黃勤杰　施超　陸永麗等

[摘要]目的探討在行胃癌根治術(shù)的患者中進(jìn)行加速康復(fù)外科（FTS）對患者術(shù)后免疫功能影響。方法2014年1月～2016年1月，于啟東市人民醫(yī)院普通外科行胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及胃腸吻合術(shù)的患者120例，隨機(jī)分為FST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組。比較兩組患者術(shù)后1，3d，C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM）以及T細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）水平。結(jié)果兩組患者術(shù)前各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1，3d，F(xiàn)ST傳統(tǒng)開腹組的CRP及IL-6水平與傳統(tǒng)開腹組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；FST傳統(tǒng)開腹組在術(shù)后1，3天的CRP及IL-6均低于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；FST傳統(tǒng)開腹組術(shù)后1，3d IgM水平較傳統(tǒng)開腹組高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后IgG、IgA差異無顯著性；FST傳統(tǒng)開腹組術(shù)后1，3天的CD4+、CD8+T細(xì)胞較傳統(tǒng)開腹組高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期處理，可以使胃癌根治術(shù)患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)出現(xiàn)下降，患者術(shù)后的細(xì)胞免疫功能得到有效的保護(hù)，加速患者的術(shù)后康復(fù)，可能使患者的預(yù)后得到一定的改善。

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科；胃癌根治術(shù)；免疫功能

[中圖分類號]R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-07-05

20世紀(jì)90年代末丹麥Kehlet教授率先提出加速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）理念，目的是通過優(yōu)化圍手術(shù)期的處理，使手術(shù)患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激及并發(fā)癥得到減低，患者的機(jī)體功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定得到維護(hù)，而使患者手術(shù)后能夠得到快速康復(fù)。經(jīng)過了近十余年的探索與實(shí)踐，目前FTS理念已得到各外科部門的認(rèn)識和接受，各項(xiàng)圍手術(shù)期的措施得到了優(yōu)化，并通過臨床實(shí)踐取得了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Bardram等在結(jié)直腸癌手術(shù)中運(yùn)用了FTS，取得很好的效果。目前FTS理念指導(dǎo)下胃癌根治術(shù)的研究較多，但對FTS理念指導(dǎo)下胃癌根治術(shù)的術(shù)后免疫功能的影響研究較少。我們擬通過此項(xiàng)研究來探討FTS理念對在行胃癌根治術(shù)的患者中進(jìn)行加速康復(fù)外科（FTS）對患者術(shù)后免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年1月～2016年1月，選擇于啟東市人民醫(yī)院普通外科行胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)及胃腸吻合術(shù)的患者120例，年齡38～68歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃癌；術(shù)前患者均行CT檢查進(jìn)行臨床分期，由本研究組的兩位副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師共同進(jìn)行患者的術(shù)前評估，確定有明確的手術(shù)指征；年齡<70歲；納入研究前均獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書。本研究取得本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。篩除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前給予新輔助化療的患者；有自身免疫系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、腎炎等病史患者；有嚴(yán)重臟器功能損傷患者；有其他可能影響患者免疫系統(tǒng)功能及應(yīng)激反應(yīng)的疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法1：1入組，分為FST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組。

1.2圍手術(shù)期處理方法

FST傳統(tǒng)開腹組采用FST理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理。傳統(tǒng)開腹組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理。見表1。

1.3胃癌根治術(shù)手術(shù)

胃癌根治術(shù)手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.4檢查項(xiàng)目

所有患者于術(shù)前1天及術(shù)后1，3d，早晨7點(diǎn)給予采集空腹靜脈血，檢測以下項(xiàng)目：a.炎性項(xiàng)目：采用免疫散射比濁法檢測c反應(yīng)蛋白（CRP），采用集成芯片法檢測白細(xì)胞介素6（IL-6）。b.免疫狀態(tài)項(xiàng)目：采用免疫散射比濁法檢測血液免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）。c.流式細(xì)胞儀法檢測病患血液免疫T細(xì)胞亞群（CD4+T細(xì)胞及CDS+T細(xì)胞）。d.手術(shù)并發(fā)癥。其中CRP、IL-6和IgA、IgG、IgM均用干燥管收集，4℃冰箱保存2h后樣本上機(jī)進(jìn)行檢測；CD4+T細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞用EDTA抗凝管收集，4℃冰箱保存2h后樣本上機(jī)進(jìn)行檢測。c反應(yīng)蛋白檢測試劑盒、IL-6檢測試劑盒及IgA、IgG、IgM檢測試劑盒購于羅氏診斷；CD4+T細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞檢測試劑盒購于北京賽馳生物。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用X²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況比較

