心房分離一例

倪成韻 方世媚 吳超

心房分離(atrial dissociation)又稱“心房脫節(jié)”、“局限性完全性房內傳導阻滯”或“完全性房內阻滯”，是一種依靠心電圖診斷的少見房性心律失常。最早由Hering(1900)在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，1906年Wenckbach首先報道人類的心房分離，但無心電支持，1927年，Candorelli在結扎犬的冠狀動脈左前心房內分支證實了這一心電現(xiàn)象。此后雖有陸續(xù)個別報道，但仍有爭議，而近年來不斷有關心房分離的病例報告，基本肯定這一現(xiàn)象的存在，但另一方面確有文章提出“應該審慎嚴格地做出心房分離的診斷”[1]。筆者報告1例。

患者，男，66歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣喘3年，加重5天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、盆腔占位、腦梗死病史。體溫38.5℃，脈搏128次/分，呼吸25次/分，血壓107/65 mmHg，神清，桶狀胸，雙膝關節(jié)散在暗紅斑，左側肢體肌力V級，右側肢體肌力V-級，病理征(-)。臨床診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴兩肺炎、高血壓病、盆腔占位、腦梗死后遺癥。

當天描記的心電圖可見兩種形態(tài)的P波。第一種為竇性P波，其后跟有固定的QRS波群，PR間期180 ms，PP間期520 ms，頻率約為115次/分；第二種P′波，形態(tài)較竇性P波小，略尖，頻率緩慢，略有不齊，P′P′間期約1 260 ms，頻率約47次/分，P′均未下傳心室，也未侵犯竇房結節(jié)律，有的P′波落在竇性P波之前，有的在QRS波之前或者重疊于T波上(圖1)。心電圖診斷為：竇性心動過速，心房分離。

圖1

入院第2天患者搶救后所描記的心電圖仍可見兩種形態(tài)的P波。第一種竇性P波按序出現(xiàn)，后繼有正常QRS波形，PP間期580 ms，頻率103次/分；另一種異位P′波，略窄尖，P′P′間期約1 440 ms，P′P′頻率約42次/分(圖2)，心電圖診斷：竇性心動過速、心房分離、低電壓(肢導)、T 波改變(V1～V6形態(tài)高尖，請注意血清鉀變化)。

圖2

討論心房分離的發(fā)生機制目前多認為是心房內有一部分心房肌擺脫了激動的干擾和抑制，成為異位起搏點并形成保護圈，存在傳入傳出阻滯，使其不受基本節(jié)律的干擾而保持自己的節(jié)律，并且不能傳出以激動其他心肌組織。

心房分離的心電圖特征是在基本節(jié)律(竇性或異位節(jié)律)的基礎上還同時獨立存在一個局限性單側異位心房節(jié)律，而且不能通過房室交界區(qū)激動心室形成QRS波。單側異位心房節(jié)律通常是緩慢的房性節(jié)律，但偶爾也可以是房性心動過速、心房顫動或心房撲動。據(jù)此，可以分為如下四型[2-3]：

①單側緩慢的異位房性心房節(jié)律，是心房分離中最常見類型。心電圖表現(xiàn)為兩組獨立的P波。一種是基本節(jié)律，能下傳心室形成QRS波，一般為竇性心律，也可以是異位心律，如交界性心律、心房顫動等。另一種P′波形態(tài)窄小，頻率常在30～50次/分，P′P′間期略有不齊，其后始終沒有相關QRS波。兩種形態(tài)的P波各按其規(guī)律出現(xiàn)，互不打擾對方，有時可恰巧重疊在一起形成“房性重疊波”，并非房性融合波。

②單側心房顫動型，心電圖表現(xiàn)為竇性P波與快速的心房顫動波同時存在?；竟?jié)律的竇性P波與其后的QRS波不受心房顫動波的影響。

③單側心房撲動型，少見，基本節(jié)律常為竇性，異位心律為局限性心房撲動，但F波較一般心房撲動的F波要小。

④單側房性心動過速型，更少見，基本節(jié)律常為竇性，局限性異位心律為房性心動過速。

如果基本節(jié)律為異位心律，非竇性心律時，心房分離診斷難度相對較大。本例屬于第一種表現(xiàn)形式。

心房分離又可以根據(jù)主導節(jié)律和非主導節(jié)律的組合分為三型[4]：主導節(jié)律為竇性，非主導節(jié)律為房性，本病例屬于此型；主導和非主導節(jié)律均為房性；主導節(jié)律為房性，非主導節(jié)律為竇性。非主導節(jié)律均不能下傳至心室。

心房分離的鑒別診斷[5]：

①呼吸肌波動，是一種心外的機械干擾波，可能是呼吸引起斜角肌等呼吸輔助肌所致的偽P波。心電圖表現(xiàn)為一系列與呼吸周期一致的規(guī)則波，但這種波后常有一小陣高頻顫動波，而異位P′波后不伴有短陣高頻顫動波。偽P波屏氣后可消失。

②房性并行心律，其P′波與竇性P波差不多大，心房分離的P′波窄小，在基本節(jié)律的有效不應期之外，房性并行心律可下傳心室。心房分離的P′波無法下傳心室，也不會打亂主導基本節(jié)律。

③房性早搏未下傳，當異位P′波落在兩個竇性P波之間時，需要與房性早搏未下傳相鑒別。房性早搏未下傳的P′波與主導節(jié)律竇性心律的P波聯(lián)律間期固定，而心房分離的P′波與竇性心律沒有固定關系。

④肌顫引起的偽波，肌肉痙攣、膈肌緊張、肢體抖動在心電圖上都會體現(xiàn)出頻率不同的偽波，此時需要觀察患者的各項癥狀、體征，排除心外干擾。

⑤電極板接觸不良、皮膚干燥可引起心電圖毛刺樣的偽波，節(jié)律略整齊或不齊，酷似單側性房性心律失常(心房顫動、心房撲動、房性心動過速)，注意排除。

心房分離是一種少見的心律失常，多見于器質性心臟病患者，也可見于風濕性心臟病、心肌梗死、心房梗死、肺部疾病、尿毒癥、洋地黃等藥物過量或中毒等情況[2]，多于病情危重時出現(xiàn)，預后不良，一旦出現(xiàn)應積極治療原發(fā)病。既往有報道，心房分離是嚴重的心臟病或臨終前幾小時患者的心電圖表現(xiàn)之一[6]。本例患者可能由于慢性阻塞性肺疾病加重合并肺炎，呼吸功能障礙導致嚴重低氧血癥、心肌缺氧而致心房分離，于入院3天后去世。