基于病案挖掘的國醫(yī)大師洪廣祥辨治慢阻肺經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

●章 程 李映霞 王麗華 徐 超 張?jiān)?/p>

國醫(yī)大師洪廣祥教授長期致力于肺系疾病的臨床研究，形成了自己獨(dú)特的思想體系和臨床風(fēng)格，特別是對于慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）的診治有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。其提出“補(bǔ)虛瀉實(shí)”為慢阻肺的全程治則，同時運(yùn)用“宗氣”理論指導(dǎo)對慢阻肺的治療，為臨床展現(xiàn)一全新視角。本文就洪老辨治慢阻肺的臨床經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)，以饗同行。

1 一般資料

病案來源于洪老門診診治病例，共100份，207例次，均確診為慢阻肺。其中急性加重期137 例次，緩解期70 例次。其中男性78 例，女性22 例；最大86歲，最小41歲，平均年齡67.2歲。

2 方法

2.1 慢阻肺疾病診斷及病情分期標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（修訂版）之有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 慢阻肺中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照薛博瑜、吳偉主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第3版）中“肺脹”病之分證論治，并結(jié)合《百名中醫(yī)臨床家——洪廣祥》中“慢性阻塞性肺疾病”“慢性肺源性心臟病”之相關(guān)內(nèi)容制定。急性加重期常見證型分為外寒里飲證、風(fēng)寒襲肺證、氣虛外感證、痰熱郁肺證、痰瘀伏肺證、痰濕阻肺證、陽虛水泛證等7個證型；緩解期常見證型分為宗氣虛損證、氣陽虛弱證、痰瘀伏肺證等3 個證型。各證型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）外寒里飲證：咳喘加重，氣短氣急，痰白質(zhì)稀量多，口干不欲飲，面色暗滯，或發(fā)熱惡寒，或頭痛。舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈浮緊或右寸脈浮。（2）風(fēng)寒襲肺證：咳嗽頻，咽癢則咳，痰白量不多，口不干苦，或喘促加重，或發(fā)熱惡寒，或頭痛。舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緊或右寸脈浮。（3）氣虛外感證：惡寒怕冷，肢體倦怠乏力，口不干苦，咳喘不重，咯白粘痰，納差，或發(fā)熱，或鼻塞流涕。舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緊或右寸脈浮。（4）痰熱郁肺證：咳嗽頻，痰黃或黃白相兼，喘促氣粗，口干欲冷飲，或腹?jié)M便結(jié)，或發(fā)熱。舌質(zhì)紅暗，舌苔黃膩，脈虛弦滑數(shù)。（5）痰瘀伏肺證：胸部膨滿，咯痰稠粘，面色晦滯，或唇暗，脈細(xì)或脈大無力，右關(guān)弦滑、右寸細(xì)滑，舌質(zhì)暗，苔膩。（6）痰濕阻肺證：咳嗽痰多，色白質(zhì)粘，胸悶氣憋，痰出則咳喘減，脘腹痞脹，納差，倦怠乏力。舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈弦滑。（7）陽虛水泛證：喘咳加重，甚則難以平臥，咯痰清稀，怯寒肢冷，心悸唇紺，肢腫，甚則一身悉腫。舌胖質(zhì)暗，苔白滑。脈沉虛數(shù)或結(jié)代。（8）氣陽虛弱證：胸悶氣短，動則加劇，怯寒肢冷，不耐風(fēng)寒，平素易感冒。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，右寸脈細(xì)。（9）宗氣虛衰證：胸悶氣短突出，稍動則喘劇，咳嗽、咯痰不著，伴聲怯，倦怠，或心悸，脈虛弱，舌質(zhì)暗紅。

2.3 病案納入標(biāo)準(zhǔn)（1）病例有明確提示慢阻肺診斷者。（2）病案信息完整，至少包括患者基本信息、臨床表現(xiàn)、舌脈、方藥等內(nèi)容。

2.4 研究方法

2.4.1 數(shù)據(jù)整理與清洗 構(gòu)建包括患者性別、年齡、就診日期、病名、主證、舌苔、脈象及中藥處方（包括藥物劑量）等臨床信息資料，輸入Microsoft Access中建立數(shù)據(jù)庫，利用Access 的窗體功能，創(chuàng)建與數(shù)據(jù)源相鏈接的縱欄式窗體，利用功能控件組建方便數(shù)據(jù)錄入、編輯、顯示的錄入窗口，將所取的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗整理，即將病名、證名、中藥名的錯字、別字規(guī)范化。

2.4.2 數(shù)據(jù)規(guī)范 參照中醫(yī)規(guī)范教材和一些行業(yè)與國家標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)范詞。以抽提的詞為原始詞，進(jìn)行逐層分解，構(gòu)建多層次的規(guī)范詞表。癥狀的規(guī)范原則上盡量依原文的描述，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材和《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家——洪廣祥》中的描述。藥物名稱的規(guī)范以第六版《中藥學(xué)》教材為標(biāo)準(zhǔn)，并參考《中藥大辭典》。如全當(dāng)歸統(tǒng)稱為當(dāng)歸；棗皮稱為山萸肉；鬼箭羽統(tǒng)稱為衛(wèi)矛；廣郁金統(tǒng)稱為郁金；生黃芪統(tǒng)一為黃芪；法半夏統(tǒng)稱為半夏；生麻黃統(tǒng)一為麻黃；熟附子統(tǒng)稱為附子等。證型規(guī)范：首先由高年資醫(yī)師判定慢阻肺分期，再判定證型。

