許鐸 韋國華 劉海燕

[摘要] 目的 討論連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過對中重度百草枯中毒患者臟器的療效。方法 方便選擇2017年1月—2018年12月該院ICU及山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中毒科接收診治的中重度百草枯中毒患者92例，按照治療方式分成兩組，每組46例;對照組采用甲強(qiáng)龍聯(lián)合環(huán)孢素治療，觀察組則在對照組治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療;比較兩組治療30 d的病死率、病死患者的平均存活時間以及患者臟器損傷情況。結(jié)果 治療30 d，觀察組病死率明顯低于對照組（39.13% vs 60.87%）（χ2=4.348），死亡患者存活時間明顯長于對照組[（9.8±1.1）d vs（6.6±0.9）d（t=15.270）]，觀察組腎損傷發(fā)生率明顯低于對照組，患者腎損傷發(fā)生時間、肝損傷發(fā)生時間、低氧血癥發(fā)生時間均晚于對照組，呼吸衰竭發(fā)生率高于對照組，上述均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療能更有效地降低中重度百草枯中毒患者病死率，延長患者存活時間，并延遲患者各臟器功能損傷時間，在臨床上的應(yīng)用價值高。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過;百草枯中毒;臟器損傷;病死率;存活時間

[中圖分類號] R595? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0053-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of continuous venous-venous hemofiltration on the organs of patients with moderate to severe paraquat poisoning. Methods From January 2017 to December 2018， 92 patients with moderate to severe paraquat poisoning received from the ICU of the hospital and the Qilu Hospital of Shandong University were convenient selected and divided into two groups according to the treatment method， 46 cases in each group. The control group was combined with cyclosporine treatment， the observation group was treated with continuous venous-venous hemofiltration on the basis of the control group; the mortality rate of the 30 days of treatment， the average survival time of the patients with death and the organ damage were compared. Results After treatment for 30 days， the mortality rate of the observation group was significantly lower than that of the control group （39.13% vs 60.87%）（χ2=4.348）. The survival time of the death patients was significantly longer than that of the control group [（9.8±1.1）d vs （6.6±0.9）d（t=15.270）]， the incidence of renal injury in the observation group was significantly lower than that in the control group. The time of renal injury， the time of liver injury and the time of hypoxemia were later than the control group， and the incidence of respiratory failure was higher than that of the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Continuous venous-venous hemofiltration can reduce the mortality rate of patients with moderate to severe paraquat poisoning， prolong the survival time of patients， and delay the time of functional damage of various organs. It has high clinical value.

[Key words] Continuous venous-venous hemofiltration; Paraquat poisoning; Organ damage; Mortality; Survival time

百草枯屬于聯(lián)吡啶類化合物，對人體具有巨大的毒性，人體口服超過20 mL 20%百草枯溶液便會引起多器官功能衰竭，甚至死亡[1]。中重度百草枯中毒患者搶救是目前臨床ICU百草枯中毒搶救的重點[2]。目前臨床上將連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合環(huán)孢素、甲強(qiáng)龍等針對中重度百草枯中毒患者的治療研究情況較少[3]。因此，該研究將討論2017年1月—2018年12月該院92例中重度百草枯中毒患者分別接受甲強(qiáng)龍+環(huán)孢素治療、加用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療對中重度百草枯中毒患者臟器的療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院ICU及山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中毒科接收診治的中重度百草枯中毒患者共92例，按治療方式分成兩組，每組46例;對照組男性20例，女性26例;年齡20～62歲，平均年齡（38.2±7.6）歲;服毒量25.5～96.5 mL，平均服毒量（50.5±10.8）mL;就診時間1.5～12 h，平均就診時間（6.5±2.3）h;血漿百草枯濃度為0.4～1.9 μg/mL，平均濃度為（1.2±0.3）μg/mL。觀察組男性18例，女性28例;年齡21～61歲，平均年齡（38.4±7.5）歲;服毒量25.6～96.8 mL，平均服毒量（50.3±10.5）mL;就診時間1.2～11 h，平均就診時間（6.3±2.2）h;血漿百草枯濃度為0.3～2.0 μg/mL，平均濃度（1.1±0.3）μg/mL。經(jīng)分析，兩組患者性別、年齡、服毒量、就診時間以及血漿百草枯濃度等臨床基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2? 治療方法

入院后，所有患者均先接受常規(guī)清水洗胃、補(bǔ)液、利尿、導(dǎo)瀉等治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者接受甲強(qiáng)龍（國藥準(zhǔn)字H20080284，規(guī)格40 mg/瓶）聯(lián)合環(huán)孢素膠囊（國藥準(zhǔn)字H10960122，規(guī)格25 mg×50粒/盒）沖擊治療，劑量如下：甲強(qiáng)龍推薦劑量為15～30 mg/kg，應(yīng)至少30 min作靜脈注射，3次/d;環(huán)孢素劑量在4～5 mg/（kg·d），2次/d，口服，使患者血藥濃度在谷濃度100～200 ng/mL左右。

觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，且均采取稀釋方法，具體如下：患者行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過之前，設(shè)置置換液量為2 000 mL/h，血流速度在200～250 mL/min，根據(jù)尿量、自身液體平衡情況調(diào)節(jié)超濾量在0～200 mL/h，并每隔24～36 h更換1次濾器，根據(jù)生化指標(biāo)、胸部影像學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行1次或多次連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，每次36 h，直至生化指標(biāo)、胸部影像學(xué)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)或發(fā)生死亡。

