林燕　熊員煥　鄭芳

[摘要]目的 探討腹腔鏡手術治療輸卵管間質部或峽部妊娠的臨床效果。方法 對2015年1月～2017年6月江西省人民醫(yī)院收治的95例腹腔鏡手術治療的異位妊娠（EP）患者進行回顧性研究，按照手術方式分為A（30例）、B（32例）、C組（33例）。A組腹腔鏡下行患側輸卵管切開取胚;B組腹腔鏡下行患側輸卵管全部切除;C組腹腔鏡下僅切除包含有妊娠病灶的一段輸卵管，保留遠端輸卵管。對三組的術中情況、住院時間，術后卵巢功能及再妊娠結局等進行比較。結果 A組的術中出血量多于B和C組，手術時間長于B和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組術后1個月的卵巢卵泡數(shù)（AFC）少于A、C組和術前患側，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組術后1個月的卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平高于A和C組，雌二醇（E2）水平低于A和C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡下輸卵管切開取胚術可能增加術中出血量，延長手術時間，甚至導致再次EP。手術中是否保留含有妊娠病灶的輸卵管，應根據(jù)患者意愿和實際情況進行選擇。

[關鍵詞]輸卵管妊娠，腹腔鏡，卵巢功能，生育功能

[中圖分類號] R713? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0011-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery in the treatment of interstitial or isthmic pregnancy of fallopian tubes. Methods From January 2015 to June 2017， 95 cases of ectopic pregnancy（EP） hospitalized in Jiangxi Provincial People′s Hospital were retrospectively studyed. All these patients were selected for laparoscopic surgery. These patients were divided into three groups according to surgical methods： group A （30 cases）， group B （32 cases）， and group C （33 cases）. In group A，these patients was only given fallopian tube incision to remove pregnancy lesions. In group B， all patients was underwent laparoscopic total salpingectomy of the affected side? removal. In group C， only a segment of the fallopian tube containing the pregnancy lesion was removed， and the distal fallopian tube excluding the pregnancy lesion was retained. Intraoperative condition， length of hospital stay， postoperative ovarian function and outcome of second pregnancy were compared among the three groups. Results The amount of intraoperative blood loss in group A was more than that in group B and C， and the operation time was longer than that in group B and C， with statistically differences（P<0.05）. The number of ovarian follicles （AFC） in the ovaries of patients in group B at 1 month after surgery was fewer than that in groups A and C and the affected side before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of follicls stimalating hormore （FSH） and luteinizing hormore （LH） in group B were higher than those in group A and group C， and the level of estradiol （E2） was lower than that in group A and group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic fallopian tube incision and embryo extraction may increase intraoperative blood loss， prolong the operation time， and even lead to a second EP. Therefore， the choice of whether to retain fallopian tubes containing pregnancy lesions should be made according to patients′ wishes and actual conditions.

[Key words] Tubal pregnancy; Laparoscope; Ovarian function; Fertility function

異位妊娠（EP）是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，其標準治療術式是輸卵管切除術[1]。近年來，腹腔鏡在輸卵管妊娠手術治療中的廣泛應用，更好地確保了患者盆腔生殖器官解剖的完整狀態(tài)[2]，但術中是否保留含有妊娠病灶的輸卵管還存在很大的爭議，目前沒有實際報道與確切論證說明輸卵管妊娠患者用輸卵管取胚術的臨床效果[3]，學者加強了腹腔鏡下輸卵妊娠手術治療術中情況，再次妊娠結局和卵巢功能的研究，本研究選取95例輸卵管間質部或峽部妊娠患者作為研究對象，對3種不同術式術中情況，術后再次生育結局及卵巢功能進行比較，為腹腔鏡手術治療輸卵管間質部或峽部妊娠的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年6月江西省人民醫(yī)院婦科收治的95例腹腔鏡手術治療的EP患者，按手術方式分成A（30例）、B（32例）、C組（33例）。A組中，年齡19～40歲，平均（30.5±4.2）歲。B組中，年齡21～39歲，平均（33.5±4.0）歲。C組中，年齡20～40歲，平均（31.5±4.3）歲。三組均有停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血等臨床癥狀。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①年齡19～40歲女性;②有生育要求者;③選擇腹腔鏡手術治療者;④術中明確診斷輸卵管間質部或峽部妊娠，對側輸卵管外觀正常者;⑤術后病理確診輸卵管妊娠者。排除標準：①合并對側輸卵管、子宮或卵巢功能異常不能受孕者;②有嚴重或特殊內外科合并癥者。所有患者及家屬均知情同意。本研究經(jīng)江西省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2方法

