我國醫(yī)療衛(wèi)生領域財政支出現(xiàn)狀分析

□ 王格霜

(吉林財經(jīng)大學 吉林 長春 130117)

政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的支出作為影響廣大民眾生產(chǎn)生活的一個重要方面，是一個老生常談的話題。新中國成立以來，國家在醫(yī)療衛(wèi)生改革方面做了很多努力，取得了階段性的成效，取消了以藥養(yǎng)醫(yī)、健全藥品供應保障制度，基本上實現(xiàn)了大病保險全覆蓋，[1]實行了藥品準入等舉措，這些都切實地解決了人民最關注的問題。但我國在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面存在的問題也暴露了出來，比如我國的疾病預防控制體系不夠完善，城鄉(xiāng)兩極分化較為嚴重，“重治療、輕預防”的觀念并未根本扭轉，醫(yī)療衛(wèi)生供給也未完全實現(xiàn)可及性，地區(qū)間、城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生資源差異明顯。這些種種問題，需要我們及時關注并解決。

一、政府衛(wèi)生支出的意義

醫(yī)療衛(wèi)生同教育、國防一樣，是影響人們生活質(zhì)量的主要公共產(chǎn)品之一，是政府建設服務型社會的重要任務。按照公共產(chǎn)品的兩個標準即非排他性與非競爭性，可以將醫(yī)療衛(wèi)生支出分為三個類別，第一類是同時符合兩個標準的純公共產(chǎn)品，主要包括疾病控制、健康教育等；第二類是只滿足其中一個條件的衛(wèi)生產(chǎn)品，屬于準公共產(chǎn)品，比如基本醫(yī)療服務和基本醫(yī)療保險等；第三類是兩個條件均不滿足的私人產(chǎn)品，該類產(chǎn)品由市場自由配置，不由政府提供，通常的保健服務、康復醫(yī)療服務等都歸為此類。因此，大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務作為準公共產(chǎn)品由政府及社會組織提供，人們對醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用感受很大程度上受到政府所做出的政策調(diào)整等方面的影響。本文希望通過分析政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入與分配情況來判斷我國衛(wèi)生支出是否合理，并提出相應的政策建議，以期提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和質(zhì)量。

二、政府衛(wèi)生支出現(xiàn)狀分析

本文從四個角度來描述我國醫(yī)療衛(wèi)生的支出情況。第一是醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對規(guī)模分析，通過對近十年來全國的醫(yī)療衛(wèi)生支出和各級地方政府的衛(wèi)生支出進行統(tǒng)計分析，了解我國醫(yī)療衛(wèi)生的總體支出水平和年均增長情況，從而概括出全國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展趨勢；第二是醫(yī)療衛(wèi)生支出的相對規(guī)模分析，通過比較各年財政支出中用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出，以及對比中國與世界各國的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出情況，從而分析醫(yī)療衛(wèi)生支出與經(jīng)濟發(fā)展的關系和醫(yī)療衛(wèi)生在公共服務建設中的地位；第三是醫(yī)療衛(wèi)生的支出結構分析，其反映了醫(yī)療衛(wèi)生服務的全面程度和醫(yī)療衛(wèi)生的公平情況；第四是城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生的資源配置情況，城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置是實現(xiàn)社會和諧發(fā)展的基本保證，是實現(xiàn)人人均享有醫(yī)療衛(wèi)生服務的必要條件。本文是對我國2009年-2018年的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出情況進行具體分析，數(shù)據(jù)均來源于各年的統(tǒng)計年鑒、財政年鑒以及衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒。

(一)我國醫(yī)療衛(wèi)生支出絕對規(guī)模分析

我國醫(yī)療衛(wèi)生支出是指每一年度政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域投入的全部資金總額，總體來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生總支出呈上升趨勢，在2018年達到15412.93億元，相較于2009年的3930.69億元上漲了近三倍。但醫(yī)療衛(wèi)生支出的環(huán)比增速總體呈下降趨勢且波動劇烈，其中在2011年的增幅最大，為34.40%，該增幅是為完成中央要求的醫(yī)療衛(wèi)生方面的五項重點改革所導致的。2016至2018年增幅有較大的下降，分別為10.29%、9.04%和7.46%，醫(yī)療衛(wèi)生支出趨于平緩。

