王慧欣 張廣清 周春姣 林麗君 于文琦 陳桂豪 蔡炳勤

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）圍術(shù)期的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2013年7月～2017年3月廣東省中醫(yī)院收治的85例行LPD手術(shù)患者的臨床資料，其中采用加速康復(fù)外科治療措施的43例為ERAS組，采用傳統(tǒng)圍術(shù)期治療措施的42例為對(duì)照組，比較分析兩組術(shù)中及術(shù)后情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、再次手術(shù)情況、術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與對(duì)照組比較，ERAS組患者術(shù)后排氣時(shí)間更早，術(shù)后住院時(shí)間和總住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 ERAS在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用是有效并且安全的。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科；腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)；圍術(shù)期；回顧性研究

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（b）-0120-04

Application effect of enhanced recovery at perioperative period of laparoscopic pancreaticoduodenectomy

WANG Huixin1 ZHANG Guangqing1 ZHOU Chunjiao2 LIN Lijun3 YU Wenqi4 CHEN Guihao3 CAI Bingqin2

1.The Second Clinical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 2.Department of Surgery， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 3.the Frist Department of Surgery， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 4.Department of Geriatrics Ⅰ， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China

[Abstract] Objective To study the application effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） for laparoscopic pancreatoduodenectomy （LPD） patients. Methods From July 2013 and March 2017， in Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， the clinical data of 85 patients who underwent LPD were analyzed retrospectively. The 43 patients treated with ERAS measures were as ERAS group， and the 42 treated with conventional program were as control group. The intraoperative and postoperative situation were compared. Results There was no statistically significant difference in operation time and operative blood loss， rates of special complication， the operative mortality and relaparotomy in two groups （P > 0.05）. Comapred with control group， the time of postoperative first flatus was earlier， postoperative length of stay and total length of stay were less， rate of overall complication was less in ERAS group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The ERAS pathway is effective and safe for LPD patients.

[Key words] Enhanced recovery after surgery； Laparoscopic pancreatoduodenectomy； Perioperative period； Retrospective studies

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等人提出的，指應(yīng)用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化干預(yù)措施，減少應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到快速康復(fù)的目的。目前，ERAS在胃腸道手術(shù)、肝臟手術(shù)、膽總管結(jié)石手術(shù)、婦科惡性腫瘤手術(shù)以及骨科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，并取得了顯著的臨床效果[1-5]。周永平等[6]、華長星等[7]的研究表明，ERAS在胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）中的應(yīng)用是有效的。然而目前臨床對(duì)于ERAS在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）中的應(yīng)用研究較少，而且由于樣本量較小、未設(shè)置對(duì)照組或研究對(duì)象局限于老年患者等原因，可信度不高[8-10]。ERAS在LPD中的應(yīng)用受到限制的重要原因是臨床工作人員對(duì)其安全性和有效性的顧慮。本文回顧性分析廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的85例行LPD患者的臨床資料，以了解加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法，入選病例均為2013年7月～2017年3月廣東省中醫(yī)院外科收治的行LPD的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；營養(yǎng)良好；術(shù)前沒有全身性或者局部的感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前患者已進(jìn)行禁食、胃腸減壓等治療；入院前已接受營養(yǎng)支持治療；術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的病例。入選病例共85例，其中男45例，女40例，平均年齡為（60.9±10.5）歲，ASA分級(jí)均為Ⅱ級(jí)，麻醉方式均為氣管插管下全麻，均行胰管對(duì)空腸黏膜吻合。其中采用加速康復(fù)外科治療措施的43例為ERAS組，采用傳統(tǒng)圍術(shù)期治療措施的42例為對(duì)照組。兩組病人的年齡、性別、體重指數(shù)、總膽紅素、胰管直徑、胰腺質(zhì)地等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），兩組的術(shù)前合并癥情況（心血管疾病、糖尿病、慢性胰腺炎、肝炎、腹部手術(shù)史）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性見表1～2。

1.2 治療方法

根據(jù)歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（SPEN）指南[11]及臨床經(jīng)驗(yàn)制訂。

