xì)審之。其實(shí)，胃陰虧虛，一則胃體失去滋潤(rùn)，則干涸呆滯不靈;二則胃陽(yáng)獨(dú)亢上沖，則胃氣逆而不降，厭食、不食、嘔吐之癥遂作?！杜R證指南醫(yī)案》云：“所謂胃宜降則和者，非用辛開(kāi)苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過(guò)甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣?！蔽赶矟?rùn)，故治若以甘寒涼潤(rùn)之品，使胃陰充足，陰陽(yáng)平衡，胃陽(yáng)得納，胃氣因和，自然就納谷消食，嘔吐自止。張老運(yùn)用甘寒涼潤(rùn)之法，治療胃陰虧虛證之厭食療效顯著，益胃湯加減，藥少而專，中病即止，補(bǔ)而不呆滯，立起沉疴。

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（收稿日期：2018-07-03）