FST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組患者的基線水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組患者炎性項(xiàng)目比較

FST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組患者術(shù)前1dCRP及IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1d，F(xiàn)ST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組患者CRP及IL-6水平均較術(shù)前顯著增高，但FST傳統(tǒng)開腹組較傳統(tǒng)開腹組增高的幅度要小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3d，F(xiàn)ST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組患者的CRP及IL-6水平與術(shù)后1d相比出現(xiàn)明顯降低，但與術(shù)前1d水平相比仍較高，兩組患者間的CRP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但FST傳統(tǒng)開腹組的IL-6水平較傳統(tǒng)開腹組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者免疫球蛋白比較

術(shù)前1d，F(xiàn)ST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組患者的IgA，IgG，IgM免疫球蛋白水平間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1d，兩組患者IgM均較術(shù)前1d出現(xiàn)下降，傳統(tǒng)開腹組患者下降較FST傳統(tǒng)開腹組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3天，F(xiàn)ST傳統(tǒng)開腹組較術(shù)后1d相比出現(xiàn)明顯回升，傳統(tǒng)開腹組較術(shù)后1d相比出現(xiàn)明顯回升，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組患者術(shù)后1d和3d，LgA，IgG均出現(xiàn)下降，但兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。endprint

2.4兩組患者CD4+和CD8+T細(xì)胞比較

術(shù)前1d，F(xiàn)ST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組患者CD4+和CD8+T細(xì)胞間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1d，兩組患者CD4+和CD8+T均較術(shù)前1天出現(xiàn)明顯下降，傳統(tǒng)開腹組下降與FST傳統(tǒng)開腹組相比下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3d，兩組患者CD4+和CD8+T細(xì)胞較術(shù)后1d有回升，但仍低于術(shù)前1d，傳統(tǒng)開腹組下降與FST傳統(tǒng)開腹組相比下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5兩組并發(fā)癥比較

FST傳統(tǒng)開腹組4例患者在術(shù)后第4天腹腔引流量在200mL，其中1例在術(shù)后第6天拔出引流管，3例在第8天拔出引流管；傳統(tǒng)開腹組6例患者術(shù)后第4天腹腔引流量在200mL，其中1例在術(shù)后第6天拔出引流管，4例在第8天拔出引流管，1例在第9天拔出引流管。兩組患者均無胰腺炎、腸管損傷、吻合口瘺、出血、腸瘺、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。FST傳統(tǒng)開腹組患者未出現(xiàn)因術(shù)前禁食禁飲時間縮短導(dǎo)致的食管反流窒息。

3討論

隨著FTS理念的不斷推廣，同時經(jīng)過近十余年的不斷臨床探索與實(shí)踐，目前FTS理念已被各外科部門所接受，各項(xiàng)圍手術(shù)期的措施得到了程序化，并通過臨床實(shí)踐取得了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前FTS是由一整套規(guī)范化程序化的實(shí)施細(xì)則組合而成，與傳統(tǒng)手術(shù)處理相比，能減少患者的住院時間、加快患者的術(shù)后恢復(fù)、降低住院費(fèi)用等。

目前FTS理念在普通外科中得到了廣泛的運(yùn)用。在結(jié)直腸中，Bardram等運(yùn)用FTS的理念，患者術(shù)后康復(fù)更快、住院時間更短；國內(nèi)也是先在胃腸外科中開展相關(guān)研究的，國內(nèi)江志偉等的也進(jìn)行了同樣的研究，發(fā)現(xiàn)FTS理念能減少患者的住院時間、加快患者的術(shù)后恢復(fù)、降低住院費(fèi)用。目前我國學(xué)者已經(jīng)制定了結(jié)直腸癌的快速康復(fù)外科的專家共識了。黃海波等也在胃癌根治術(shù)中運(yùn)用FTS的理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，可使住院時間縮短，住院費(fèi)用下降，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率降低。李民等在胰十二指腸切除術(shù)中也運(yùn)用了FTS的理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理，發(fā)現(xiàn)可以使術(shù)后住院時間縮短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及再住院率未出現(xiàn)增高。

