王海燕

【摘要】 目的 探討雷珠單抗玻璃體腔注射圍術(shù)期護理方法。方法 23例（25眼）雷珠單抗玻璃體腔藥物注射患者。所有患者給予圍術(shù)期護理。觀察患者注射治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果 23例患者注射治療過程順利， 經(jīng)3～6個月隨訪， 視功能均有不同程度的改善。1例患者患眼有結(jié)膜下出血， 于注藥10 d后自行消退。全部病例眼壓均維持在正常范圍， 未發(fā)生眼內(nèi)炎、玻璃體出血等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 醫(yī)護人員在患者的整個注射治療過程中不斷加強工作責任心， 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作， 規(guī)范治療， 術(shù)前做到準備充分、術(shù)中密切配合、術(shù)后加強護理， 是保證患者注射過程順利和取得良好治療效果的有效保證。

【關(guān)鍵詞】 雷珠單抗;玻璃體腔注射;圍術(shù)期護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.097

雷珠單抗是重組的人源化抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）單克隆抗體片段， 可阻斷VEGF-A所有活性亞型， 從而抑制新生血管的生成[1]。在玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗， 可促進新生血管回退， 減少視網(wǎng)膜新生血管滲漏現(xiàn)象， 降低黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度從而提高患者視力[2]。由于角膜、晶狀體、以及玻璃體等均屬于沒有血管的透明組織， 因此給致病菌提供了良好的生長環(huán)境[3]。一旦與外界相通極易發(fā)生感染， 且炎癥發(fā)展迅速， 后果相當嚴重。加上眼部器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 手術(shù)技術(shù)難度高， 手術(shù)的醫(yī)院感染風險大[4]。本院2018年4～10月運用雷珠單抗注射治療患者23例， 共25眼， 效果滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2018年4～10月本科收治的23例（25眼）雷珠單抗玻璃體腔注射治療患者作為研究對象。其中男14例16眼， 女9例9眼， 年齡34.0～91.0歲， 平均年齡（54.0±12.5）歲。病例包括濕性（新生血管性）年齡相關(guān)性黃斑病變（AMD）、糖尿病繼發(fā)黃斑水腫（DME）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫（RVO-ME）等。所有患者均經(jīng)眼底鏡、眼底熒光素血管造影（FFA）、光學相干斷層掃描（OCT）等檢查確診。患者對相關(guān)注意事項知情同意， 自愿簽署注射治療同意書后執(zhí)行治療。

1. 2 圍術(shù)期護理方法

1. 2. 1 術(shù)前護理

1. 2. 1. 1 心理護理 本組患者普遍患病時間較長， 視力損害較為嚴重， 加上注射部位特殊、雷珠單抗藥物昂貴且需要多次注射， 導致患者心理壓力和經(jīng)濟壓力均較大。另外， 眼底疾病復(fù)雜難治， 患者普遍缺乏相關(guān)知識， 對治療心存疑慮， 缺乏信心， 極易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等負面情緒。護理人員應(yīng)耐心做好護患溝通工作， 熟練掌握相關(guān)知識， 根據(jù)患者不同情況， 以通俗易懂的語言做好針對性護理。并主動介紹相關(guān)成功的病例以及術(shù)中需要配合的注意事項。耐心安撫患者， 減輕其焦慮、恐懼情緒， 使患者以良好的心態(tài)配合各項檢查和治療。

1. 2. 1. 2 術(shù)前準備 在玻璃體腔注射給藥前， 應(yīng)對患者的既往病史進行全面的評估， 嚴格掌握適應(yīng)癥。嚴格完善術(shù)前常規(guī)檢查如血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部X線、血壓、血糖等全身檢查和眼科?？茩z查如視力檢查、眼前后段檢查、眼壓測量、眼部B超檢查、FFA、OCT等眼部檢查。為預(yù)防眼內(nèi)感染注射治療前3 d應(yīng)用氧氟沙星滴眼液滴眼， 4次/d。術(shù)晨沖洗結(jié)膜囊、淚道， 核對患者術(shù)眼后用記號筆做好標記。對糖尿病及高血壓患者術(shù)前應(yīng)將血糖、血壓控制在手術(shù)許可的范圍內(nèi)。

