周 鑫，陳 斌，陳躍東，周中泉，王惠強(qiáng)，莊 炫，邢金春

腎結(jié)石為多發(fā)的泌尿系疾病，臨床常表現(xiàn)為劇烈疼痛、血尿、發(fā)熱等，若合并重癥感染可引起膿毒血癥、急性腎功能衰竭等，故臨床對于合并明顯癥狀者應(yīng)盡早治療[1，2]。微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy，MPCNL）是治療腎結(jié)石的常用術(shù)式，但易損傷腎及周圍組織，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多，臨床較為局限[3]。 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)（Flexible Ureteroscopic Lithoripsy，F(xiàn)-URL）可經(jīng)輸尿管逆行至腎臟進(jìn)行取石，直視下取石視野更清晰、對腎臟損傷更小[4,5]。本研究選取152例腎結(jié)石患者作為研究對象，比較MPCNL、F-URL的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-01至2018-12廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者152例，按隨機(jī)數(shù)字法分為對照組與觀察組各76例。對照組：男45例，女31例；年齡30~60歲，平均年齡（46.82±5.41）歲；病程1~4個月，平均病程（2.72±0.65）個月，腎盂結(jié)石36例，腎盞結(jié)石40例。觀察組：男47例，女29例；年齡30~60歲，平均年齡（46.95±5.22）歲；病程1~4個月，平均病程（2.51±0.59）個月，腎盂結(jié)石37例，腎盞結(jié)石39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為腎結(jié)石；結(jié)石直徑<3 cm；排除輸尿管結(jié)石。患者及家屬對本研究內(nèi)容了解，并自愿簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行F-URL：患者取截石位，行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單，沿導(dǎo)絲放置12~14 F的輸尿管鏡輸送鞘，將輸尿管軟鏡沿輸送鞘送至腎盂或腎盞找到結(jié)石，沿操作通道放置200 μm鈥激光光纖，調(diào)節(jié)能量0.6~0.8 J，頻率16~20 Hz，從結(jié)石周圍慢慢蠶食結(jié)石，將結(jié)石盡可能粉碎，體積較大的結(jié)石則采用套石網(wǎng)籃取出，碎石后使用生理鹽水反復(fù)沖洗，操作完畢后放置5~6 F雙J管引流并留置導(dǎo)尿管，術(shù)后2~4周復(fù)查，明確無殘留結(jié)石后拔出雙J管。

對照組行MPCNL：患者截石位，進(jìn)行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單，插入導(dǎo)尿管，再接上尿袋。然后調(diào)整患者體位為俯臥位，使用超聲定位結(jié)石部位后，將18 G的穿刺針通過穿刺架插入腎盞，見到尿液從穿刺針流出便可確認(rèn)穿刺成功，沿穿刺針置入導(dǎo)絲并退出穿刺針，尖刀切開皮膚約1 cm后將筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道至16 F，然后放置16 F工作鞘建立取石通道，置入腎鏡，找到腎盂或腎盞內(nèi)結(jié)石，并使用200 μm鈥激光光纖碎石，檢查無結(jié)石殘留后找到腎盂輸尿管連接處，在直視下置入斑馬導(dǎo)絲，放置5~6 F雙J管，術(shù)后5~7 d復(fù)查，確認(rèn)無殘留結(jié)石后拔出腎造瘺管，術(shù)后2~4周拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組手術(shù)情況比較。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、觀察術(shù)后4周結(jié)石清除情況； （2）術(shù)前和術(shù)后1天比較兩組腎功能指標(biāo)。血清胱抑素C（Cystatin C, Cys-C）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（Neuteophil Gelatinase-associated Lipocalin, NGAL） 均 使用微球增強(qiáng)透射免疫比濁法檢測，尿腎損傷分子-1（Kidney Injury Molecule 1, KIM-1）水平使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測；（3）術(shù)前和術(shù)后1天比較兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)。丙二醛（Malondialdehyde，MDA）使用硫代巴比妥酸法檢測，谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione Peroxidase，GSH-Px）使用雙硫代對硝基苯甲酸顯色法檢測，超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）水平使用黃嘌呤氧化酶法檢測；（4）觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料、以表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較 兩組間術(shù)前Cys-C、NGAL、KIM-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組患者上述指標(biāo)水平較術(shù)前升高，但觀察組上升幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