從各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生支出情況來看，我國各地區(qū)之間政府衛(wèi)生投入相差較大，總體呈現(xiàn)東高西低、南高北低的狀態(tài)。2008年醫(yī)療衛(wèi)生支出較多的省份集中在東部和中部地區(qū)，其中廣東省支出最多，為1407.51億元，河南省與山東省緊隨其后，分別支出928.95億元和885.15億元。西部地區(qū)的衛(wèi)生支出較少，其中寧夏回族自治區(qū)僅支出105.55億元。31個省份中醫(yī)療衛(wèi)生支出最多的省份是支出最少的省份的13.34倍，比2009年的11.45倍增長了16.51%，說明不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出的差距在加大，在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入越多的省份，其居民獲得的健康福利越多，居民的健康反過來又促進政府增加衛(wèi)生投入，而在醫(yī)療衛(wèi)生方面投入越少的省份，其居民的健康水平?jīng)]有顯著提高，政府為追求投入產(chǎn)出最大化可能不會大幅增加其在衛(wèi)生領域的支出。另外，十年間31個省份的醫(yī)療衛(wèi)生支出排名幾乎沒有發(fā)生變化，可以看出各省在分配財政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出的占比大致相等。

我國醫(yī)療衛(wèi)生支出最多的幾個省份均為人口大省，自然消耗的醫(yī)療衛(wèi)生資源最多，因此僅比較醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對數(shù)看不出地區(qū)間的資源分配是否合理，而比較各省的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出費用更具有意義。通過比較2009年-2018年各省的醫(yī)療衛(wèi)生支出與常住人口的比值，可知我國西部地區(qū)的人均衛(wèi)生投入最大，其中西藏自治區(qū)為3108.43元，說明了當?shù)卣畬︶t(yī)療衛(wèi)生服務的重視，但西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布較為分散，很難合理利用，容易造成資源浪費。其次是北京與上海，分別為2275.26元和1939.44元，反映了我國一線城市對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求很大，形成規(guī)模效應。

(二)我國醫(yī)療衛(wèi)生支出相對規(guī)模分析

財政支出包括經(jīng)濟、政治和社會等多個方面的支出，通過分析總財政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出所占的比例，能夠看出政府對醫(yī)療衛(wèi)生領域的關注度。我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政總支出的比重逐年增加，由2009年的6.31%增長到2018年的7.56%。十年間政府衛(wèi)生支出增長率相比財政支出增長率略大，說明相較于教育、農(nóng)林水事物等其他公共產(chǎn)品，政府將更多的財政支出用于醫(yī)療衛(wèi)生資源的提供。

衛(wèi)生總費用是指一個地區(qū)的全部成員用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出，包括政府、個人以及社會在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入。世界衛(wèi)生組織的要求發(fā)展中國家用于公共衛(wèi)生總費用占GDP的比重應大于5%，[2]而我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重到2012年才達到此標準，到2018年也僅僅只有6.58%的水平?？v觀世界，奧地利、意大利、德國、挪威、荷蘭等發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重早在20世紀90年代就已經(jīng)超過了8%，發(fā)達國家中占比最低的愛爾蘭也達到了7.1%[3]。對比數(shù)據(jù)可知，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出遠落后于世界平均水平。

政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重較低且變動趨于平緩，從2009年的1.38%增加到2018年的1.82%，十年間僅上升0.4個百分點，說明醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，后續(xù)應提高其在GDP中的比重。另外，衛(wèi)生總費用中政府投入資金的增長率略低于個人和社會投入資金的增長率，承擔醫(yī)療衛(wèi)生費用的壓力慢慢向個人和社會傾斜。