1. 2. 2 術(shù)中護理

1. 2. 2. 1 物品準備 因眼底病患者患病時間長、長期服藥， 身體素質(zhì)較差。加上年齡普遍偏大， 術(shù)中容易發(fā)生意外。因此護理人員除常規(guī)準備好?？破餍怠⑽锲吠?， 還應(yīng)保證搶救藥品齊全， 搶救設(shè)備完好。

1. 2. 2. 2 術(shù)中配合 眼內(nèi)注射治療為侵入性操作， 存在一定的風險。注射過程需要在無菌條件下進行?；颊哌M入手術(shù)室后， 護理人員應(yīng)主動和其溝通、打招呼， 使其心身放松以減輕其緊張、恐懼情緒。仔細核對患者和術(shù)眼后， 使用愛爾凱因滴眼液進行充分的眼部表面麻醉。協(xié)助患者平臥于手術(shù)床上， 雙手自然放在身體兩側(cè)， 并用約束帶固定。告知患者術(shù)中應(yīng)避免轉(zhuǎn)動頭部， 以免誤傷臨近器官組織。然后按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)協(xié)助術(shù)者進行消毒、鋪巾。置入開瞼器后， 使用聚維酮碘進行瞼緣擦拭、10%聚維酮碘稀釋液沖洗結(jié)膜囊， 留置60 s后用無菌生理鹽水沖洗干凈。藥物取用前應(yīng)仔細檢查藥液名稱、有效期。使用預(yù)裝藥物的注射器時應(yīng)仔細檢查， 確認無異常后方可使用。預(yù)裝藥物注射器需配套使用30G×1/2英寸無菌注射針頭。注藥時應(yīng)根據(jù)注射部位， 指導患者向某一個方向固視， 以便更好的暴露注射部位， 切勿猛然轉(zhuǎn)動眼球或頭部， 以免誤傷其他部位[5]。術(shù)者用眼科量尺于角鞏膜緣后3.5～4.0 mm處做好標記， 豎直握住注射器對準眼球中心， 向玻璃體腔內(nèi)進針， 緩慢推送0.05 ml注射液， 注射完畢緩慢拔出針頭。用無菌棉簽輕壓針眼處1 min， 以防藥液滲出。雙眼注射的患者所有用物必須重新更換。雷珠單抗注射液注射完畢后應(yīng)立即詢問患者視力情況， 無異常后于結(jié)膜囊內(nèi)涂抹抗生素眼膏， 并使用無菌紗布覆蓋包扎固定。告訴患者注射成功， 以減輕其心理壓力。術(shù)畢用輪椅將其安全送回病房。

1. 2. 3 術(shù)后護理

1. 2. 3. 1 術(shù)后常規(guī)護理 患者回病房后， 應(yīng)做好妥善安置工作， 保持臥位舒適。告知患者不要用手揉眼， 防止觸碰。避免頭部劇烈晃動等動作， 如劇烈咳嗽、打噴嚏等。注射治療1 d內(nèi)禁用流水洗臉。住院期間預(yù)防受涼感冒導致咳嗽致使眼壓升高。術(shù)后患者因術(shù)眼包扎導致行動不便， 護理人員除了做好生活護理外， 還應(yīng)加強安全管理， 進出要有專人協(xié)助， 防止跌倒、跌傷等意外發(fā)生。術(shù)后第2天協(xié)助醫(yī)生檢查患眼情況， 復(fù)查視力、監(jiān)測眼壓， 重點觀察患者是否有眼痛、眼脹、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀， 如有異常及時報告醫(yī)生處理。確保術(shù)眼敷料固定清潔。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次/d， 連續(xù)應(yīng)用7 d， 以防術(shù)眼感染。