目前使用FTS理念進(jìn)行圍手術(shù)期處理對患者術(shù)后免疫功能的影響及恢復(fù)越來越受到研究者的重視。外科手術(shù)所致機(jī)體創(chuàng)傷可誘使機(jī)體的出現(xiàn)免疫應(yīng)激反應(yīng)，引起術(shù)后機(jī)體免疫功能的損傷。同時傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理，術(shù)前長時間禁飲食及清潔灌腸等腸道準(zhǔn)備，會引起腸道正常菌群失調(diào)，正常和致病菌群比例失調(diào)，增加術(shù)后感染發(fā)生的概率。而術(shù)后機(jī)體對創(chuàng)傷產(chǎn)生的免疫應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能進(jìn)一步下降。

CRP及IL-6是敏感的反應(yīng)機(jī)體炎癥程度的指標(biāo)，能夠早期就反應(yīng)機(jī)體的炎癥水平。有研究顯示采用FTS理念進(jìn)行術(shù)前處理，可以使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定得到一定的保持，減少機(jī)體的炎性應(yīng)激。本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用FTS理念給患者進(jìn)行胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期處理，在術(shù)后1d患者的CRP及IL-6水平與術(shù)前1天相比均出現(xiàn)明顯升高，術(shù)后3d CRP及IL-6均出現(xiàn)降低，但仍高于術(shù)前1d水平。FST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組患者兩者之間相比，F(xiàn)ST傳統(tǒng)開腹組在術(shù)后1d，3d的CRP及IL-6均低于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這表明FTS理念進(jìn)行胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期及手術(shù)處理所致機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕，這與文獻(xiàn)報道相吻合。

機(jī)體免疫機(jī)能的兩大構(gòu)成體系是體液免疫和細(xì)胞免疫。血清補(bǔ)體和免疫球蛋白是體液免疫的構(gòu)成體系，而細(xì)胞免疫是體內(nèi)的免疫細(xì)胞，主要是NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答來實(shí)現(xiàn)。有研究報道FTS理念對免疫功能的保護(hù)主要是通過減少細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能的損傷來實(shí)現(xiàn)。從我們的本項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，在胃癌根治術(shù)中運(yùn)用FTS理念的圍手術(shù)期處理與傳統(tǒng)手術(shù)的圍手術(shù)期處理，術(shù)后1天患者的血清IgM較術(shù)前1天均有明顯下降，術(shù)后3d IgM均出現(xiàn)回升，但仍低于術(shù)前1d水平。FST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組患者兩者之間相比，F(xiàn)ST傳統(tǒng)開腹組在術(shù)后1d，3d的IgM均高于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者術(shù)后1d和3d的血清IgG、IgA間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。血清IgG、IgA是機(jī)體體液免疫功能的主要承載抗體，從我們的本項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，在胃癌根治術(shù)中運(yùn)用FTS理念的圍手術(shù)期處理與傳統(tǒng)手術(shù)的圍手術(shù)期處理相比，對術(shù)后短期內(nèi)的體液免疫功能無明顯影響。T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的主要承載細(xì)胞，根據(jù)T細(xì)胞上的CD4、CD8表達(dá)，可分為CD4+、CD8+T細(xì)胞，其計(jì)數(shù)水平反應(yīng)細(xì)胞免疫功能水平。本研究發(fā)現(xiàn)，采用FTS理念與傳統(tǒng)手術(shù)理念進(jìn)行胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期，術(shù)后1d患者的CD4+、CD8+T細(xì)胞較術(shù)前1d均有明顯下降，術(shù)后3dCD4+、CD8+T細(xì)胞均出現(xiàn)回升，但仍低于術(shù)前1d水平。FST傳統(tǒng)開腹組和傳統(tǒng)開腹組患者兩者之間相比，F(xiàn)ST傳統(tǒng)開腹組在術(shù)后1d，3天的CD4+、CD8+T細(xì)胞均高于傳統(tǒng)開腹組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究顯示FTS理念進(jìn)行胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期對細(xì)胞免疫水平抑制較少。

由此可見，在胃癌根治術(shù)中運(yùn)用FTS理念的圍手術(shù)期處理較傳統(tǒng)手術(shù)圍手術(shù)期處理可以使術(shù)后病患的機(jī)體炎性反應(yīng)出現(xiàn)顯著減少，對病患的細(xì)胞免疫功能水平的抑制出現(xiàn)下降，可能改善患者的術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后。endprint