注：觀察組行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療，對照組行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療

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表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

注：較術(shù)前，①P<0.05；較對照組，②P<0.05；觀察組行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療，對照組行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療；Cys-C：血清胱抑素C，NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白，KIM-1：尿腎損傷分子-1

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2.3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組術(shù)前MDA、GSH-Px、SOD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組患者M(jìn)DA水平較術(shù)前升高，GSH-Px、SOD水平較術(shù)前下降，但觀察組變化幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

注：較術(shù)前，①P<0.05，較對照組，②P<0.05；MDA：丙二醛；GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶；SOD：超氧化物歧化酶；觀察組行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療，對照組行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療

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2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.854，P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

腎結(jié)石在泌尿系疾病較為多見，好發(fā)于男性青壯年，且發(fā)病率正逐年上升[6]，常因劇烈的疼痛感給患者身心健康帶來極大的困擾。外科手術(shù)是最有效的治療方式，但傳統(tǒng)的術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，已逐漸被新型的微創(chuàng)手術(shù)替代[7,8]。MPCNL較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)已明顯降低術(shù)中創(chuàng)傷，減少出血量，但其對腎臟的損傷仍然較大[9]。F-URL具有可重復(fù)、安全可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床，甚至在歐洲已被推薦為治療直徑<3 cm的腎結(jié)石的一線手術(shù)方式[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，結(jié)石清除率比較兩組間無明顯差異。分析原因：MPCNL雖然取石操作方便，但在穿刺、擴(kuò)張過程中可能導(dǎo)致腎盞、腎盂較大創(chuàng)傷，術(shù)中建立工作通道時(shí)易損傷腎實(shí)質(zhì)血管，取石過程中工作鞘擺動角度過大易損傷腎盞頸、葉間血管等，會增加術(shù)中出血量和術(shù)后感染發(fā)生率，影響患者術(shù)后恢復(fù)[11]。而輸尿管軟鏡屬于無創(chuàng)手術(shù)，不需要建立取石通道，可有效縮短手術(shù)時(shí)間；且術(shù)中創(chuàng)傷小、出血量小，可有效預(yù)防感染，減少發(fā)熱的發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)快[12]。兩者均能有效進(jìn)行結(jié)石清除，與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致[13]。

手術(shù)是一種刺激性操作，激光碎石本身也會造成腎功能的損傷，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]。Cys-C由腎臟代謝，其水平的升高與腎小球損傷密切相關(guān)，為腎功能損傷的早期標(biāo)志物。NGAL具有保護(hù)腎小管細(xì)胞的作用，有數(shù)據(jù)顯示其可作為反映急性腎功能損傷的敏感指標(biāo)[15]。KIM-1在腎臟受損后明升高，可有效的反映腎小管功能受損狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后Cys-C、NGAL、KIM-1水平較術(shù)前均升高，但觀察組上升幅度低于對照組，說明F-URL對患者腎功能影響較小，考慮與輸尿管軟鏡通過輸尿管逆行進(jìn)入腎臟進(jìn)行碎石，對腎實(shí)質(zhì)的破壞較小有關(guān)。氧化應(yīng)激指標(biāo)中，MDA屬于氧化代謝產(chǎn)物，直接反映氧化應(yīng)激狀態(tài)；而SOD可降低氧自由基對機(jī)體細(xì)胞的損傷，與GSH-Px一起對受損的細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)。本研究結(jié)果示，兩組患者術(shù)后MDA水平較術(shù)前升高，GSH-Px、SOD水平較術(shù)前下降，觀察組變化幅度小于對照組，說明F-URL對機(jī)體組織損傷更小，更具有優(yōu)勢。

綜上所述，F(xiàn)-URL治療腎結(jié)石較MPCNL更有優(yōu)勢，能減少對腎臟的損傷，并有效減輕術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。