王智群，劉汝專(zhuān)，張 磊，班正濤，魏紀(jì)湖，楊 博，羅 恒

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)(南寧 530001)；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱科(南寧530011)

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科常見(jiàn)病及多發(fā)病，臨床主要以腰部疼痛、活動(dòng)受限、下肢放射痛、麻木及皮膚感覺(jué)異常、肌力減弱等為主要表現(xiàn)，近年來(lái)隨著人們工作壓力增加及生活習(xí)慣改變，此病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中以體力勞動(dòng)者多見(jiàn)[1]，目前臨床上治療本病的方法可分為保守和手術(shù)兩大類(lèi)，保守治療包括針灸、小針刀、牽引、熏洗、推拿等；手術(shù)治療包括開(kāi)放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)治療，開(kāi)放手術(shù)主要有椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)、單側(cè)椎板切除髓核摘除術(shù)等，微創(chuàng)手術(shù)有臭氧療法、注射膠原酶法、射頻消融、椎間盤(pán)鏡、椎間孔鏡等。保守治療主要針對(duì)彭出型及輕微突出型患者，對(duì)于一些重型突出患者保守效果較差，12%～25%保守患者需進(jìn)一步采取手術(shù)治療[2]，手術(shù)治療分為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要游離椎旁肌肉，切除部分棘間韌帶、黃韌帶、椎板、小關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)，破壞椎體穩(wěn)定性，給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，大部分患者難以接受。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)(Percutaneous endoscopic transluminal discectomy,PETD)因具有切口小、出血少、術(shù)后康復(fù)快、對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小、可鏡下取出突出髓核直接減壓受壓神經(jīng)根等優(yōu)點(diǎn)[3-5]，近幾年發(fā)展迅猛，得到廣大醫(yī)生和患者的青睞。我院作為國(guó)家重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，骨科為衛(wèi)生部重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科，為發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的特色，更好的解決腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后遺留的問(wèn)題，本研究采用口服桃紅四物湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥(氣滯血瘀證)患者，臨床上取得了良好的療效。

資料和方法

1 一般資料 納入2017年11月至2019年1月在我院脊柱科住院行PETD治療的60例單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥且中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各30例。觀察組：男性21例，女性9例；年齡23～75歲，平均(53.47±7.81)歲；病程0.75～12年，平均(6.64±2.68)年；突出部位：L3/L4節(jié)段11例、L4/L5節(jié)段15例、L5/S1節(jié)段4例。對(duì)照組：男性18例，女性12例；年齡25～77歲，平均(52.03±7.85)歲；病程0.5～11年，平均(6.80±2.35)年；突出部位：L3/L4節(jié)段9例、L4/L5節(jié)段14例、L5/S1節(jié)段7例。兩組患者在性別、年齡、病程、突出部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《臨床診療指南——骨科分冊(cè)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部；腰部活動(dòng)受限，棘突旁有明顯壓痛或者叩擊痛；小腿皮膚感覺(jué)減退，趾肌力減弱，跟健反射減弱或消失；直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性：CT、MRI等影像學(xué)檢查可明確顯示突出節(jié)段，并與臨床癥狀和體征表現(xiàn)相符合。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中醫(yī)癥候分型氣滯血瘀證制定，癥狀：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌脈：舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。患者依從性高，并且能定期來(lái)我院或電話復(fù)診；無(wú)中藥類(lèi)藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦血管、肝、腎和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病不能耐受手術(shù)者；非單節(jié)段椎間盤(pán)突出者；存在腰椎結(jié)核、椎管狹窄、第三腰椎橫突綜合征、腰椎滑脫等腰椎疾病影響療效評(píng)價(jià)患者；依從性差，有明顯溝通、交流障礙者；孕婦及哺乳期產(chǎn)婦。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者均由同組醫(yī)生行PETD，采用設(shè)備為德國(guó)Joimax脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，具體操作步驟如下。體位擺放：患者采取俯臥位，胸部及腰兩側(cè)墊枕，腹部懸空，從而得到標(biāo)準(zhǔn)前后位和側(cè)位透視位置，避免C臂投射位置不佳。體表標(biāo)記：首先進(jìn)行體表標(biāo)記，通過(guò)C臂機(jī)透視克氏針確定椎間盤(pán)突出節(jié)段并標(biāo)記穿刺方向，穿刺方向由頭外側(cè)斜向尾內(nèi)側(cè)，在標(biāo)準(zhǔn)正位上克氏針投影分別與L3/L4、L4/L5和L5/S1突出節(jié)段下位椎體上關(guān)節(jié)突呈約25°～30°、30°～40°和40°～50°角；L3/L4或L4/L5節(jié)段的皮膚切口約在距后正中線10 cm處，L5/S1節(jié)段為12 cm，根據(jù)角度及距離在體表做好標(biāo)記線。然后根據(jù)角度及距離在體表做好標(biāo)記線。工作通道麻醉并染色 常規(guī)消毒鋪巾，使用1% 利多卡因3～4 ml局部浸潤(rùn)麻醉穿刺點(diǎn)，然后使用18 G 穿刺針以1%利多卡因9～12 ml由淺至深逐層浸潤(rùn)麻醉穿刺路徑，然后透視下見(jiàn)穿刺針尖直至突出髓核后外側(cè)，然后將亞甲藍(lán)與碘海醇(按1∶9比例)混合液2 ml,經(jīng)穿刺針注入突出椎間盤(pán)。置入導(dǎo)絲及建立工作通道 通過(guò)穿刺針置入導(dǎo)絲并移除穿刺針，以穿刺點(diǎn)為中心做一長(zhǎng)約0.7～1 cm切口，然后沿著導(dǎo)絲由細(xì)到粗逐級(jí)穿入擴(kuò)張管，當(dāng)遇到狹窄椎間孔用環(huán)踞逐級(jí)去除關(guān)節(jié)周?chē)錾墓琴|(zhì)和部分上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大椎間孔。置入工作套管及內(nèi)鏡 置入錐形桿及工作套管，使其尖端朝向后縱韌帶以避免刺激神經(jīng)根，將帶生理鹽水泵的內(nèi)鏡與沖洗管道連接備用。神經(jīng)根減壓置入內(nèi)鏡后鏡下轉(zhuǎn)動(dòng)工作通道，用抓鉗清除所有染色的椎間盤(pán)及碎骨屑，移除受壓神經(jīng)根周?chē)M織時(shí)可能會(huì)引起神經(jīng)根放射痛，此步需要緩慢進(jìn)行，當(dāng)清除完畢并見(jiàn)到神經(jīng)根隨脈搏微動(dòng)，并且取出的染色椎間盤(pán)量與MRI所見(jiàn)相當(dāng)時(shí)，即認(rèn)為減壓充分。然后置入消融電極修復(fù)破損纖維環(huán)，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)殘留髓核及熱凝副產(chǎn)物，鏡下探查神經(jīng)根及其包膜無(wú)異常、術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血后，退出工作通道，術(shù)口常規(guī)消毒、縫合、紗布包扎。術(shù)后常規(guī)甘露醇脫水、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后5 h可佩戴護(hù)腰下床活動(dòng)，術(shù)后第3天開(kāi)始腰部功能鍛煉，避免神經(jīng)根粘連，6周內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)。

