醫(yī)院健康體檢檔案規(guī)范化管理芻議

張偉娟/浙江醫(yī)院

醫(yī)院健康體檢檔案包括受檢者的個(gè)人基本資料、健康狀況信息、體檢報(bào)告等，是重要的醫(yī)學(xué)資料。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院體檢健康檔案規(guī)范化管理，對(duì)于提升醫(yī)院診療水平與診療針對(duì)性具有重要作用，亦能及時(shí)更新公眾健康理念、提升公眾健康生活意識(shí)。但在實(shí)際工作中，醫(yī)院健康體檢檔案規(guī)范化管理情況并不盡如人意，存在醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)檔案規(guī)范化管理重要性的認(rèn)識(shí)、醫(yī)院缺乏檔案管理制度、醫(yī)院對(duì)檔案管理的投入不夠等問(wèn)題。為此必須采取有針對(duì)性的措施，真正做到健康體檢檔案規(guī)范化管理。

1 當(dāng)前醫(yī)院健康體檢檔案管理存在的問(wèn)題

一是醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)檔案規(guī)范化管理重要性的認(rèn)識(shí)。筆者曾對(duì)某醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示47.3%的醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有意識(shí)到健康體檢檔案規(guī)范化管理的重要作用，甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為檔案管理是可有可無(wú)的。他們沒(méi)有意識(shí)到健康體檢檔案是醫(yī)學(xué)資料的重要組成部分，不愿意花費(fèi)時(shí)間做好基礎(chǔ)的檔案整理工作，造成的結(jié)果是，大多數(shù)醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理模式，沒(méi)有意識(shí)到要應(yīng)用信息技術(shù)手段創(chuàng)新工作理念與工作模式，檔案管理長(zhǎng)期處在較低的水平，檔案難以發(fā)揮其作用。

二是醫(yī)院缺乏檔案管理制度。一些醫(yī)院沒(méi)有制定出臺(tái)完善的健康體檢檔案管理制度，更沒(méi)有將健康體檢檔案管理納入目標(biāo)管理考核中，致使檔案管理遲遲不能實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，檔案管理的效率無(wú)法提升，檔案安全更是得不到保障，檔案存在遺失或損毀的風(fēng)險(xiǎn)；檔案沒(méi)有實(shí)現(xiàn)集中統(tǒng)一管理，而是分散保存在形成科室中，且部分科室之間存在檔案重復(fù)保存的現(xiàn)象；囿于管理制度的缺失、缺乏工作約束機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有做好檔案工作的動(dòng)力。

三是醫(yī)院對(duì)檔案管理的投入不夠。隨著當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷擴(kuò)大，醫(yī)院各項(xiàng)支出快速增長(zhǎng)，囿于對(duì)健康體檢檔案重要性認(rèn)識(shí)不足、缺乏相關(guān)工作制度，一些醫(yī)院往往“選擇性忽視”對(duì)檔案管理的投入，沒(méi)有及時(shí)購(gòu)置硬件設(shè)施或升級(jí)管理軟件，沒(méi)有安排專(zhuān)門(mén)的檔案庫(kù)房，檔案完整收集、安全保管與有效利用的需求無(wú)法滿(mǎn)足。

2 加強(qiáng)醫(yī)院健康體檢檔案規(guī)范化管理的對(duì)策

2.1 要認(rèn)識(shí)到檔案規(guī)范化管理的重要意義

醫(yī)院要認(rèn)識(shí)到健康體檢檔案是醫(yī)學(xué)資料的重要組成部分，實(shí)現(xiàn)檔案規(guī)范化管理具有現(xiàn)實(shí)意義。要做到檔案規(guī)范化管理，必須要嚴(yán)格依據(jù)體檢登記工作站發(fā)布的指令進(jìn)行體檢項(xiàng)目管理，依托醫(yī)院內(nèi)部的HIS系統(tǒng)，構(gòu)建集體檢檢查、就醫(yī)檢查等于一體的標(biāo)準(zhǔn)化體檢流程，形成內(nèi)容完整、格式統(tǒng)一、資料完整的體檢信息。還應(yīng)當(dāng)細(xì)化不同的體檢單元，確保能夠在醫(yī)院各科、不同工作站中完成體檢系統(tǒng)工作站的設(shè)置，構(gòu)建起系統(tǒng)化、虛擬化的體檢單元。這樣可以實(shí)現(xiàn)體檢檔案的完整保存，為研究同一地區(qū)公眾的病種和區(qū)域疾病分布狀況等提供重要的事實(shí)論據(jù)，真正使健康體檢檔案為臨床診療服務(wù)，為公眾健康管理和疾病跟蹤治療服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)識(shí)到體檢者或病人系檔案利用主體，要通過(guò)檔案規(guī)范化管理，為體檢者或病人提供優(yōu)質(zhì)的檔案查閱利用服務(wù)，并圍繞不同體檢對(duì)象的身體狀況對(duì)檔案進(jìn)行系統(tǒng)歸類(lèi)，根據(jù)檔案資料制定相應(yīng)的健康促進(jìn)計(jì)劃，維護(hù)醫(yī)院與公眾的良好關(guān)系。

