公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控探討

葉健文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 ?運(yùn)營(yíng)成本 ?管控

控制運(yùn)營(yíng)成本，是提高醫(yī)院綜合效益的重要途徑，是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要課題，是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)一所醫(yī)院管理能力與水平的重要標(biāo)志，是適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的重要抓手。本文試就醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控淺談一些看法。

一、提高認(rèn)識(shí)，形成共識(shí)，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控的前提

在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控方面存在一些疑義：第一，公立醫(yī)院要不要抓成本;第二，抓成本是不是向錢看;第三，抓成本是不是全院的事;第四，抓成本與抓質(zhì)量會(huì)不會(huì)矛盾;第五，抓成本會(huì)不會(huì)影響診療規(guī)范;第六，抓成本與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)有無(wú)必然關(guān)系;第七，抓成本會(huì)不會(huì)影響醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展等等。

隨著深化醫(yī)改的不斷推進(jìn)，藥品耗材的零差價(jià)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，財(cái)政補(bǔ)助政策的變化，醫(yī)保支付方式改革，新的醫(yī)療服務(wù)體系，新的醫(yī)療服務(wù)模式推出，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確自身功能定位，轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，從規(guī)模擴(kuò)張到內(nèi)涵建設(shè)，從“粗放”到“精細(xì)”。強(qiáng)化醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控已是醫(yī)院管理的必答題，而不是選擇題，必須順勢(shì)而為，乘勢(shì)而上。要形成抓成本，就是抓管理、質(zhì)量、效率、規(guī)范、效益、抓成本就要全員抓，全程抓，全面抓的共識(shí)。

二、精細(xì)管理、降本增效，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控的關(guān)鍵

強(qiáng)化預(yù)算管理。預(yù)算是指醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)編制年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，一切收支均應(yīng)納入預(yù)算管理。醫(yī)院預(yù)算管理包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等。強(qiáng)化預(yù)算管理，一是編制財(cái)務(wù)收支預(yù)算必須堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則。編制預(yù)算并非只是財(cái)務(wù)部門“獨(dú)家經(jīng)營(yíng)”，也不是在上年決算基礎(chǔ)上加加減減，而應(yīng)當(dāng)作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，由院長(zhǎng)掛帥，財(cái)務(wù)部門牽頭，醫(yī)務(wù)科、科教科、人事科、信息科、設(shè)備科、后?？?、醫(yī)保辦、院辦等有關(guān)職能科組成預(yù)算編制工作班子。編制預(yù)算應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分析院內(nèi)外環(huán)境，包括政治環(huán)境、政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境、院內(nèi)環(huán)境、找出影響預(yù)算變化的各種因素，如藥品耗材采購(gòu)政策、醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目、基本醫(yī)療保證制，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)等制度化情況，以及根據(jù)深化醫(yī)改、公立醫(yī)院綜合改革可能帶來(lái)的醫(yī)院服務(wù)功能、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)模式、服務(wù)半徑、服務(wù)體系發(fā)生變化進(jìn)行預(yù)判和分析。編制預(yù)算要結(jié)合衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院當(dāng)年績(jī)效考核要求、醫(yī)院對(duì)應(yīng)等級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)、推薦標(biāo)準(zhǔn)要求和進(jìn)度計(jì)劃而制定的任務(wù)目標(biāo)，如門診工作量、出院病人、人均醫(yī)療費(fèi)用、收入結(jié)構(gòu)占比等編制收入預(yù)算。要結(jié)合醫(yī)院當(dāng)年科研教學(xué)、新技術(shù)、新項(xiàng)目、醫(yī)院信息化建設(shè)，醫(yī)療環(huán)境優(yōu)化、人才隊(duì)伍建設(shè)、職工薪酬改革等編制支出預(yù)算，并實(shí)行以收定支，收支平衡、不做赤字預(yù)算，不采取在上年支出決算基礎(chǔ)上滾動(dòng)遞增的簡(jiǎn)單方法。二是編制預(yù)算應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)審議通過后報(bào)主管部門審批。三是嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算。四是如遇醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃或是有關(guān)政策發(fā)生重大變化，影響預(yù)算執(zhí)行時(shí)，提出調(diào)整預(yù)算建議，按規(guī)定程序報(bào)批。五是每月進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況通報(bào)，分析執(zhí)行結(jié)果，提出合理建議。六是進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行績(jī)效考核，將執(zhí)行結(jié)果、成本控制、工作效率等作為考核重要內(nèi)容，考核結(jié)果與績(jī)效工資總額、績(jī)效分配等掛鉤。七是做好年終決算編制，要求真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。

實(shí)行定額管理。醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過程中消耗的水、電、辦公用品、衛(wèi)生材料、耗材、以及設(shè)備儀器維修，管好這些項(xiàng)目對(duì)于控制醫(yī)療成本起著至關(guān)重要作用。實(shí)行“項(xiàng)目管理、定額結(jié)算、責(zé)任到科、有獎(jiǎng)有扣”具體做法：第一，對(duì)全院辦公用品，從到進(jìn)貨到領(lǐng)用實(shí)行“六限”，即“限種類、限品目、限數(shù)量、限額度、限存貨、限價(jià)格”，行政職能科按人頭、按定額控制。臨床醫(yī)技科，數(shù)量統(tǒng)計(jì)、金額管理、以領(lǐng)代銷、按科核算”;第二，對(duì)水、電、維修實(shí)行“定額管理、以收定支?！钡谌瑢?duì)衛(wèi)生材料、耗材，實(shí)行“定額管理、以存定銷”。