2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服桃紅四物湯加減治療，主方：當(dāng)歸、白芍各15 g，熟地、川芎、桃仁、紅花各12 g。根據(jù)患者不同的癥狀隨證加減用藥：若氣虛乏力加黨參15 g，黃芪20 g；若血瘀嚴(yán)重、周身刺痛加水蛭6 g，延胡索9 g；若陽(yáng)虛、畏寒怕冷加肉桂12 g，菟絲子9 g；若疼痛游走不定加防風(fēng)12 g，地龍9 g；若便秘腹脹氣滯加麻仁9 g，厚樸9 g，陳皮12 g。中藥由我院中藥房統(tǒng)一煎煮，每付煎水兩袋，每袋200 ml，密封冷存?zhèn)溆?，于術(shù)后第1天開(kāi)始口服，早晚各1次，每次1袋，兩周為1個(gè)療程，連服兩個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue score，VAS) 分別于術(shù)前與術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組患者腰腿疼痛程度評(píng)定，分值越高，疼痛越明顯[8]。腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)分別于術(shù)前與術(shù)后1周、2個(gè)月、3個(gè)月使用美國(guó)脊柱外科學(xué)會(huì)制定的腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估兩組患者腰椎功能改善情況及恢復(fù)情況，分值越高，功能越差[9]。臨床療效采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[10]比較兩組術(shù)后3個(gè)月臨床療效，分為四個(gè)等級(jí)，優(yōu)：腰腿痛癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有稍微殘留腰腿痛癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：腰腿痛癥狀稍緩解，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后癥狀無(wú)改善，甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，數(shù)值越高，療效越好。

結(jié) 果

1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組患者VAS評(píng)分隨時(shí)間變化呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì)，但術(shù)前及術(shù)后1周VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05 )；術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月兩組的VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05 )，且觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(分)

2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ODI指數(shù)比較 兩組患者ODI指數(shù)隨時(shí)間變化呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì)，但術(shù)前及術(shù)后1周ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05 )。兩組在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)ODI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05 )，且觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組 。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)比較(%)

3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月MacNab療效評(píng)定對(duì)比 兩組在術(shù)后3個(gè)月總優(yōu)良率分別為93.3%、90.0%,兩組總優(yōu)良率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