根據(jù)中國經(jīng)濟社會大數(shù)據(jù)研究平臺按人均國民總收入對國家的分類，對比各種類別的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出可知，我國的在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面一直低于中上等收入國家，但增速很快，從2005年到2014年增長了417%，中上等收入國家僅增長了96%，我國與中上等收入國家的差距逐漸縮小，但與高收入國家相比差距依然很大，2014年高收入國家的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出約為我國的8倍多。另外，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重雖然處于增長趨勢，2005年到2014年增長了0.89個百分點，但是與世界平均水平依然相差較大，我國2014年醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重甚至還未追趕上2005年的世界平均水平，過小的衛(wèi)生支出占比無疑會影響我國的醫(yī)療衛(wèi)生支出效率。

(三)我國醫(yī)療衛(wèi)生支出結構分析

從中央與地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生的支出情況進行分析可知，我國醫(yī)療衛(wèi)生費用主要來源于地方政府。我國中央本級醫(yī)療衛(wèi)生支出占總醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重從2009年至2016年在逐漸下降，由1.62%降至0.7%，隨后從2017年出現(xiàn)反彈，到2018年所占比重上升至1.37%。于此相比，衛(wèi)生總費用中由地方政府支出的部分顯著上升，由2009年的98.38%上升至2016年的99.3%，由此可見，地方政府負擔了幾乎全部的醫(yī)療衛(wèi)生支出。另外，地方政府支出中，縣、鄉(xiāng)兩級政府共承擔了預算衛(wèi)生支出的55%～60%，占地方政府衛(wèi)生預算的一半以上[4]。因此，在我國目前這種財政分權的體制下，縣、鄉(xiāng)級政府承擔了大部分的財政支出壓力，而中央和省級政府在醫(yī)療衛(wèi)生支出中負擔的比例較小。我國政府雖然規(guī)定了中央和省級財政通過財政專項轉移支付的方式向地方政府給予財政補助，但轉移支付的規(guī)模太小，并沒有起到平衡地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展差距的作用。

2018年我國政府衛(wèi)生支出中醫(yī)療衛(wèi)生服務支出為6908.5億元，占總支出的42.17%；醫(yī)療保障支出為7795.57億元，達到47.54%，是占比最大的支出；其他兩項支出較小，所占比重總計在10%左右。我國政府衛(wèi)生支出逐年增加，2018年相較于2009年增長了240.50%，其中醫(yī)療衛(wèi)生保障支出增長最快，2018年與2009年相比增長了289.48%，醫(yī)療衛(wèi)生服務支出僅增加231.94%。另外，用于醫(yī)療衛(wèi)生服務的支出比率緩慢下降，用于醫(yī)療保障方面的支出的比率在逐年上升，人口與計劃生育事務支出占比也有所提升。根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，在基本醫(yī)療保險方面，全國基本醫(yī)療保險的參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)人員全覆蓋；在藥品準入方面，將17種抗癌類藥物加入到醫(yī)保目錄中，且價格低于周邊國家和地區(qū)[5]。由此可反映近年來我國加大了對醫(yī)療保障方面的投入，正在竭力改變“重治療、輕預防”的觀念。

(四)我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置分析

自從2003年實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度以來，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生支出的差距和資源分配不公的現(xiàn)象得到了一定程度的緩解，但人均醫(yī)療衛(wèi)生費用差異依舊懸殊。2009年城市人均醫(yī)療衛(wèi)生費用比農(nóng)村地區(qū)高出近3倍，到2016年這一比例下降至1.4倍多，說明農(nóng)村人均醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長率大于城市地區(qū)，城鄉(xiāng)差距正在不斷縮小，但衛(wèi)生總費用大體上偏向城市地區(qū)。城市地區(qū)相對于農(nóng)村地區(qū)人口較為密集，人均受教育程度更高，較強的健康意識促使城市地區(qū)人口對醫(yī)療衛(wèi)生服務的要求也更多，因此政府傾向于向城市地區(qū)投入更多的醫(yī)療衛(wèi)生費用。

