楊學(xué)敏 王興和 王碧云 代炳梅

東莞市婦幼保健院婦產(chǎn)科 (東莞523000)

甲狀腺功能異常是妊娠期高血壓的危險(xiǎn)因素之一，也是造成不良妊娠結(jié)局的重要原因。甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism, 簡(jiǎn)稱甲減)是妊娠婦女的常見(jiàn)病，不僅與產(chǎn)科并發(fā)癥相關(guān)，而且影響胎兒神經(jīng)智力發(fā)育[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺功能異常在妊娠期高血壓疾病存在相關(guān)性。Bańkowska EM等[2]人的研究認(rèn)為，甲狀腺功能障礙在妊娠期高血壓疾病中的發(fā)生率高達(dá)78.2%，其中亞臨床甲減最常見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)減少可能會(huì)損害甲狀腺激素的攝取，胎盤(pán)部位甲狀腺素的攝取減少可能導(dǎo)致了子癇前期的病理生理改變[3]。以上研究均表明，甲功異常與妊娠期高血壓疾病密切相關(guān)。本文以我院2012 年1月—2017年11 月收治的300 例妊娠期高血壓疾病孕婦為研究對(duì)象，調(diào)查妊娠期高血壓疾病孕婦妊娠晚期甲狀腺功能的狀況，增進(jìn)對(duì)妊娠期高血壓患者甲狀腺功能狀況的認(rèn)識(shí)，提高高危妊娠管理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2017年11月在我院產(chǎn)科晚孕分娩的300例高血壓疾病患者為觀察組，患者年齡 20～45 歲，孕周 28～42 周，均為單胎妊娠。根據(jù)臨床表現(xiàn)將患者分為Ⅰ組即妊娠期高血壓組100例、Ⅱ組即子癇前期組(包括輕度子癇前期和重度子癇前期)100 例，Ⅲ組即慢性高血壓組(包括并發(fā)子癇前期)100例，Ⅳ組為對(duì)照組，選取同期住院分娩的非高血壓孕婦100例，平均年齡分別是(32.10±5.06) 歲，(31.25±5.31)歲，(32.46±5.27)歲，(30.89±4.88)歲，四組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn): ①診斷符合第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》、《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南》對(duì)妊娠期高血壓疾病和妊娠期甲狀腺功能減退的診斷;②孕前無(wú)甲狀腺疾病，孕期未使用治療甲狀腺疾病藥； ③無(wú)自身免疫性疾病史，排除繼發(fā)性高血壓及其它并發(fā)癥。

1.2 研究方法

入院后清晨采集空腹靜脈血，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀 (德國(guó)羅氏) 測(cè)量血清促甲狀腺激素 (TSH，mIU/mL)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3，pg/mL)及游離甲狀腺素(FT4，ng/mL)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)TSH、FT3、FT4進(jìn)行Kolmogorov Smirnov test正態(tài)分布檢測(cè)。由于各指標(biāo)的均為非正態(tài)分布，采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)組間是否有差異，組間兩兩比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.008。組間亞甲減發(fā)病率差異采用Pearson秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各組甲狀腺功能的比較

TSH、FT3、FT4數(shù)據(jù)特征，見(jiàn)表1。對(duì)各組的FSH、FT3、FT4進(jìn)行Kruskal Wallis檢驗(yàn)，Z值分別是8.236(P=0.041)、2.489(P=0.477)、12.850(P=0.005)。 進(jìn)一步對(duì)6個(gè)組別間TSH、FT4水平進(jìn)行 Mann-Whitney U檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.008。結(jié)果只有子癇前期組FT4降低與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見(jiàn)表2。

表1TSH、FT3、FT4數(shù)據(jù)特征

表2各組甲狀腺功能的比較(Z值及P值)

2.2 各組甲狀腺功能異常的比較

子癇前期組甲減/亞甲減及總甲狀腺功能異常發(fā)生率高于對(duì)照組及慢性高血壓組 (P<0.05)。慢性高血壓組甲減/亞甲減及總甲狀腺功能與對(duì)照組相比無(wú)差異(P>0.05)。妊娠期高血壓組與對(duì)照組相比甲狀腺功能異常發(fā)生率增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3