1.2.1 ERAS組措施

1.2.1.1 術(shù)前 向患者詳細(xì)講解手術(shù)過程，發(fā)放相關(guān)健康手冊，消除患者緊張焦慮情緒，做好心理干預(yù)；術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖400 mL，無需灌腸。術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢唑林2 g，如手術(shù)時(shí)間>4 h，再次給予2 g，術(shù)后24 h停用；術(shù)前常規(guī)留置鼻胃管及鼻腸營養(yǎng)管，麻醉后留置導(dǎo)尿管。

1.2.1.2 術(shù)中 在常規(guī)保暖措施的基礎(chǔ)上增加各種保暖措施，如保溫墊、輸液加熱裝置、37℃溫水腹腔沖洗等；術(shù)中控制補(bǔ)液量。

1.2.1.3 術(shù)后 鎮(zhèn)痛止嘔方面，予以預(yù)防性、多模式的鎮(zhèn)痛止吐措施，根據(jù)NRS疼痛分級(jí)，輕、中度可予以鹽酸曲馬多鎮(zhèn)痛，重度疼痛才可酌情使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，指導(dǎo)患者合理使用鎮(zhèn)痛泵，采用音樂療法、移情療法、穴位按摩等方法減輕患者疼痛，予以生姜止嘔，或預(yù)防性予以止吐藥物。術(shù)后飲食方面，術(shù)后第1天經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管予溫鹽水250～500 mL，第2天鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液250 mL+溫鹽水250 mL，第3天，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL+溫鹽水500 mL，第4天經(jīng)口予少量流質(zhì)飲食，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液500～1000 mL，第5天增加流質(zhì)飲食，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液1000～1500 mL，第6天，予半流質(zhì)飲食，之后逐漸向普通飲食過渡；術(shù)后活動(dòng)方面，術(shù)后第1天協(xié)助患者床上坐起1 h，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行擴(kuò)胸、踢腿、抬臀、深呼吸、有效咳嗽等床上活動(dòng)，第2天坐起2 h，第3天下床活動(dòng)1 h，第4天緩慢行走20 min，第5天行走1 h，并鼓勵(lì)患者獨(dú)立進(jìn)行簡單的日?；顒?dòng)，如洗漱等，第6天起，下床活動(dòng)2 h，之后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間，直至生活自理。術(shù)后補(bǔ)液方面，予以限制性補(bǔ)液（隨口服飲食及腸內(nèi)營養(yǎng)的增加逐漸減少補(bǔ)液量，當(dāng)口服或腸內(nèi)飲食>1000 mL后停止靜脈補(bǔ)液）。術(shù)后早期拔除胃管、尿管、鼻空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管。術(shù)后48～72 h，胃液引出量<200 mL，則拔除胃管，無特殊情況下，術(shù)后48 h之內(nèi)拔除尿管，術(shù)后第3天，對(duì)于無胰瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，開始漸退拔出鼻空腸營養(yǎng)管，于7 d內(nèi)拔除，或酌情直接拔除，腹腔引流管在引流量<50 mL且無胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥的情況下，早期拔除；促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)方面，可根據(jù)醫(yī)囑予以相關(guān)藥物，如乳果糖等，適當(dāng)使用中醫(yī)特色療法（艾灸、針灸、吳茱萸封包熱熨、四黃水蜜貼敷、穴位貼敷、穴位按壓等），更好的促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

1.2.2 對(duì)照組措施

1.2.2.1 術(shù)前 術(shù)前常規(guī)告知；禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)前晚口服和爽（深圳萬和制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：171117，68.56g/袋的和爽加溫水配制成1 L的溶液）；術(shù)前3 d開始口服抗生素，術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢唑林2 g；術(shù)前常規(guī)留置鼻胃管及鼻腸營養(yǎng)管，麻醉后留置導(dǎo)尿管。

1.2.2.2 術(shù)中 予以常規(guī)保暖措施：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、蓋棉被保暖等；無特殊限制，根據(jù)尿量給予充足的液體輸液量。