1. 2. 3. 2 并發(fā)癥的觀察與護理 與玻璃體腔注射操作有關(guān)的并發(fā)癥有：眼內(nèi)炎、孔源性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜撕裂和醫(yī)源性外傷性白內(nèi)障。比較常見的是注射部位出血、結(jié)膜充血和眼內(nèi)壓升高。一般程度較輕， 大多數(shù)無需處理即可恢復(fù)。眼內(nèi)炎是內(nèi)眼手術(shù)后， 一個少見而嚴重的并發(fā)癥， 會對患者的視力造成嚴重影響[6]。由于眼球間質(zhì)透明性及眼內(nèi)組織脆弱性的特點， 決定了內(nèi)眼手術(shù)對無菌技術(shù)要求極高[7]。感染性眼內(nèi)炎比較罕見， 但后果相當嚴重。護理人員除了嚴密細致的觀察外， 還應(yīng)告知患者如出現(xiàn)眼部疼痛、不適、眼紅、畏光、視力下降等眼部癥狀時， 應(yīng)立即報告醫(yī)生給予救治處理， 爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療以免延誤病情， 造成嚴重后果。為了防止術(shù)眼感染， 術(shù)后應(yīng)常規(guī)連續(xù)使用妥布霉素地塞米松滴眼液7 d， 4次/d， 不得提前自行停藥或減少用藥次數(shù)。向患者講述正確的點眼方法， 并保持良好的衛(wèi)生習慣。

1. 2. 4 健康教育 患者出院后， 護理人員充分利用各種方式， 如宣傳手冊、電話、微信等， 提高患者對疾病的認知程度。引導患者逐步建立健康的生活方式， 如合理飲食、適度運動、規(guī)范用藥、加強檢測等。告知患者及家屬雷珠單抗注射治療常規(guī)需要根據(jù)病情確定注射次數(shù)。2次注射之間的間隔時間≥1個月， 并向患者強調(diào)遵醫(yī)囑的重要性。告知患者于術(shù)后

1、2、4周及3、6個月定期按時復(fù)診、檢查。由于大部分患者一次注射治療效果不佳， 常需多次注射， 才能達到更好的治療效果。因此， 整個治療期間須嚴格控制血糖、血壓和血脂水平， 以有效降低糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的發(fā)生和進展風險[8]， 防止因血糖、血壓升高， 影響后續(xù)治療。鼓勵患者家屬積極參與患者的治療和護理當中。為患者營造良好的家庭氛圍， 使患者的飲食、運動、用藥受到家屬的監(jiān)督， 健康的生活方式受到家屬的維系[9]。

1. 3 觀察指標 觀察患者注射治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

23例患者注射治療過程順利， 經(jīng)3～6個月隨訪， 視功能均有不同程度的改善。1例患者患眼有結(jié)膜下出血， 于注藥10 d后自行消退。全部病例眼壓均維持在正常范圍， 未發(fā)生眼內(nèi)炎、玻璃體出血等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

各種疾病所致的黃斑水腫（macular edema， ME）是引起視力下降的重要原因， DR、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是最常見的引起黃斑水腫， 造成患者視力下降的疾病， 隨著抗VEGF的研發(fā)及應(yīng)用， 其在黃斑水腫治療上的成就逐步得到人們的認可[10]。但不容忽視的是玻璃體腔注射存在潛在的風險和并發(fā)癥。角膜、晶狀體、玻璃體均為無血管的透明組織， 給病原菌的生長提供了良好的環(huán)境， 一旦受到感染， 常會迅速蔓延擴大， 使用常規(guī)抗菌藥物極難控制。雷珠單抗是目前已知作用最強， 副作用較少的抗VEGF藥物， 臨床使用也逐漸增多。因一次注射治療效果不佳， 常需多次注射， 導致患者感染風險加大， 給護理工作增加了難度。雷珠單抗必須在無菌條件下向患者玻璃腔進行注射， 這就要求醫(yī)護人員在整個注射治療過程中， 時刻把患者的用藥安全放在首位， 嚴格規(guī)范操作， 加強工作責任心， 嚴格強化眼部消毒處理， 特別是瞼緣、結(jié)膜囊及眼球表面的消毒處理， 才能保證患者的注射治療安全、有效、成功。最終達到改善患者的視功能， 提高患者生活質(zhì)量為目的， 真正有效地減輕患者家庭和社會的負擔。

綜上所述， 醫(yī)護人員在患者的整個注射治療過程中， 不斷加強工作責任心， 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作， 規(guī)范治療， 術(shù)前做到準備充分、術(shù)中密切配合、術(shù)后加強護理， 是保證患者注射過程順利和取得良好治療效果的有效保證。

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[收稿日期：2019-06-07]