2.2 要制定并完善檔案管理制度

完善的健康體檢檔案管理制度是實(shí)現(xiàn)檔案規(guī)范化管理的重要前提，管理制度必須包括如下兩個(gè)方面。一是對(duì)健康體檢檔案管理的保障措施提出明確要求，要求醫(yī)院劃撥專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于檔案管理設(shè)施設(shè)備的購(gòu)置、開(kāi)發(fā)或升級(jí)，并且合理調(diào)配資源用于檔案管理系統(tǒng)建設(shè)，確保檔案管理現(xiàn)代化水平不斷提升。此外，還應(yīng)當(dāng)安排符合要求的健康體檢檔案管理庫(kù)房，滿(mǎn)足檔案安全保管的需求。二是建立健康體檢檔案管理考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將檔案管理納入醫(yī)院年終評(píng)價(jià)體系之中，督促醫(yī)院檔案管理人員盡心盡責(zé)做好工作，并要求相關(guān)醫(yī)護(hù)人員配合工作開(kāi)展，不斷提升檔案規(guī)范化管理水平。

2.3 要推動(dòng)檔案信息化建設(shè)

醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)健康體檢檔案規(guī)范化管理，必須要借助信息技術(shù)，并樹(shù)立大數(shù)據(jù)理念，推動(dòng)健康體檢檔案信息化建設(shè)。首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大信息管理平臺(tái)的開(kāi)發(fā)與建設(shè)力度，指派專(zhuān)業(yè)的軟件工程師、體檢中心工作人員參與平臺(tái)研發(fā)工作，在平臺(tái)內(nèi)創(chuàng)設(shè)內(nèi)部登記、存檔、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)等相關(guān)功能模塊，并立足實(shí)踐不斷加以完善。其次，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)著重完善平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，確保平臺(tái)能夠?qū)崿F(xiàn)全院覆蓋；并完善體檢服務(wù)器的各項(xiàng)性能，將之與醫(yī)院信息部交換機(jī)進(jìn)行連接，確保信息數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)、高效傳輸與資源共享。再次，應(yīng)當(dāng)為每一科室的醫(yī)生設(shè)置專(zhuān)屬工作卡號(hào)和登錄名，負(fù)責(zé)相關(guān)體檢項(xiàng)目的整理與填寫(xiě)，并利用指定的標(biāo)識(shí)標(biāo)注體檢結(jié)果，降低體檢結(jié)果的失誤率，確保體檢結(jié)果能夠迅速、快捷地錄入相應(yīng)信息系統(tǒng)中。最后，還需要指派專(zhuān)業(yè)操作人員對(duì)體檢中心工作人員實(shí)施專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，確保其能夠熟練掌握操作方式，以及依托專(zhuān)屬口令、密碼完成相關(guān)操作。

