張耀綱

剖宮產術后疤痕妊娠（cearean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于剖宮產子宮疤痕處，是一種特殊類型的異位妊娠。由于先前剖宮產手術指針相對寬松，剖宮產率較高，隨著二孩政策放開，CSP也隨之增加［1］。由于子宮切口疤痕處肌壁薄弱、纖維組織較多，在進行刮宮術中、術后易出現(xiàn)大出血，危及患者生命。子宮動脈栓塞術（uterine arterial embolization，UAE）是一種新的微創(chuàng)介入治療術，廣泛應用于CSP的治療［2］。

采用超選擇插管UAE治療CSP，即通過穿刺右側股動脈放置5F動脈鞘，經動脈鞘導入5F導管，在導絲引導下依次經右側股動脈→右側髂外動脈→右側髂總動脈→腹主動脈，在此造影觀察兩側髂內動脈血管分布情況，重點觀察兩側子宮動脈起點位置、走形、有無造影劑外漏，再在減影血管造影（DSA）引導下，分別將導管插入對側或同側髂總動脈→髂內動脈→子宮動脈，然后進行栓塞。這種不把導管直接插到髂內動脈就進行栓塞的方法，可以最大程度減少非出血血管栓塞，減少栓塞并發(fā)癥。本研究通過回顧性分析19例超選擇插管UAE治療CSP的臨床資料，探討其對CSP治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月～2017年9月收治的采用超選擇插管UAE治療的19例CSP患者，年齡20～42（平均31.6）歲；平均孕、產次分別為3.7、1.5次。所有病例均有子宮下段剖宮產手術史，其中5例有2次剖宮產，發(fā)病至上次剖宮產間隔時間8～192（平均70.5）個月。

1.2診斷 所有病例停經時間35 d～3＋個月。19例中：9例有不規(guī)則陰道出血；3例有下腹部隱痛；2例在行人工流產術后出現(xiàn)出血；4例在外院以宮內早孕或稽留流產行人工流產術中出現(xiàn)出血轉入我院。血HCG檢測：1340～136230 IU／L。超聲檢查：均見孕囊位于子宮下段切口處及附近，或與疤痕界限不清，呈不均質強回聲團塊影，局部肌層部分回聲不均勻，周邊血流豐富；有清宮者見有胎盤絨毛組織。

1.3治療 19例均在飛利浦FD20平板DSA監(jiān)視下，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，常規(guī)行5 F豬尾導管造影，明確子宮動脈血供情況（如圖1所示，見兩側子宮動脈增多、增粗、紊亂，其中央可見絮狀充盈缺損）；再以5F Cobra導管分別插入雙側髂內動脈，引入微導管；在微導絲引導下進入子宮動脈，跟進5F Cobra導管，超選擇“嵌入”子宮動脈造影，避開輸卵管、卵巢、子宮頸部及陰道動脈支，確認無誤后，經導管每側子宮動脈灌注甲氨蝶呤（MTX）40 mg，總量80 mg；灌注后用明膠海綿顆粒分別栓塞雙側子宮動脈（如圖2所示，見其主干通暢，分支閉塞，孕囊區(qū)左側造影劑滯留；以及如圖3所示，見其主干通暢，分支閉塞，孕囊區(qū)右側造影劑滯留）。其中8例栓塞后1～6 d行清宮治療，4例僅行觀察；如HCG下降不滿意每日給予米非司酮 50 mg，2次／d，共 4 d；MTX 20 mg肌注，共 5 d。

2 結果

19例CSP中：12例直接行超選擇插管UAE聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）治療，栓塞后8例1～6 d行清宮術，另4例未行清宮，采用宮腔球囊壓迫后血止，定期復查血HCG及B超，如HCG下降緩慢應用MTX、米非司酮，栓塞術后10～60 d自行排出妊娠組織，未發(fā)生大出血，所有患者均治愈；7例行MTX保守治療，在行清宮術中、術后大出血急診轉行超選擇插管UAE止血，預后均良好。子宮動脈栓塞或清宮術后定期復查血HCG，14例4～20 d呈倍數(shù)下降，5例栓塞術后未按要求到我院復查血HCG。

圖1 栓塞前腹主動脈造影

圖2 超選擇插入左側子宮動脈栓塞后造影

圖3 超選擇插入右側子宮 動脈栓塞后造影

3 討論

CSP是指有剖宮產手術史再次懷孕，且孕囊著床于子宮疤痕處，屬異位妊娠，既往較罕見，近年臨床報道逐漸增多。

目前多認為，CSP與手術所致子宮內膜損傷有關。剖宮產術后子宮切口愈合不良、疤痕寬大、疤痕感染形成小裂隙、內膜生長差，再次妊娠時如受精卵著床于此，滋養(yǎng)細胞可侵入子宮肌層、不斷生長、穿透肌層導致子宮破裂和腹腔內大出血，或行人工流產術中發(fā)生大出血［3］。為控制出血，以往需手術切除子宮，以失去生育能力為代價挽救患者生命。

CSP妊娠部位以疤痕結締組織為主，肌層菲薄，不能靠肌層收縮止血。當孕囊或胎盤剝離導致切口破裂時，?？沙霈F(xiàn)大出血，危害女性身體健康甚至生命，且該處妊娠胚胎不能正常妊娠至足月，故一經明確診斷應終止妊娠。常用的治療方法主要是UAE、藥物保守治療、清宮術、開腹或宮腹腔鏡聯(lián)合病灶切除、子宮切除術等。

本研究結果顯示，采用超選擇插管UAE治療CSP成功率高，止血快速有效，同時保留患者生育功能，是行之有效的治療方法，與張素仙等［4］報道一致，可作為首選；對于清宮過程中發(fā)生的大出血，超選擇插管UAE也是一種快速有效的方法，為其他治療提供機會；對于妊娠包塊不大且大部分位于宮腔，HCG不太高，UAE后清宮較為穩(wěn)妥。本組有7例CSP直接行人流清宮術造成嚴重出血轉而行超選擇插管UAE介入治療；如包塊大部分位于肌層，清宮困難，栓塞術后不必常規(guī)清宮，可采用觀察治療，HCG下降不理想再追加MTX全身治療，可以達到治愈。超選擇插管UAE后不清宮可以減少清宮術中發(fā)生大出血風險，但能否完全替代其他治療尚需進一步研究；藥物保守治療因療效較差，不適合單獨用于CSP的治療。