1.2.2.3 術(shù)后 鎮(zhèn)痛止嘔方面，術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止痛，必要時(shí)予阿片類止痛藥，按需予止嘔藥；術(shù)后飲食方面，以腸外營養(yǎng)為主，拔除胃管后開始予流質(zhì)飲食，逐步過渡為普通飲食；術(shù)后2～4 d開始早期活動(dòng)；無特殊要求，常規(guī)給予補(bǔ)液；排氣后拔除胃管，術(shù)后3～4 d拔除尿管，腹腔引流管于引流量少于30～50 mL后拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.3.2 術(shù)后指標(biāo) 首次經(jīng)肛門排氣時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥和各并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、再次手術(shù)情況等。術(shù)后并發(fā)癥或死亡指患者在住院期間或出院后30 d內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥或死亡；根據(jù)2005年國際胰瘺研究小組（ISGPF）發(fā)布的術(shù)后胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胰瘺指術(shù)后第3天腹腔引流液淀粉酶的值大于血淀粉酶正常值的3倍；術(shù)后膽瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腹腔引流液總膽紅素大于血漿總膽紅素正常值的3倍，且持續(xù)時(shí)間不少于5 d[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.2 術(shù)后情況

兩組均無死亡病例。與對(duì)照組比較，ERAS組患者首次經(jīng)肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組再次手術(shù)情況相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。與對(duì)照組比較，ERAS組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。表5。

3 討論

3.1 ERAS應(yīng)用于LPD圍術(shù)期管理的必要性

LPD是治療胰頭惡性腫瘤最有效的術(shù)式之一，是最困難的胰腺手術(shù)。由于手術(shù)范圍廣、腔鏡操作難度大、引流管多等因素，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%，死亡率高達(dá)1.0%～3.8%[13]。要降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，不僅要依賴于精湛的手術(shù)技術(shù)，還要從圍術(shù)期的各個(gè)階段入手，應(yīng)用一系列優(yōu)化干預(yù)措施，減輕患者機(jī)能損傷，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，這便是ERAS的理念和方法，因此將ERAS應(yīng)用于LPD圍術(shù)期的管理是必然的趨勢。

3.2 ERAS措施探討

3.2.1 縮短禁食時(shí)間

術(shù)前過早禁食、禁水會(huì)因引起饑餓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后胰島素抵抗，進(jìn)而發(fā)生術(shù)后糖代謝素亂，如應(yīng)激性高血糖；縮短術(shù)前禁食、禁水時(shí)間，能夠有效減輕患者術(shù)前產(chǎn)生口渴、饑餓等癥狀，且術(shù)前2 h進(jìn)水并不會(huì)增大麻醉時(shí)胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前給予糖負(fù)荷可促進(jìn)膜島素早期分泌，維持圍術(shù)期血糖平穩(wěn)[12，14]。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，并沒有增加（P > 0.05），也未出現(xiàn)胃潴留，說明縮短禁食時(shí)間并不會(huì)影響手術(shù)的安全性，與臨床已有報(bào)道結(jié)果相似。

3.2.2 術(shù)后早期拔除胃管、術(shù)后早期予腸內(nèi)營養(yǎng)支持及進(jìn)食

長期留置胃管不僅增加患者鼻咽部的不適，還會(huì)增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，早期拔除胃管可顯著降低肺部、切口及腹腔感染的發(fā)生率，而且早期進(jìn)食不但不會(huì)增加術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，反而可減少胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。

3.2.3 術(shù)后早期活動(dòng)

術(shù)后早期進(jìn)行床上活動(dòng)并早期下床活動(dòng)可以有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，本研究中ERAS組的首次排氣時(shí)間短于對(duì)照組（P < 0.05），與同類研究結(jié)果相同[17]。

3.2.4 合理使用抗生素

最新的外科預(yù)防性抗生素應(yīng)用指南建議：行胰十二指腸切除術(shù)患者使用二代頭抱菌素作為預(yù)防性抗生素，且時(shí)間不超過36 h[18]。

3.2.5 限制性補(bǔ)液

圍術(shù)期開放性補(bǔ)液易導(dǎo)致液體負(fù)荷過重。有研究表明，傳統(tǒng)的開放性補(bǔ)液易導(dǎo)致肺水腫、腸水腫等并發(fā)癥，不利于腸功能的恢復(fù)，且大大増加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[19]。郭芳等[20]研究表明，限制性補(bǔ)液可能會(huì)增加患者術(shù)中及術(shù)后組織低灌注的風(fēng)險(xiǎn)。因此，限制性補(bǔ)液對(duì)于患者術(shù)后快速康復(fù)的影響仍需進(jìn)一步研究。

