芻議醫(yī)療改革中的公平與效率的平衡

(西南大學(xué) 重慶 402460)

一、我國(guó)醫(yī)療改革的歷史回溯

我國(guó)醫(yī)療改革與我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革相適應(yīng)。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革從改革開放以來(lái)，分為以下三個(gè)階段。

(一)摸索階段:1978—1998年醫(yī)療保障改革試點(diǎn)

改革開放以前，我國(guó)農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療，農(nóng)村合作醫(yī)療是個(gè)人和集體共同籌資的分配，而城市推行勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療，是國(guó)家通過(guò)單位籌資進(jìn)行分配的。部分研究人員稱這種模式為“農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療，市民享受公費(fèi)醫(yī)療”。盡管存在城鄉(xiāng)差別，但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要責(zé)任還是政府。只有政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行管理，以突出“預(yù)防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，轉(zhuǎn)移支付功能，以確保全國(guó)絕大多數(shù)居民特別是弱勢(shì)群體能夠享受基本醫(yī)療服務(wù)，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性與公益性。

(二)完善階段:1998—2003年城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的確立和發(fā)展

20世紀(jì)80年代，中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革從農(nóng)村起步，舊有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去依托，并逐漸解體。1985年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了原衛(wèi)生部1984年8月起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，此段時(shí)間醫(yī)改的基本思路是“放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，放開搞活，提高醫(yī)院的效率與利益”。將“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)”、切實(shí)緩解“看病難、看病貴”、“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”作為我國(guó)醫(yī)療改革的近期及長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院都開展了由淺到深，由點(diǎn)到面，由單項(xiàng)到綜合的醫(yī)療衛(wèi)生改革。市場(chǎng)的力量介入，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性，廣大農(nóng)村地區(qū)的病人能夠到城市醫(yī)院進(jìn)行診治，國(guó)民健康水平得到有效的提高。

(三)深入階段:2003年以后城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療的全面發(fā)展

2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報(bào)告被披露，其中最引人注目的一個(gè)結(jié)論是有關(guān)“我國(guó)醫(yī)改基本不成功”的提法。而在2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))的發(fā)布標(biāo)志著新一輪的醫(yī)改開始。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，國(guó)家不斷推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的相關(guān)信息表明，截至2018年末，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的人數(shù)為134 452萬(wàn)人，參保覆蓋面在95%以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)存23 233.74億元，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)7 144.42億元。

二、效率與公平的失衡：我國(guó)醫(yī)療改革亟須解決的問(wèn)題

經(jīng)過(guò)幾十年的努力，我國(guó)醫(yī)療水平有了顯著提高，國(guó)民健康水平明顯好轉(zhuǎn)，基本醫(yī)療服務(wù)能力提高，提高了基本醫(yī)療資源的惠普性。然而，在醫(yī)療改革中仍暴露出醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不完善、醫(yī)療資源分配不合理、效率不高、公平失衡等問(wèn)題。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)出現(xiàn)偏差

國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人多次強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生事業(yè)的公益性，明確指出社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是公益性。醫(yī)療衛(wèi)生屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，提供的服務(wù)為全民所享有，絕不能局限于某個(gè)個(gè)體或者某些群體。市場(chǎng)化的深入推進(jìn)，醫(yī)療改革也逐漸被經(jīng)濟(jì)手段所主導(dǎo)，醫(yī)療事業(yè)中市場(chǎng)逐利性日漸凸顯。因此，醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)目標(biāo)就不可避免地產(chǎn)生了偏差，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生的公益性傾斜，出現(xiàn)了“項(xiàng)目收費(fèi)”“藥品回扣”“票販與醫(yī)生合作”“開單提成”等問(wèn)題，偏離了整個(gè)醫(yī)療改革的目標(biāo)，違背了醫(yī)療服務(wù)的初心和宗旨。這不僅損害了人民享受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，也阻滯了整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，資源利用效率不高

