李娜,盛長(zhǎng)青

膽道閉鎖(biliary atresia，BA)是兒科病房較為常見(jiàn)的一種疾病，也被稱為新生兒先天性BA[1]。該疾病的具體的發(fā)病原因尚未明確，因此針對(duì)該疾病的致病原因提出了諸多學(xué)說(shuō)，如先天性發(fā)育不良、血運(yùn)障礙、免疫學(xué)說(shuō)等[2-3]。BA與肝炎綜合征均為新生兒梗阻性膽道疾病，存在一定的重疊性，臨床診斷、鑒別時(shí)難度較大，同時(shí)兩種疾病治療方式也存在著差異，若無(wú)法及時(shí)對(duì)BA進(jìn)行治療，則會(huì)進(jìn)展為膽汁性肝硬化、肝功能衰竭，對(duì)患兒的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅，因此如何有效的對(duì)BA與肝炎綜合征進(jìn)行鑒別已成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的課題之一[4-5]。現(xiàn)階段超聲是診斷BA的常用方式，具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，但診斷不典型BA時(shí)存在一定的不足，而實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(SWE)能夠?qū)Ω闻K彈性楊氏模量值進(jìn)行檢測(cè)，并用于肝臟硬度的觀察[6-8]。本次研究對(duì)我院60例膽汁淤積性肝炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性行分析，旨在探討WE輔助超聲診斷BA患兒的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析陜西省西安市兒童醫(yī)院2017年5月至2018年5月收治的60例膽汁淤積性肝炎患兒的臨床資料，所有患兒入院后依據(jù)膽管造影或病理學(xué)檢查結(jié)果分為BA組(24例)及非BA組(34例)；另外選取我院同期收治的30名健康嬰兒納入研究對(duì)象，設(shè)為對(duì)照組。其中BA組：男13例，女11例；日齡20～90 d，平均(53.73±26.42)d；非BA組：男17例，女17例；日齡20～90 d，平均(53.42±26.53)d；對(duì)照組：男15例，女15例；日齡20～90 d，平均(53.61±26.39)d。三組基礎(chǔ)資料性別、日齡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患兒家屬詳細(xì)了解本次研究目的、方法后簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①BA組經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)檢查確診，非BA組參照《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)》[9]確診，對(duì)照組于我院體檢身體各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)異常，且與BA組及非BA組無(wú)血緣關(guān)系；②我院行超聲及SWE檢查；③各項(xiàng)臨床資料完善。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①早產(chǎn)兒、巨大兒及畸形患兒；②存在肝臟硬度值影響疾病，如先天性門體靜脈分流、布加綜合征等；③伴有先天性心臟病、膽管擴(kuò)張、等疾病；④存在病毒性感染。

1.3 方法

所有患兒及志愿者于空腹?fàn)顟B(tài)下行肝膽超聲檢查，并在檢查過(guò)程中以SWE技術(shù)獲得肝臟楊氏模量值。檢查儀器：東芝Aplio 500超聲診斷儀(日本)，選用14L5線陣探頭，頻率設(shè)置為10～14 MHz，內(nèi)有SWE成像軟件。SWE具體檢查過(guò)程如下：患兒于仰臥位下接受檢查，充分暴露上腹后聲束與檢查部位保持垂直，待患兒安靜、呼吸平緩后開(kāi)啟SWE程序，樣框調(diào)整為10 mm×10 mm，置于右肺下葉，與肝包膜相距10 mm，注意避開(kāi)膽囊與血管，此時(shí)以Elasticity模式采集檢查部位集彈性圖(采集次數(shù)>5次，彈性量程0～70 kPa)，檢查結(jié)束后選取5張符合SWE質(zhì)控要求的彈性圖對(duì)肝楊氏模量值進(jìn)行測(cè)量，超聲檢查及肝臟楊氏模量值測(cè)量均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師完成。SWE質(zhì)控要求：剪切波傳播圖時(shí)間到達(dá)曲線平直，分布規(guī)則，標(biāo)準(zhǔn)差不得超過(guò)均值的10%。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄所有研究對(duì)象的SWE肝臟楊氏模量值。對(duì)比三組不同性別SWE肝臟楊氏模量值；對(duì)比三組不同日齡SWE肝臟楊氏模量值；以ROC曲線分析楊氏模量值診斷不同性別、日齡BA的價(jià)值；最后通過(guò)相關(guān)性分析楊氏模量值與日齡的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組不同性別SWE肝臟楊氏模量值對(duì)比

三組男、女楊氏模量值對(duì)比BA組(見(jiàn)圖1-2)>非BA組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 三組不同日齡SWE肝臟楊氏模量值對(duì)比

三組日齡≤30 d、31～60 d、>60 d楊氏模量值對(duì)比BA組>非BA組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3 楊氏模量值診斷BA的ROC分析

楊氏模量值診斷BA的ROC曲線見(jiàn)圖3。經(jīng)ROC分析楊氏模量值診斷男、女及日齡≤30 d、31～60 d、>60 d BA的曲線下面積分別為0.907、0.884、0.803、0.868、0.953，見(jiàn)表3。