3.3 不足和展望

本研究為回顧性研究，相對(duì)于前瞻性研究而言，影響因素的控制不足，干擾因素較多，有待進(jìn)一步提高。對(duì)于ERAS中爭議較大的措施，如開放性補(bǔ)液和限制性補(bǔ)液哪個(gè)更有利于患者快速康復(fù)，由于本研究是回顧性研究，沒有追蹤到水腫評(píng)分、補(bǔ)液后血壓等原始數(shù)據(jù)，故無法進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩組各個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生率沒有差異，主要原因是因?yàn)闃颖玖窟€不夠大，而各個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生率又較低，因此還需進(jìn)一步的研究，才能得出相關(guān)結(jié)論。相信隨著科學(xué)的進(jìn)步和研究的不斷深入，ERAS在LPD圍術(shù)期的應(yīng)用會(huì)越來越完善，為提高手術(shù)成功率、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)提供有效的支持。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李梅，張倩，阿依甫汗·阿汗，等.JCI標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理對(duì)肝包蟲病患者術(shù)后感染的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（25）：163-166.

[2] 朱海玥，尹大龍，孫丹.快速康復(fù)護(hù)理在肝膽管結(jié)石合并門脈高壓患者手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017， 14（14）：147-150.

[3] 王林，李平.加速康復(fù)外科理念下口服營養(yǎng)支持在胃癌病人圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2016，23（5）：300-302，308.

[4] 狄文，邱麗華.加速康復(fù)治療技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（7）：487-488.

[5] 朱詩白，翟潔，蔣超，等.膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的快速康復(fù)措施[J].中國組織工程研究，2017，21（3）：456-463.

[6] 周永平，戴途，華志元，等.加速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志，2017，12（5）：320-322.

[7] 華長星，崔云甫.加速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華外科雜志，2016，34（10）：797-800.

[8] 沈鳴雁，盧芳燕.加速康復(fù)計(jì)劃在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2017，16 （9）：963-965.

[9] 張人超，徐曉武，牟一平，等.加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2017，32（8）：707-708.

[10] 李秀輕，許志娟，孔曄宏，等.快速康復(fù)理念的系統(tǒng)健康教育在腹腔鏡胰十二指腸切除患者中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（24）：6151-6152.

[11] Lassen K，Coolsen MM，Slim K，et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenec- tomy： enhanced recovery after surgery（ERAS）society recommendations [J]. Clin Nutr，2012，31 （6）：817-830.

[12] Berberat PO，Ingold H，Gulbinas A，et al. Fast track-different implications in pancreatic surgery [J]. J Gastrointest Surg，2007，11（7）：880-887.

[13] 吳軒，郭文治，張水軍.微創(chuàng)胰腺切除術(shù)的研究進(jìn)展[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2016，5 （1）：7-10.

[14] 李民，王新波，王思珍，等.加速康復(fù)外科理念用于胰十二指腸切除術(shù)臨床研究[J].中國實(shí)用外科雜志，2015， 35（8）：863-866.

[15] 談善軍，虞文魁，林志亮，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后病人預(yù)后影響的Meta分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2016，23（1）：12-17，20.

[16] 李麗，李紅晨.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重癥腦卒中患者炎癥因子和免疫功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（23）：3912-3914.

[17] 王宇，孟一森，范宇等.咀嚼口香糖對(duì)膀胱全切尿流改道術(shù)后腸道康復(fù)的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016， 48（5）：822-824.

[18] Bratzler DW，Dellinger EP，Olsen KM，et al.Clinical practice guidelines for antimicrobial prophyl-axis in surgery [J]. Am J Health Syst Pharm，2013，70（3）：195-283.

[19] 楊紅，郭軼.加速康復(fù)外科在胃腸道手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（22）： 3266-3267.

[20] 郭芳，徐懋.圍術(shù)期動(dòng)態(tài)評(píng)估容量反應(yīng)性的研究進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（8）：740-744.

（收稿日期：2018-02-01 本文編輯：蘇 暢）