通過(guò)幾十年的不懈努力，醫(yī)療衛(wèi)生改革取得了一定的成就，一定程度上保障了國(guó)民基本衛(wèi)生權(quán)利的獲得。但總體情況來(lái)看，還是存在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、醫(yī)療資源整體利用效率不高、公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展相對(duì)滯后等問(wèn)題。當(dāng)前，我國(guó)的民營(yíng)醫(yī)療發(fā)展相對(duì)滯后，管理不規(guī)范，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重較大，床位占比近90%。資源要素之間配置結(jié)構(gòu)失衡，醫(yī)護(hù)比僅為1∶1，護(hù)士配備嚴(yán)重不足。專科醫(yī)院發(fā)展相對(duì)較慢，一些專業(yè)領(lǐng)域服務(wù)能力較為薄弱①。同時(shí)不同地區(qū)接受的醫(yī)療資源存在明顯的兩極分化，公立醫(yī)院的公益性減弱，醫(yī)療費(fèi)用漲幅高于居民工資漲幅，使“看病難，看病貴”的問(wèn)題更加凸顯。同時(shí)在商業(yè)化和市場(chǎng)化的作用下，有些醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于對(duì)自身利益的追求，將經(jīng)濟(jì)效益放在首位，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇。

三、效率與公平的平衡：醫(yī)療衛(wèi)生改革的價(jià)值追求

(一)醫(yī)療衛(wèi)生的公平價(jià)值

何為公平？“公平”在《漢語(yǔ)大詞典》中，是處理事情合情合理，不偏袒哪一方的意思。社會(huì)公平是社會(huì)的政治利益、經(jīng)濟(jì)利益和其他利益在全體成員之間合理平等的分配。醫(yī)療公平指全體社會(huì)成員均等享有健康消費(fèi)份額，且基本醫(yī)療保障的權(quán)利對(duì)于每個(gè)人都應(yīng)該是平等享有的，以此體現(xiàn)全民醫(yī)療保障的意義，同時(shí)把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度以公共產(chǎn)品的形式向全民提供，讓每個(gè)人都能享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而醫(yī)療資源應(yīng)體現(xiàn)公平是要確保國(guó)民具有總體的健康素質(zhì)，尤其是社會(huì)低收入群體和弱勢(shì)群體的醫(yī)療健康服務(wù)，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)服務(wù)的惠普性。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生的效率價(jià)值

何為效率？其實(shí)效率主要體現(xiàn)的是經(jīng)濟(jì)意義上的含義，是指在一段時(shí)期內(nèi)，一個(gè)組織的投入和產(chǎn)出的一種比率關(guān)系。因?yàn)獒t(yī)療資源本身的特殊性，醫(yī)療資源的效率不僅僅是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)的企業(yè)能夠?qū)崿F(xiàn)利潤(rùn)的最大化，更是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中能夠不斷地提高服務(wù)水平和醫(yī)療技術(shù)，不斷改善醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，在產(chǎn)品的供給方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)企業(yè))與產(chǎn)品的需求方(患者)之間達(dá)到帕累托最優(yōu)。在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的進(jìn)程中，推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要機(jī)制是市場(chǎng)，它是社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的晴雨表，同時(shí)也是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的溫度計(jì)。只有充分利用市場(chǎng)機(jī)制的作用，才能提高生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率。同時(shí)加強(qiáng)相應(yīng)的管理，讓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)達(dá)到公開、公平、公正的良好競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮市場(chǎng)的作用，可以有效地提高企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新能力和動(dòng)力，激發(fā)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新技術(shù)和新產(chǎn)品的研發(fā)。這樣不但提高了診療技術(shù)，而且改善了醫(yī)療的服務(wù)條件，充分滿足了每個(gè)層次的群眾用藥和醫(yī)療服務(wù)的需求。

(三)公平與效率的平衡：醫(yī)療改革追求的目標(biāo)