表3各組甲狀腺功能異常情況 n=100

2.3 各個(gè)指標(biāo)的相關(guān)性比較

除年齡與TSH、FT4外，其余各指標(biāo)間均呈現(xiàn)較弱的相關(guān)性，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。在TSH大于10 mU/L及小于0.3 mU/L的病例中(共14例)，TSH與FT3、TSH與FT4、FT3與FT4均有相關(guān)關(guān)系(r=0.864，P=0.000；r=0.429，P=0.126；r=0.543，P=0.045)。見(jiàn)表4。

表4年齡及甲狀腺功能各指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

甲減是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝降低綜合征。主要分為臨床甲減(overt hypothyroidism) 和亞甲減。甲狀腺功能減退癥的病因較復(fù)雜，該病起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，早期癥狀為畏寒、精神萎靡、嗜睡、智力減退、食欲減退、體質(zhì)量增加、大便秘結(jié)等。研究認(rèn)為，未經(jīng)治療的亞甲低，與不良妊娠及并發(fā)癥，如流產(chǎn)、先兆子癇和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。而日本的Seishi Furukawa[4]等的研究認(rèn)為，對(duì)于沒(méi)有已知妊娠合并癥狀的孕婦亞甲低并不增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期高血壓疾病是重要的妊娠合并癥，甲狀腺功能異常是妊娠期高血壓的危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺功能異常在妊娠期高血壓疾病存在相關(guān)性。Bańkowska EM[2]等的研究認(rèn)為，甲狀腺功能障礙在妊娠期高血壓疾病中的發(fā)生率高達(dá)78.2%，其中亞臨床甲減最常見(jiàn)。本研究顯示，子癇前期患者甲功異常的發(fā)生率明顯增高，妊娠晚期發(fā)生率約45%，主要是甲狀腺功能減退；子癇前期患者甲狀腺素水平明顯降低，與對(duì)照組及慢性高血壓組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。妊娠期高血壓組甲功異常的發(fā)病率有所升高，但較對(duì)照組相比無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究組的Ⅱ組包括同期的輕度子癇前期和重度子癇前期，其中以重度子癇前期的病例為多。子癇前期是妊娠期高血壓進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，甲狀腺功能異常的發(fā)生率也進(jìn)一步升高，說(shuō)明高血壓疾病程度在甲減/亞甲減的發(fā)生機(jī)理中起到了重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)減少可能會(huì)損害甲狀腺激素的攝取，胎盤(pán)部位甲狀腺素的攝取減少可能導(dǎo)致了子癇前期的病理生理改變[3]。Wilson KL等[5]人通過(guò)該對(duì)24 883孕婦研究，分析亞臨床甲減、亞臨床甲亢對(duì)妊娠期高血壓疾病的影響，發(fā)現(xiàn)妊娠期亞臨床甲減與甲狀腺功能正常的女性相比，其發(fā)生重度先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。荷蘭Marco Medici等[6]的研究發(fā)現(xiàn)孕早期生化甲亢和正常范圍內(nèi)高FT4水平均會(huì)增加妊娠期高血壓疾病發(fā)生率。筆者認(rèn)為，妊娠期高血壓疾病與甲功異常的關(guān)系是相互的，全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷與局部缺血作為妊娠期高血壓疾病的生理病理基礎(chǔ)，妊娠晚期子癇前期的病理生理改變可能損傷甲狀腺?gòu)亩鴮?dǎo)致了甲減/亞甲減的發(fā)生；在孕前及孕早期已發(fā)現(xiàn)甲功異常的患者中，在妊娠中晚期高血壓疾病的發(fā)生中可能也起到了重要作用。M.Barjaktarovic[7]等人總結(jié)文獻(xiàn)認(rèn)為，甲狀腺激素通過(guò)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和侵襲作用，在胎盤(pán)發(fā)育中起作用，甲狀腺功能與子癇前期和出生質(zhì)量的關(guān)系部分是通過(guò)胎盤(pán)功能的改變介導(dǎo)的。以上結(jié)果也體現(xiàn)出妊娠期高血壓疾病是胎盤(pán)病的觀點(diǎn)。李曉姝等[8]人通過(guò)對(duì)超聲下妊娠期甲狀腺血流的分析認(rèn)為，不同妊娠階段婦女甲狀腺上動(dòng)脈收縮期峰值血流均高于對(duì)照組，妊娠早期增加更為明顯。那么妊娠期高血壓疾病患者妊娠晚期甲狀腺血流參數(shù)是否有改變及與甲狀腺功能的關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。甲狀腺功能在妊娠期高血壓疾病發(fā)病中的作用如何，有待分子生物學(xué)、基因?qū)W等的深入研究。