所有患者均采用全身麻醉下腹腔鏡探查術，手術步驟如下：A組于輸卵管妊娠最突出的部位縱形切開1～1.5 cm，用無損傷血管鉗擠出或鉗出全部妊娠物，然后縫合輸卵管切口。B組靠近子宮角部用雙極電凝阻斷血管后切斷患側輸卵管和輸卵管卵巢系膜，完整切除患側輸卵管。C組于輸卵管最突出妊娠部位兩側切除包含妊娠病灶的部分輸卵管，輸卵管間質部妊娠患者，術中電凝子宮角部病變周圍，距離病灶0.5 cm處利用楔形單級電鉤切除包含妊娠組織的部分子宮間質部，利用雙極電凝止血操作，保留患側不含妊娠病灶的遠端輸卵管。

1.3隨訪

每位患者隨訪1年。隨訪方式為電話、短信或門診隨訪，術后第1和第3個月，于月經(jīng)第5天抽空腹靜脈血，監(jiān)測卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2），同時陰道B超監(jiān)測卵巢卵泡數(shù)。隨訪術后1年的再次宮內、宮外妊娠情況。

1.4觀察指標

①手術及術后情況：手術方式、手術時間、術中出血量、住院時間;②隨訪情況：術后第1、3個月患側卵巢的AFC數(shù)，術前、術后FSH、LH、E2水平，術后宮內妊娠率，術后1年再次異位妊娠率。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用F檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組手術情況的比較

A組術中出血量多于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B、C兩組的術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組的手術時間長于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B、C兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組手術前后彩超檢查卵巢AFC情況的比較

三組術前患側卵巢的AFC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組術后1個月患側卵巢的AFC多于B組，B組術后1個月患側卵巢的AFC少于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組與C組術后1個月患側卵巢的AFC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組術后3個月患側卵巢的AFC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組術后1、3個月患側卵巢的AFC與術前患側比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;B組術后1個月患側卵巢的AFC少于術前患側，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組術后3個月患側卵巢的AFC與術前患側比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;C組術后1、3個月患側卵巢的AFC與術前患側比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組術前和術后女性激素水平的比較

三組術前的FSH、LH、E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A與B組比較，B組術后1個月的FSH、LH水平高于A組，E2水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組術后1個月的FSH、LH水平高于C組，E2水平明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A與C組術后1個月的FSH、LH和E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組術后1個月的FSH、LH和E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），各組術前術后的FSH、LH、E2水平比較，A，C組組內比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），B組術后1個月的FSH、LH水平較術前更高，E2水平較術前更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4三組術后再次妊娠情況的比較

三組術后宮內妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組再次異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

考慮到輸卵管壺腹部為迂曲而較寬闊的部分，長約5 cm占全輸卵管的1/2，由副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)支配，輸卵管間質部和峽部長度相當，均由盆內臟神經(jīng)支配，為排除術中術后不同神經(jīng)支配影響因素和血管網(wǎng)數(shù)量分布不同的影響因子，未將壺腹部妊娠歸入研究對象中，選取了腹腔鏡中明確診斷為輸卵管峽部或間質部妊娠的患者進行回顧性研究。

本研究結果顯示，輸卵管間質部或峽部妊娠患者，腹腔鏡下輸卵管切開取胚術的手術時間明顯長于完全切除或部分切除患側輸卵管的手術時間，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），保留輸卵管的術中出血量也更多，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這些因素增加了患者的手術風險。術后的隨訪中，發(fā)現(xiàn)雖然術后第1個月完全切除患側輸卵管的患者較全部部分保留患側輸卵管的患者卵巢功能稍有減弱，但術后第3個月基本恢復到術前狀態(tài)，三組的卵巢功能沒有明顯區(qū)別。此外，三組術后宮內妊娠發(fā)生率和再次EP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述，EP是常見的婦科疾病[4]。隨著年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)及生活壓力等多因素的增加發(fā)生率上升[5]。其中，輸卵管妊娠約占EP的96%[6]，輸卵管間質部妊娠占EP的2%左右[7]。手術治療方式包括患側輸卵管全部或部分切除術、患側輸卵管切開取胚術[8]，因腹腔鏡技術有創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕、住院時間短、手術更安全等優(yōu)點[9]被廣泛應用于EP的治療。在腹腔鏡下術者對盆腔臟器的解剖情況更加直觀，有利于清除病灶，松解粘連，還原輸卵管的解剖位置[10]。腹腔鏡手術可輔助治療慢性盆腔炎癥，改變生殖內環(huán)境，降低再次異位妊娠率，提高術后宮內妊娠率[11-12]。