1997年相關(guān)政策指出，我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行的一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，主要特點(diǎn)體現(xiàn)在福利性。不僅體現(xiàn)了國(guó)民的共同愿望，同時(shí)也反映了我國(guó)作為社會(huì)主義國(guó)家的本質(zhì)屬性。目前“看病難、看病貴”的問(wèn)題依舊是普遍存在，給醫(yī)療衛(wèi)生改革帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。黨的十八屆三中全會(huì)提出發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置的決定作用。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的進(jìn)程中，推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要機(jī)制是市場(chǎng)，它是社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的晴雨表，市場(chǎng)同時(shí)也是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的溫度計(jì)。伴隨著人們對(duì)市場(chǎng)決定性作用的深入認(rèn)識(shí)，各個(gè)領(lǐng)域均體現(xiàn)了市場(chǎng)的規(guī)律性作用，使政府和市場(chǎng)應(yīng)該有各自的分工與合作。但是，目前“醫(yī)改”該怎么協(xié)調(diào)市場(chǎng)的規(guī)則，這是一個(gè)重大難題。因?yàn)椤搬t(yī)改”會(huì)涉及各方主體的主要利益，比如涉及國(guó)民的健康與生命安全的利益，同時(shí)也涉及醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，另外還涉及政府的利益。只要是與利益相關(guān)，各方的利益主體都會(huì)追求最大化的利益，這個(gè)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律所在。馬克思認(rèn)為，人們奮斗所爭(zhēng)取的一切都同他們的利益有關(guān)，且每一個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)關(guān)系首先是作為利益關(guān)系表現(xiàn)出來(lái)。公共醫(yī)療涉及社會(huì)各個(gè)方面，同時(shí)本身具有稀缺性、有限性、多樣性等特點(diǎn)，就決定了醫(yī)療改革中如何厘清公平與效率關(guān)系的復(fù)雜性。

四、中國(guó)醫(yī)療改革的公平與效率平衡的對(duì)策與建議

前文所述，醫(yī)療改革應(yīng)該追求公平與效率的平衡。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革，應(yīng)該根據(jù)中國(guó)的國(guó)情因地制宜，在公平與效率中平衡。

(一)充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源中的配置作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生供給效率

國(guó)家應(yīng)該堅(jiān)持市場(chǎng)調(diào)節(jié)和政府的調(diào)控相互結(jié)合、相輔相成，且按照社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本要求，利用衛(wèi)生事業(yè)公益性的特點(diǎn)，在加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管的同時(shí)，高度重視且充分利用市場(chǎng)機(jī)制的作用，才能提高生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率。同時(shí)加強(qiáng)相應(yīng)的管理，讓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)達(dá)到公開、公平、公正的良好競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。合理監(jiān)管私立醫(yī)院，承認(rèn)私立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分。推動(dòng)私立醫(yī)院的建設(shè)，滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療服務(wù)需求。政府應(yīng)該合理引導(dǎo)私立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)，讓私立醫(yī)院與公立醫(yī)院形成良好的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，同時(shí)提供高端的服務(wù)，滿足非基本需求，對(duì)公立醫(yī)院形成補(bǔ)充。

(二)完善社會(huì)醫(yī)療保障體系，確?！肮健眱r(jià)值

醫(yī)療改革首先需要健全醫(yī)療衛(wèi)生制度，保證基本醫(yī)療的均等化，優(yōu)先保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，促進(jìn)公平公正。其次要落實(shí)各級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生中的工作職責(zé)，切實(shí)保障人民享有基本的醫(yī)療服務(wù)。最后要大力推動(dòng)各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展，提高專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平，從而有效緩解“看病難”“看病貴”的現(xiàn)狀。

醫(yī)療改革中，始終要強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用。一方面，強(qiáng)化政府籌集與分配資金的職能。中央政府積極進(jìn)行政策的規(guī)劃與制定，提供資金和政策建議，發(fā)揮總攬全局的作用。省級(jí)政府負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)中央與地方的關(guān)系，指導(dǎo)與監(jiān)督公共衛(wèi)生計(jì)劃的實(shí)行。地方(市)以下的政府負(fù)責(zé)具體實(shí)施，努力保證基本醫(yī)療服務(wù)的均等化。另一方面，政府需要完善醫(yī)療衛(wèi)生體系制度的建設(shè)，市場(chǎng)需要政府提供制度支持，保障醫(yī)療價(jià)格的公平公正，糾正醫(yī)療收費(fèi)亂象之風(fēng)。根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)狀，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)應(yīng)該先走“低水平、廣覆蓋”之路，醫(yī)療資源配置應(yīng)該呈“金字塔”型，先保證國(guó)民的基本醫(yī)療權(quán)利，使之成為醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)。

注釋：

① 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)的通知。