兩組治療期間均采用肝素（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準(zhǔn)字J20040119，規(guī)格0.6 mL：6150AXaIU）抗凝，具體劑量：負(fù)荷量為1 mg/kg，維持患者肝素使用量在12.5 mg/（kg·h），每隔4 h測1次患者活化部分凝血活酶時間（APTT），并根據(jù)患者APTT結(jié)果，調(diào)整肝素使用量，將APTT維持在90～110 s。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療30 d時的死亡情況，比較兩組30 d死亡率與死亡患者的平均存活時間。觀察、統(tǒng)計并比較兩組腎損傷發(fā)生率、腎損傷時間，肝損傷發(fā)生率、肝損傷時間，呼吸衰竭發(fā)生率，低血氧癥發(fā)生率、發(fā)生時間。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗;計數(shù)資料用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組治療30 d死亡情況比較

治療30 d，觀察組18例發(fā)生死亡，30 d病死率為39.13%;對照組中有28例發(fā)生死亡，30 d病死率為60.87%;兩組30 d病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.348，P<0.05）。觀察組30 d死亡患者的平均存活時間為（9.8±1.1）d，對照組為（6.6±0.9）d;兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.270，P<0.05）。

2.2? 兩組臟器損傷情況比較

治療30 d，觀察組腎損傷發(fā)生率明顯低于對照組，患者腎損傷發(fā)生時間、肝損傷發(fā)生時間、低氧血癥發(fā)生時間均晚于對照組，呼吸衰竭發(fā)生率高于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;見表1、表2。

3? 討論

百草枯是我國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中應(yīng)用十分廣泛且高效的除草劑，其在進(jìn)入人體后，會產(chǎn)生超氧陰離子，使患者機(jī)體原本平衡的氧化還原狀況遭受破壞，通過氧化作用損傷患者機(jī)體細(xì)胞，從而發(fā)揮其毒性，造成機(jī)體細(xì)胞死亡，最終使患者出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的多臟器損傷，器官功能衰竭，甚至死亡[4]。相關(guān)研究表示[5]，炎癥損傷和氧化應(yīng)激是百草枯造成機(jī)體損傷的主要機(jī)制，在臨床上應(yīng)采取抗氧化方式對百草枯中毒患者進(jìn)行治療。

環(huán)孢素A可顯著降低中毒者M(jìn)DA及HPY的水平，提高SOD含量，減少肺纖維化發(fā)生率，而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療應(yīng)用于百草枯中毒報道較少，因而該研究將在甲強(qiáng)龍+環(huán)孢素治療基礎(chǔ)上，將連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療應(yīng)用于中重度百草枯中毒患者，并討論其治療效果[6]。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療30 d的病死率明顯低于對照組（39.13% vs 60.87%），且觀察組死亡患者的生存時間明顯長于對照組[（9.8±1.1）d vs （6.6±0.9）d];觀察組患者腎損傷發(fā)生率明顯低于對照組（73.91% vs 100.00%），患者腎損傷發(fā)生時間、肝損傷發(fā)生時間、低氧血癥發(fā)生時間均晚于對照組[（3.2±0.5）d vs（1.8±0.4）d;（4.7±1.1）d vs（2.6±0.8）d;（6.6±1.7）d vs（5.3±1.2）d]，呼吸衰竭發(fā)生率高于對照組（80.43% vs 60.87%）;與徐娟娟等[7]研究結(jié)果[30 d病死率：（42.9% vs 69.2%）;死亡患者的生存時間：[9（7.0～16.0）d vs 4（3.0～6.3）d];腎損傷發(fā)生率：（75.0% vs 92.3%），患者腎損傷發(fā)生時間：[3（2.0～3.5）d vs 1（1.0～2.0）d];肝損傷發(fā)生時間：[4（3.5～6.0）d vs 3（3.0～3.3）d];低氧血癥發(fā)生時間：[6（5.0～7.0）d vs 3（2.0～5.5）d];呼吸衰竭發(fā)生率高于對照組（91.7% vs 23.2%）]具有相似性;說明在甲強(qiáng)龍聯(lián)合環(huán)孢素治療基礎(chǔ)上，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過能夠更有效地延長患者存活時間，能夠更有效地降低患者腎損傷發(fā)生率，能夠有效推遲患者臟器損傷時間。

這是因為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療期間對患者血流動力學(xué)影響小，并且該治療方式能夠根據(jù)患者液體負(fù)荷量調(diào)整超濾量，并盡可能維持患者機(jī)體血液濾過的進(jìn)去量平衡;另外，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療能夠嚴(yán)格控制患者的液體量，從而有效減輕因百草枯中毒早期發(fā)生的肺泡炎引起的肺水腫;此外，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過可以持續(xù)清除患者分子質(zhì)量在20 000～40 000 D的細(xì)胞因子、炎性遞質(zhì)，從而有效清除患者體內(nèi)毒性物質(zhì)，因而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療能夠更有效地降低中重度百草枯中毒患者死亡率，延長患者存活時間，并有效降低患者腎損傷發(fā)生率、推遲患者臟器損傷發(fā)生時間[7-8]。

綜上所述，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療能更有效地降低中重度百草枯中毒患者病死率，延長患者存活時間，并延遲患者各臟器功能損傷時間，降低患者腎損傷發(fā)生率，為患者的治療提供更多時間，在臨床上的應(yīng)用價值高。

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[2]? 牛麗丹，張建新，郝同琴，等.入院時血漿百草枯濃度及百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)評估患者中毒程度及預(yù)后的價值比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（3）：87-89.

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[6]? 徐華，陳建洪.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流對百草枯中毒療效的研究[J].東南國防醫(yī)藥，2017，19（2）：157-159.

[7]? 徐娟娟，曹瑩，黃昌保，等.環(huán)孢素A和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過對急性口服中重度百草枯中毒的療效評價[J].臨床急診雜志，2017，18（12）：890-894.

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（收稿日期：2019-07-14）