圖1BA患兒超聲檢查圖像 圖2健康兒童超聲檢查圖像

表1三組不同性別SWE肝臟楊氏模量值對(duì)比

與BA組對(duì)比，#P<0.05；與非BA組對(duì)比，*P<0.05。

表2三組不同日齡SWE肝臟楊氏模量值對(duì)比

注：與BA組對(duì)比，#P<0.05；與非BA組對(duì)比，*P<0.05。

表3楊氏模量值診斷BA的ROC曲線分析

2.4 楊氏模量值與日齡的相關(guān)性分析

經(jīng)相關(guān)性分析，楊氏模量值與日齡呈正相關(guān)(r=0.279，P=0.008),見(jiàn)圖4。

3 討論

BA是嬰兒期出現(xiàn)的一種特殊疾病，病情進(jìn)展迅速，發(fā)病早期可引起肝纖維化，隨疾病進(jìn)展還會(huì)引起肝硬化及肝衰竭，若治療不及時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患兒死亡。該疾病發(fā)病早期可見(jiàn)進(jìn)行性黃疸、大便色淺、小便深黃，與嬰兒肝炎綜合征的臨床表現(xiàn)相似度較高，診斷難度較大。臨床治療時(shí)BA多以外科治療為主[10-11]，嬰兒肝炎綜合征多以內(nèi)科治療為主[12-13]，治療方式差異明顯，因此準(zhǔn)確的對(duì)兩種疾病進(jìn)行鑒別具有重要的臨床意義。本次研究在超聲診斷BA時(shí)行SWE檢查，以期為BA的診療工作提供幫助。

圖3楊氏模量值診斷BA的ROC曲線 A：楊氏模量值診斷男性BA的ROC曲線；B：楊氏模量值診斷女性BA的ROC曲線；C：楊氏模量值診斷日齡≤30 d BA的ROC曲線；D：楊氏模量值診斷日齡31～60 d BA的ROC曲線；E：楊氏模量值診斷日齡>60 d BA的ROC曲線

圖4楊氏模量值與日齡的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

本次研究結(jié)果顯示，三組不同性別、日齡(≤30 d、31～60 d、>60 d)SWE肝臟楊氏模量值對(duì)比BA組>非BA組>對(duì)照組，提示BA患兒肝臟楊氏模量值呈現(xiàn)出明顯的增高。超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方式，診斷BA時(shí)可通過(guò)肝門部三角索帶征[14-15]、肝門部小囊狀結(jié)構(gòu)[16-17]、肝固有動(dòng)脈增寬[18-19]等征象進(jìn)行鑒別，然而鑒別三角索帶征陰性、膽囊形態(tài)正常等不典型BA時(shí)往往難度較大，SWE檢查時(shí)對(duì)軟組織進(jìn)行激勵(lì)，并在檢查過(guò)程中收集激勵(lì)產(chǎn)生的橫向剪切波，獲得肝臟楊氏模量值，能夠?qū)Ω闻K硬度及肝纖維化進(jìn)行評(píng)價(jià)[20]。本次研究中三組肝臟楊氏模量值對(duì)比BA組>非BA組>對(duì)照組，可見(jiàn)BA與嬰兒肝炎綜合征患兒存在一定程度的肝纖維化，分析原因如下，BA與嬰兒肝炎綜合征發(fā)多存在肝纖維化，BA發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，病理特征表現(xiàn)為膽小管及進(jìn)行性纖維化形成，增加了肝纖維化的嚴(yán)重程度，而嬰兒肝炎綜合征發(fā)病后也可能存在肝纖維化，但疾病進(jìn)展速度不及BA，因此經(jīng)SWE檢查后BA組肝臟楊氏模量值顯著高于非BA組，與張?chǎng)析蔚萚21]研究結(jié)果基本相符。

為探討SWE輔助超聲診斷BA患兒的價(jià)值，本次研究以ROC、相關(guān)性分析楊氏模量值診斷BA的價(jià)值及楊氏模量值與日齡的相關(guān)性，ROC結(jié)果顯示楊氏模量值診斷男、女及日齡≤30 d、31～60 d、>60 d BA的曲線下面積分別為0.907、0.884、0.803、0.868、0.953，最佳截?cái)嘀捣謩e為12.92、13.13、11.11、13.47、14.67 kPa，具有較高的敏感度及特異性，相關(guān)性分析結(jié)果顯示楊氏模量值與患兒的日齡呈現(xiàn)出正相關(guān)，可見(jiàn)超聲診斷BA時(shí)行SWE輔助檢查對(duì)疾病的診斷及鑒別具有重要意義。段星星[22]等在BA的診斷研究中指出SWE輔助診斷BA的最佳截?cái)嘀禐?2.35 kPa，與本次研究結(jié)果存在一定的差異，分析原因可能與納入樣本量存在差異有關(guān)。

綜上，SWE輔助超聲診斷BA能夠反映患兒的肝纖維化情況，在BA的診斷與鑒別中具有較高的敏感度及特異性，值得臨床應(yīng)用。