2.5 數(shù)據(jù)分析對各證型患者常用方劑和所用中藥進(jìn)行頻數(shù)分析，總結(jié)出各證型常用方劑及中藥。

3 結(jié)果

3.1 常見證型分布分析100 例患者共就診207 例次，其中急性發(fā)作期137例次，緩解期70例次。在急性發(fā)作期中辨證屬外寒里飲證有48 例次（35.04%）、氣虛外感證33 例次（24.09%）、風(fēng)寒襲肺證19 例次（13.88%）、痰熱郁肺證18例次（13.14%）、痰瘀伏肺證15 例次（10.95%）、陽虛水泛證3 例次（2.19%）、痰濕阻肺證1 例次（0.73%）；緩解期中辨證屬宗氣虛衰證59 例次（84.29%）、氣陽虛弱證7 例次（10.00%）、痰瘀伏肺證4例次（5.71%）。

3.2 急性期各證型常用方劑及中藥分析除外急性加重期痰濕郁肺證、陽虛水泛證及緩解期痰瘀伏肺證三個少見證型。

3.2.1 48 例次外寒里飲證患者常用方劑及中藥分析（1）48例次外寒里飲證患者常用方劑分析：見表1。可以總結(jié)出治療該證型主方為小青龍湯，常用方蠲哮湯（經(jīng)驗(yàn)方）、千緡湯、厚樸麻黃湯等。

表1 48例次外寒里飲證方劑分布表（頻數(shù)%≥10）

（2）48例次外寒里飲證患者常用中藥分析：見表2?？梢钥偨Y(jié)出該證型常用中藥為：細(xì)辛、麻黃、干姜、五味子、半夏、甘草、白芍、桂枝、陳皮、石膏、葶藶子、青皮、黃芩、杏仁等。

3.2.2 19 例次風(fēng)寒襲肺證患者常用方劑及中藥分析（1）19例次風(fēng)寒襲肺證患者常用方劑分析：見表3。可以總結(jié)出治療該證型主方為溫肺煎（經(jīng)驗(yàn)方），常用方麻杏甘石湯。

（2）19例次風(fēng)寒襲肺證患者常用中藥分析：見表4?？梢钥偨Y(jié)出該證型常用中藥為：半夏、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫苑、款冬花、天漿殼、矮地茶、甘草、陳皮等。

3.2.3 33 例次氣虛外感證患者常用方劑及中藥分析（1）33例次氣虛外感證患者常用方劑分析：見表5?？梢钥偨Y(jié)出治療該證型主方為益氣護(hù)衛(wèi)湯（經(jīng)驗(yàn)方）,常用方有千緡湯、補(bǔ)中益氣湯、溫肺煎、苓桂術(shù)甘湯等。

表2 48例次外寒里飲證患者用藥分析（頻數(shù)%≥20）

表3 19例次風(fēng)寒襲肺證方劑分布表（頻數(shù)%≥10）

表4 19例風(fēng)寒襲肺證患者用藥分析（頻數(shù)%≥20）

表5 33例次氣虛外感證方劑分布表（頻數(shù)%≥10）

（2）33例次氣虛外感證患者常用中藥分析：見表6。可以總結(jié)出該證型常用中藥為：黃芪、白術(shù)、甘草、麻黃、桂枝、半夏、生姜、細(xì)辛、陳皮、白芍、防風(fēng)、大棗、茯苓、人參、補(bǔ)骨脂、葫蘆巴等。

表6 33例氣虛外感證患者用藥分析（頻數(shù)%≥20）

3.2.4 18 例次痰熱郁肺證患者常用方劑及中藥分析（1）18例次痰熱郁肺證患者常用方劑分析：見表7?？梢钥闯鲋委熢撟C型常用方為麻杏甘石湯、千緡湯、礞石滾痰丸等。

表7 18例次痰熱郁肺證方劑分布表（頻數(shù)%≥10）

（2）18 例痰熱郁肺證患者用藥分析：見表8。可以總結(jié)出該證型常用中藥為：甘草、黃芩、半夏、麻黃、杏仁、陳皮、石膏、大黃、金蕎麥根、牙皂、礞石等。

3.2.5 15 例次痰瘀伏肺證患者常用方劑及中藥分析（1）15例次痰瘀伏肺證患者常用方劑分析：見表9。可以總結(jié)出治療該證型主方為蠲哮湯、千緡湯，常用方有苓桂術(shù)甘湯、芪附湯等。

（2）15例次痰瘀伏肺證患者常用中藥分析：見表10?？梢钥偨Y(jié)出該證型常用中藥為：陳皮、葶藶子、青皮、半夏、茯苓、牙皂、黃芪、白術(shù)、桂枝、大黃、附子、益母草、川芎、甘草、生姜、牡荊子、桃仁等。