慢性高血壓的病因產(chǎn)生有多種因素，大體分為遺傳因素，環(huán)境因素和其他因素。妊娠期并發(fā)的高血壓疾病病因尚不明確，子宮螺旋小動(dòng)脈重塑不足、炎癥免疫過(guò)度激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、遺傳因素、胰島素抵抗等學(xué)說(shuō)均不能明確解釋其發(fā)病原因，其發(fā)病機(jī)理和妊娠期高血壓、子癇前期有所不同。有研究認(rèn)為心理壓力、妊娠壓力增加慢性高血壓患者發(fā)生為子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示，慢性高血壓組甲減、亞甲減及總甲功異常與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異,這可能與慢性高血壓和妊娠期高血壓的發(fā)病機(jī)理不同有關(guān)。高血壓病史>3 年、年齡>35 歲、子癇前期病史均是原發(fā)性慢性高血壓患者妊娠后并發(fā)子癇前期的危險(xiǎn)因素[10]。絕大部分患者終止妊娠前已發(fā)展為子癇前期，其中大部分為重度子癇前期，成為臨床上治療性早產(chǎn)的主要原因之一。筆者統(tǒng)計(jì)了2012年到2014年我院妊娠合并慢性高血壓疾病患者共65例子，至分娩出院，其中診斷慢性高血壓16例，并發(fā)輕度子癇前期3例，并發(fā)重度子癇前期46例。

林琛、林少達(dá)[11]等通過(guò)對(duì)192例甲狀腺功能減退的研究認(rèn)為大于20歲的女性甲減發(fā)生率明顯升高。本研究的年齡段是20～45歲，本研究結(jié)果顯示，除年齡與TSH外，其余各指標(biāo)均呈現(xiàn)較弱的相關(guān)性；而在TSH大于10 mU/L及小于0.3 mU/L的明顯的甲狀腺功能異常的病例，TSH、FT3、FT4之間均表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性。這說(shuō)明甲狀腺功能各指標(biāo)在明顯的甲狀腺功能異常的人群中才具有更強(qiáng)的相關(guān)性，在普通人群中，其相關(guān)性不大，因此不能放松對(duì)年輕孕婦甲功異常的篩查。Yong Zhang[12]等研究顯示，孕期低水平FT4與GDM、子癇前期相關(guān)。由于部分患者單純低甲狀腺素FT4水平，只采用TSH作為篩查指標(biāo)將會(huì)漏診這部分甲功異常的患者，建議將甲功三項(xiàng)或TSH聯(lián)合FT4作為孕期甲功異常的初篩。

本文的對(duì)照研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓疾病孕婦甲狀腺功能的異常主要是亞甲減，而且只有子癇前期組亞甲減的發(fā)生率增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且伴有FT4水平的降低；慢性高血壓合并妊娠人群總體年齡偏大，但經(jīng)過(guò)年齡匹配后，與對(duì)照組相比，甲功異常并沒(méi)有升高。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)子癇前期患者甲功異常的篩查，必要時(shí)予以干預(yù)。對(duì)孕前及孕早中期無(wú)甲狀腺功能異常的妊娠期高血壓疾病孕婦，妊娠晚期無(wú)需對(duì)甲狀腺功能做額外的關(guān)注和干預(yù)，以減少患者支出和社會(huì)資源的不必要浪費(fèi)。