腰椎間盤(pán)突出癥主要是由于腰椎間盤(pán)髓核脫水、退變、變性，纖維環(huán)破裂，髓核從破裂的纖維環(huán)突出或脫出，壓迫神經(jīng)根而引起腰痛、下肢麻木或放射痛，嚴(yán)重的引起會(huì)陰部麻木、刺痛、大小便失禁等一系列癥狀的臨床綜合征，該病在臨床上屬常見(jiàn)病及多發(fā)病,發(fā)病率為20%～30%[11]。該疾病屬于慢性疾病，病程較長(zhǎng)，體力勞動(dòng)者多發(fā)，早期規(guī)范系統(tǒng)治療可明顯減輕預(yù)后癥狀甚至癥狀完全消失。

自20世紀(jì)40年代人們提出脊柱微創(chuàng)技術(shù)，其一直在探索前進(jìn)，共經(jīng)歷了經(jīng)皮髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮穿刺髓核切吸術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤(pán)切除術(shù)，以及關(guān)節(jié)鏡輔助下椎間盤(pán)摘除術(shù)，直至1997年Yeung等人提出YESS技術(shù)(Yeung endoscopy spine system，YESS)[12]，標(biāo)志著脊柱微創(chuàng)技術(shù)逐步走向成熟，逐漸在臨床開(kāi)展，此技術(shù)是經(jīng)過(guò)體表定位后經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤(pán)，由內(nèi)向外切除椎間盤(pán)間接減壓，其適應(yīng)癥較窄，難以處理脫出及游離的椎間盤(pán)組織[13]。為了解決YESS技術(shù)的不足，2002年Thomas Hoogland教授首次提出TESSYS技術(shù)(Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)[14],內(nèi)鏡系統(tǒng)通過(guò)椎間孔直接進(jìn)入椎管，取出突出或者脫出的髓核，直接解除突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，該技術(shù)不僅能處理輕微的腰椎間盤(pán)突出癥，而且能更好的處理脫出及游離的椎間盤(pán)組織。TESSYS技術(shù)與傳統(tǒng)的脊柱手術(shù)相比，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高及對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點(diǎn)[5]，隨著技術(shù)的發(fā)展及成熟，近年來(lái)得到廣大患者的認(rèn)可。PETD治療LDH雖然取得了較為滿意的臨床療效，而術(shù)后殘留癥狀也逐漸報(bào)道出來(lái)，究其原因多為術(shù)后神經(jīng)根充血水腫、術(shù)后疤痕形成、術(shù)者選擇手術(shù)方式不合理、術(shù)中神經(jīng)根包膜、神經(jīng)根損傷及術(shù)中過(guò)度刺激[15-17]。對(duì)于此殘留癥狀，我們根據(jù)患者不同證型從“活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎”的治法入手，在臨床治療中也取得不錯(cuò)成績(jī)。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)腰椎間盤(pán)突出癥，我們根據(jù)其癥狀將其歸屬于“腰痛、痹癥”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”、“氣不通則麻”、“血不通則木”、“腰痛，精氣虛而邪客病，腎虛為其本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯血瘀是其標(biāo)”。此病多是氣滯血瘀、痰淤阻絡(luò)、肝腎虧損所致，與經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑變化具有密切關(guān)聯(lián)，故治療應(yīng)著重益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益肝腎等法。筆者認(rèn)為氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者，手術(shù)雖然直接取出突出物解除神經(jīng)根壓迫但并未消除中醫(yī)所講已經(jīng)形成的瘀血等病理產(chǎn)物，稱(chēng)之為“余邪留戀”，而且手術(shù)過(guò)程中的操作對(duì)血脈、經(jīng)絡(luò)、筋骨都有輕微的損傷，造成“血不循經(jīng)”而加重血瘀，我院遂于術(shù)后使用桃紅四物湯益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)改善術(shù)后癥狀，效果良好。方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；以甘溫之熟地、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血活血；芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，以增補(bǔ)血之力；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功。全方配伍得當(dāng)，使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢，化瘀止痛是該方的顯著特點(diǎn)。

本研究中，通過(guò)聯(lián)合使用桃紅四物湯與經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，臨床療效肯定。臨床數(shù)據(jù)顯示，治療前兩組患者VAS評(píng)分與ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；觀察組術(shù)后使用桃紅四物湯后，VAS評(píng)分與ODI指數(shù)分別于術(shù)后1周、1月及3月顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3月采用改良Macnab療效評(píng)比，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，提示PETD聯(lián)合桃紅四物湯臨床療效好。

綜上所述，桃紅四物湯結(jié)合經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥(氣滯血瘀證)臨床治療中，兩者相輔相成，能夠標(biāo)本兼治，加速患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，聯(lián)合療效優(yōu)于單純PETD。