表8 18例痰熱郁肺證患者用藥分析（頻數(shù)%≥20）

表9 15例次痰瘀伏肺證方劑分布表（頻數(shù)%≥10）

表10 15例痰瘀伏肺證患者用藥分析（頻數(shù)%≥20）

3.3 緩解期各證型常用中藥及方劑分析

3.3.1 59 例次宗氣虛衰證患者用藥及方劑分析

（1）59 例次宗氣虛衰證患者常用方劑分析：見表11?？梢钥偨Y(jié)出治療該證型主方為補(bǔ)中益氣湯，常用方有千緡湯、補(bǔ)元湯（經(jīng)驗(yàn)方）、生脈散、溫陽益氣護(hù)衛(wèi)湯（經(jīng)驗(yàn)方）、蠲哮湯等。

表11 59例次宗氣虛損證患者方劑分布表（頻數(shù)%≥10）

（2）59 例次宗氣虛衰證患者用藥分析：見表12。可以總結(jié)出該證型常用中藥為：人參、陳皮、白術(shù)、黃芪、甘草、升麻、柴胡、當(dāng)歸、半夏、生姜等。

表12 59例宗氣虛弱證患者用藥分析（頻數(shù)%≥20）

3.3.2 7 例次氣陽虛弱證患者常用中藥及方劑分析（1）7 例次氣陽虛弱證患者常用方劑分析：見表13。可以總結(jié)出治療該證型主方為治療該證型主方為溫陽益氣護(hù)衛(wèi)湯。

（2）7 例次氣陽虛弱證患者常用中藥分析：見表14?？梢钥偨Y(jié)出治療該證型常用中藥為：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草、葫蘆巴、補(bǔ)骨脂、人參、石見穿、茯苓、烏梅、薤白等。

表13 氣陽虛弱證方劑分布表（頻數(shù)%≥20）

表14 7例氣陽虛弱證患者用藥分析（頻數(shù)%≥20）

4 討論

洪老認(rèn)為，慢阻肺患者氣陽虛弱、宗氣虛衰為主要內(nèi)因，風(fēng)寒外侵是引起急性加重最主要誘因，約占73%。但在臨證時需仔細(xì)辨析是單純的風(fēng)寒襲肺證，還是外寒里飲證，抑或氣虛外感證。其治不離“宣散”大法，使用“溫法”（溫散、溫宣、溫化）機(jī)會很多，這與洪老“治肺不遠(yuǎn)溫”學(xué)術(shù)思想相符[1]。溫肺煎、益氣護(hù)衛(wèi)湯和溫陽益氣護(hù)衛(wèi)湯是洪老經(jīng)驗(yàn)方。溫肺煎由麻黃、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬花、矮地茶、天漿殼、生姜等組成，長于溫肺散寒、化痰止咳。益氣護(hù)衛(wèi)湯由桂枝湯合玉屏風(fēng)散、二仙湯而成。而溫陽益氣護(hù)衛(wèi)湯則是由桂枝湯合玉屏風(fēng)散加補(bǔ)骨脂、葫蘆巴組成。兩方均以益氣護(hù)衛(wèi)補(bǔ)虛為主，兼有調(diào)和營衛(wèi)之功。故除用于氣陽虛弱證治療外，洪老還常用于氣虛外感證。

洪老首先把“宗氣”理論引進(jìn)到慢阻肺診治中，認(rèn)為患者呼吸淺短、急促和動則加劇不能單純地認(rèn)為是腎不納氣，而是宗氣虛衰的表現(xiàn)。患者往往伴見心慌心悸、面色晦滯、唇紺舌暗、脈結(jié)代等心脈瘀阻征象，這跟宗氣貫心脈、行氣血的功能失常有關(guān)。宗氣虛衰證患者往往病情較重，臨證多選用補(bǔ)中益氣湯治療，但常加山萸肉、鎖陽納氣平喘。

洪老認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是慢阻肺最基本癥候特點(diǎn)，因此提出補(bǔ)虛瀉實(shí)是慢阻肺的全程治則[2]。標(biāo)實(shí)常為痰瘀伏肺，蠲哮湯、千緡湯為治標(biāo)實(shí)的主方，不管在急性加重期還是緩解期均常使用。蠲哮湯由葶藶子、青皮、陳皮、牡荊子、衛(wèi)矛、大黃、檳榔、生姜等組成。全方遵“治痰治瘀以治氣為先”的治則，通過瀉肺氣、舒肝氣、通腑氣達(dá)到滌痰行瘀、利氣平喘之目的，是洪老治療痰瘀伏肺證的首選方[3]。千緡湯出自《婦人大全良方》，由小牙皂、半夏、生姜、甘草組成，具有極強(qiáng)的滌痰作用，尤其適用于慢阻肺患者痰多難出、喘不能臥時。

本研究所總結(jié)出來的慢阻肺診治方案具有堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)，值得臨床推廣應(yīng)用，并有利于進(jìn)一步挖掘洪老用藥特點(diǎn)。