2.4 要明晰檔案管理工作流程

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康體檢檔案規(guī)范化管理，必須建立標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，并要求醫(yī)護(hù)人員明晰檔案管理流程，了解每一個(gè)環(huán)節(jié)的具體工作要求。在體檢登記工作環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)體檢單位或個(gè)人的要求完成體檢人員分組，并依據(jù)單獨(dú)體檢項(xiàng)目與體檢套餐完成體檢類(lèi)別的劃分，以此安排體檢順序，同時(shí)明確不同體檢項(xiàng)目的規(guī)定檢查期限。在此過(guò)程中，由于體檢單位參加體檢的人員數(shù)量較多、體檢時(shí)間相對(duì)集中，醫(yī)院體檢工作量在短時(shí)間內(nèi)會(huì)迅速增大，極有可能產(chǎn)生如檔案登記錯(cuò)誤等問(wèn)題。因此在這一環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好充分的前期準(zhǔn)備工作，如在體檢活動(dòng)開(kāi)始前與體檢單位或個(gè)人進(jìn)行充分溝通，為每一名體檢者編號(hào)，依據(jù)專(zhuān)屬I(mǎi)D號(hào)完成體檢人員的編號(hào)，并將體檢者的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼或者護(hù)照號(hào)碼、檢前問(wèn)卷調(diào)查等資料錄入到體檢系統(tǒng)中；再如執(zhí)行預(yù)約登記制度，確定體檢人員的大體數(shù)量，完成指引單、條形碼的印發(fā)。多措并舉為檔案規(guī)范化管理做好充分準(zhǔn)備，并確保檔案工作有序開(kāi)展。

在體檢工作環(huán)節(jié)，一方面要求各科體檢醫(yī)生明確其專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)的體檢項(xiàng)目，如在負(fù)責(zé)的項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)體檢者存在異常結(jié)果務(wù)必如實(shí)登記，并將信息如實(shí)錄入醫(yī)院體檢系統(tǒng)；另一方面要求采血室的護(hù)士嚴(yán)格比對(duì)體檢人員的ID、指引單、條形碼等信息，確保將體檢人員的條形碼準(zhǔn)確貼至標(biāo)本試管中，依照相應(yīng)批次和順序送往實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，并將檢測(cè)結(jié)果錄入體檢系統(tǒng)中。通過(guò)這樣的辦法，確保健康體檢檔案信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

在主檢醫(yī)生環(huán)節(jié)，要求主檢醫(yī)生配合工作站進(jìn)行體檢結(jié)果匯總，與各科體檢醫(yī)生對(duì)接，明確每位體檢者不同項(xiàng)目的體檢信息，并形成相應(yīng)的體檢總結(jié)與指導(dǎo)建議，進(jìn)而形成體檢報(bào)告。還要嚴(yán)格執(zhí)行體檢報(bào)告分科審核制度，并依次通過(guò)初審和終審，完成終審后則不能再對(duì)體檢報(bào)告進(jìn)行修改。在體檢系統(tǒng)中應(yīng)分別明確記錄初審、終審醫(yī)生的姓名與編號(hào)，并與體檢報(bào)告共同留存在系統(tǒng)中，確保每一份體檢報(bào)告都可追溯到對(duì)應(yīng)的審核人員。

在體檢報(bào)告分發(fā)工作環(huán)節(jié)，要求醫(yī)院體檢中心的負(fù)責(zé)人基于工作站完成報(bào)告的印發(fā)，并生成相應(yīng)的電子文檔存儲(chǔ)到體檢系統(tǒng)，完成信息數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)與加密。還可根據(jù)要求，在線傳遞給個(gè)人體檢者或單位。需要注意的是，面向受檢單位分發(fā)體檢報(bào)告時(shí)，不僅要提供個(gè)人體檢報(bào)告，還要對(duì)單位體檢情況進(jìn)行匯總，向單位提供職業(yè)病分析、疾病比例等數(shù)據(jù)，滿(mǎn)足用人單位的相關(guān)需求。

在體檢系統(tǒng)維護(hù)環(huán)節(jié)，醫(yī)院要做好工作站的維護(hù)與升級(jí)工作，對(duì)照數(shù)據(jù)字典進(jìn)行體檢項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系的錄入與調(diào)整，并依照醫(yī)生需求推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行。具體來(lái)說(shuō)，系統(tǒng)的維護(hù)人員要記錄醫(yī)院體檢中心的詳細(xì)信息，如體檢中心的名稱(chēng)、地址、聯(lián)系電話等，并對(duì)照數(shù)據(jù)字典和依據(jù)對(duì)應(yīng)的體檢項(xiàng)目，進(jìn)一步對(duì)關(guān)鍵詞庫(kù)、疾病小結(jié)等內(nèi)容進(jìn)行設(shè)置，確保系統(tǒng)的可操作性。維護(hù)體檢系統(tǒng)，亦是實(shí)現(xiàn)健康體檢檔案規(guī)范化管理的重要舉措。