然而，學者對保留妊娠輸卵管的手術治療能否改善患者術后的生殖狀態(tài)尚存在爭議[13]。接受保留輸卵管手術治療的患者，其滋養(yǎng)細胞殘留發(fā)生率高于接受輸卵管切除術患者[14]，但這兩種術式治療后宮內妊娠率相似[15]。閆彩霞等[16]研究顯示，腹腔鏡下切除或保留含有妊娠物的輸卵管，患者術后的生殖結局相似。術后評價卵巢儲備功能的指標包括年齡、性激素（FSH、LH和E2）、卵巢卵泡數(shù)等[17]。因輸卵管間質部及峽部肌肉組織較多，血供豐富，孕卵活力較強，故輸卵管管壁及孕卵著床面均易出血，且止血困難。有研究報道，單側輸卵管切除術患者，其卵巢血流指數(shù)和卵泡數(shù)均低于另一側未切除的卵巢[18]。切除輸卵管時，減少了部分卵巢血供，但卵巢血管會再生，絕大部分患者術后第3個月卵巢功能基本恢復[19-20]。

綜上所述，無再生育要求的EP患者，在知情同意的基礎上最好切除患側輸卵管，以降低手術風險同時避免再次EP。有生育要求的患者，要根據(jù)患者實際情況，合理選擇術式，確?；颊咝g后具備生育能力[21]。

[參考文獻]

[1]鄔朝暉.輸卵管妊娠腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術與輸卵管開窗取胚術后放置支架再次妊娠結局比較[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2016，37（6）：49-50.

[2]鞏萃菊.腹腔鏡輸卵管開窗取胚術和腹腔鏡輸卵管切除術治療宮外孕的效果對比[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2017， 17（6）：26-27.

[3]鐘彥培.腹腔鏡輸卵管開窗取胚術與切除術對異位妊娠術后妊娠及再發(fā)的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（21）：86.

[4]王艷，方俊華，佐滿珍.腹腔鏡開窗取胚術聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射與藥物保守治療異位娠后再次妊娠的臨床對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（3）：223-226.

[5]祝棟，楊帆.腹腔鏡和開腹手術在異位妊娠治療中效果觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（1）：63-64.

[6]趙昱昕.不同方法治療輸卵管妊娠后生育結局和卵巢功能的效果分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2016，29（9）：1214-1215.

[7]范蘭玲，張娟.輸卵管間質部妊娠腹腔鏡診治體會[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（15），77.

[8]徐永紅，尹秀鳳，楊慧云，等.不同治療方法對輸卵管妊娠后生育結局與卵巢功能影響的研究[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2013，5（3）：29-33.

[9]曾玉華，冉偉，劉勝鳳，等.腹腔鏡下輸卵管間質部妊娠切開取胚手術16例臨床分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2017，9（2）：43-45.

[10]宮瑩瑩.腹腔鏡下輸卵管切開取胚術治療未破裂型輸卵管妊娠的效果觀察[J].實用醫(yī)技雜志 2018，25（11），1266-1267.

[11]陳姝麗，陳曉艷，黃起，等.腹腔鏡下輸卵管切開取胚術治療輸卵管妊娠患者的療效及對其再受孕概率的影響[J].中國婦幼保健，2018，33（14）：3259-3262.

[12]陳君玉，伍亞玲，何金華.腹腔鏡下兩種保守手術治療輸卵管妊娠的臨床療效與妊娠結局評價.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2018，10（6）：71-74.

[13]Farquhar CM.Ectopic pregnancy[J].Lancet，2005，366（9485）：583-591.

[14]Cheng X，Tian X，Yan Z，et al.Comparison of the fertility outcome of salpingotomy and salpingectomy in women with total pregnancy： a systematic review and Meta-analysis[J].PLoS One，2016.11（3）：e0152343.

[15]Lagana AS，Vitale SG，De Dominici R，et al.Fertility outcome after laparoscopic salpingostomy or salpingectomy for tubal ectopic pregnancy.a 12-years retrospective cohort study[J].Ann Ital Chir，2016，87：461-465.

[16]閆彩霞，歐陽宇，鄺敏，等.異位妊娠輸卵管手術對卵巢功能影響的研究經(jīng)驗體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（22）：98-100.

[17]Chan CC，Ng EH，Li CF，et al.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy[J].Hum Reprod，2003， 18（10）：2175-2180.

[18]Xu Z，Yan L，Liu W，et al.Effect of treatment of a previous ectopic? pregnancy on in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection outcomes：a retrospective cohort study[J].Fertil Steril，2015，104（6）：1446-1451.e1-3.

[19]師萍萍.藥物、傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡手術治療輸卵管壺腹部妊娠的臨床對比研究[J].醫(yī)學綜述，2013，19（16）：3026-3028.

[20]劉惠清，伍鳳群.宮外孕行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術局部注射甲氨蝶呤治療的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（11）：107.

[21]褚茜.腹腔鏡下不同手術方法治療輸卵管妊娠對再次妊娠的影響[J].母嬰世界，2017，17（3）：423-424.

（收稿日期：2019-01-25? 本文編輯：崔建中）