我國在城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配上也存在明顯的差異。通常將某地區(qū)每千人口擁有的衛(wèi)生技術人員數(shù)和醫(yī)療機構床位數(shù)作為評價該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源情況的指標，城市地區(qū)在這兩方面的數(shù)量均高于農(nóng)村地區(qū)。其中，2009年城市地區(qū)每千人口擁有的衛(wèi)生技術人員數(shù)是農(nóng)村地區(qū)的2.42倍，到2018年降為2.36倍。2018年農(nóng)村每千口人衛(wèi)生技術人員數(shù)上漲了56.95%，城市地區(qū)上漲了52.59%，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員增長相對較快，但衛(wèi)生技術人員絕對數(shù)依然小于城市地區(qū)。

我國城市醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)均呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步增長趨勢。其中城市地區(qū)的床位數(shù)從2009年到2018年增長了52.09%，農(nóng)村地區(qū)的床位數(shù)則增長了213%，甚至于2018年首度超過了城市地區(qū)。但是2018年城市地區(qū)每千人口擁有的醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)卻是農(nóng)村地區(qū)的2.08倍，那么城鄉(xiāng)之間人均擁有醫(yī)療衛(wèi)生資源的差距就是由城市與農(nóng)村的人口差距導致的。我國農(nóng)村人口眾多且經(jīng)濟較為落后，衛(wèi)生水平差，健康意識較為薄弱，并且缺乏完善的疾病預防控制體系，所以農(nóng)村人口患病率較高，但城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的差距使得農(nóng)村人口不能享受到高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，要真正的提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量還有很長的路要走。

三、完善醫(yī)療衛(wèi)生財政支出制度的建議

(一)加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的支出

政府應該加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的支出，以保障全體公民平等的享有醫(yī)療衛(wèi)生服務的權力，還可以聘請更多的醫(yī)療衛(wèi)生人員提供專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，增加就業(yè)機會的同時也提高了醫(yī)療衛(wèi)生的服務質(zhì)量，使得政府衛(wèi)生支出占GDP的比重增加。另外，還應該借鑒發(fā)達國家的相關經(jīng)驗，改善當前的政府衛(wèi)生支出機制。

(二)明確中央政府與地方政府的支出責任

為了實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效供給和合理利用，政府應該根據(jù)衛(wèi)生產(chǎn)品的外溢性進行劃分，明確中央政府與地方政府的支出責任，提高中央本級衛(wèi)生支出的比例。從政府衛(wèi)生支出結構來看，醫(yī)療保障支出和人口與計劃生育事務支出所占比重顯著上升，我國正在扭轉“重治療，輕預防”的觀念。但是與此同時，政府也應增加用于重大公共衛(wèi)生項目及甲乙類傳染病預防控制機構的支出，壓縮機關事業(yè)單位的工作經(jīng)費等支出，完善公共衛(wèi)生醫(yī)療防疫體系。

(三)增加對農(nóng)村衛(wèi)生基礎設施的建設

政府應該加強對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的支出意識，加大對農(nóng)村衛(wèi)生基礎設施的建設，增加公共衛(wèi)生安全方面的宣傳工作，引進專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生人員以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量，對人力資本的投入同時也促進了當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展，實現(xiàn)社會經(jīng)濟發(fā)展的正循環(huán)。

(四)加強對地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的監(jiān)管

國家應該加強對地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的監(jiān)管，從法律層面對地方政府行為進行約束，提高財政預算的透明度和民主性[6]。還可以引入社會大眾這一廣大的監(jiān)督群體，他們可以通過專門的信息網(wǎng)絡平臺對政府行為進行監(jiān)督，由于社會公民是公共服務的最終消費者，他們對于涉及自身利益的事項能夠及時反饋信息，從而促進醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高。