細(xì)化成本管理。成本管理是指醫(yī)院通過成本核算和分析，提出成本控制措施、降低醫(yī)療成本的活動(dòng)。成本管理的目的是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，強(qiáng)化成本意識(shí)、降低運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)院績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。目前，不少醫(yī)院在成本管理方面只停留在科室核算層面，即便是開展成本核算也只是停留在不完全成本核算，在核算對(duì)象上也只是停留在科室成本核算上，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，病種成本核算，床日和診療成本核算基本沒有推開。隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷推進(jìn)，按病種付費(fèi)，按床日付費(fèi)，按診療人次付費(fèi)，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等多元付費(fèi)方式相繼推開，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本是按當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)歷史費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，鞭打快牛，成本控制好的反而標(biāo)準(zhǔn)低。為適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，在制定和協(xié)商醫(yī)保各類付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，醫(yī)院能有更多話語(yǔ)權(quán)，以及適應(yīng)醫(yī)保“總額包干，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法，同時(shí)能更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)、技術(shù)、勞務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值、合理定價(jià)，十分必要細(xì)化成本管理，實(shí)行全成本核算。第一，提高站位，深化認(rèn)識(shí)。細(xì)化成本管理是深化醫(yī)改和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，適應(yīng)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保支付方式改革的需要，是醫(yī)院節(jié)能降耗走綠色發(fā)展路徑的需要;第二，明晰成本核算內(nèi)容;第三，規(guī)范成本核算方法;第四，制定成本管理評(píng)價(jià)體系，如科室成本率、人均成本、人均收益、百元醫(yī)療收入成本，百元醫(yī)療收入水、電、氣費(fèi)用，百元醫(yī)療收入耗材，百元專業(yè)設(shè)備維修費(fèi)，收支結(jié)余增長(zhǎng)率，百元醫(yī)療收入人員經(jīng)費(fèi)，每名醫(yī)師平均門診人次，每名醫(yī)師平均住院床日，治急好轉(zhuǎn)率，非計(jì)劃再次手術(shù)率、醫(yī)務(wù)性收入占比、病床周轉(zhuǎn)率，出院病人平均住院日等;第五，定期考核，考核結(jié)果與科室績(jī)效、評(píng)先、評(píng)優(yōu)掛鉤;第六，定期進(jìn)行成本管理分析，包括全院、各科室、項(xiàng)目、病種的成本核算情況和績(jī)效考核結(jié)果分析、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)。

二、優(yōu)化配置、動(dòng)態(tài)調(diào)整，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控的良策

醫(yī)院的空間資源、床位資源、設(shè)備資源、人力資源、科技資源、品牌資源等醫(yī)療資源是開展醫(yī)療健康服務(wù)必不可少的要素，如何讓這些有限的醫(yī)療資源產(chǎn)生最大的效應(yīng)。如何根據(jù)醫(yī)院不同科室、不同專業(yè)、不同診療組、不同季節(jié)之間的醫(yī)療資源不同利用狀況，如病區(qū)病床專業(yè)設(shè)備儀器，醫(yī)護(hù)人員等，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，優(yōu)化配置，降低固定成本，提高醫(yī)療資源整體效應(yīng)。一是成立住院服務(wù)中心，將床位配置、使用納入該中心統(tǒng)一調(diào)配;二是成立臨床檢驗(yàn)中心，將分散在臨床科的檢驗(yàn)設(shè)備儀器集中到該中心;三是成立心電、超聲診斷中心，將分散在臨床科的心電圖、超聲儀器集中到該中心;四是成立康復(fù)中心，將分散在各臨床科的康復(fù)設(shè)備集中到該中心;五是護(hù)理人員由護(hù)理部垂直管理，直接調(diào)配使用;六是醫(yī)療聯(lián)盟，醫(yī)共體，?？坡?lián)盟的牽頭醫(yī)院、借助信息技術(shù)開展遠(yuǎn)程會(huì)診、教學(xué)、查房、心電、超聲、病理診斷;七是成立多學(xué)科聯(lián)合門診，發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為門診疑難雜癥病人提供全方位、多學(xué)科綜合診療方案、縮短患者就診等候時(shí)間和多次往返科室的不便，又能更好體現(xiàn)各專業(yè)醫(yī)生價(jià)值，八是成立臨床多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)，組織不同?？?，不同專業(yè)聯(lián)合會(huì)診，查房打破專業(yè)壁壘，加深技術(shù)融合，為患者提供更加科學(xué)化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案，九是開展日間手術(shù)，縮短平均住院日，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提高資源使用效率。

三、規(guī)范診療，提質(zhì)增效是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控的核心

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院管理的永恒主題。只有把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管控的內(nèi)核和根本，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)才能提質(zhì)增效，醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員才能實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值，深化醫(yī)改才能轉(zhuǎn)化為人民群眾的健康福祉，才能適應(yīng)醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買支付方式的轉(zhuǎn)變。

確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，一是實(shí)行“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，從“終末管理”為主，向“過程管理”為主的全程管理轉(zhuǎn)變，從“缺陷管理”為主，向“風(fēng)險(xiǎn)管理”為主轉(zhuǎn)變，從“管事”為主，向“管人”為主轉(zhuǎn)變;二是抓住“三個(gè)重點(diǎn)”即“重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重要時(shí)間”;三是強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”即“基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識(shí)、嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”;四是堅(jiān)持”三個(gè)合理”即“合理檢查、合理用藥、合理治療”;五是遵循“三個(gè)規(guī)范”，即“臨床路徑、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范”，轉(zhuǎn)換“三個(gè)觀念”，即“醫(yī)保收入轉(zhuǎn)換為成本觀念，醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)就是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成本觀念，從以疾病為中心轉(zhuǎn)為以健康為中心觀念”。

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見 （2017）.

[2]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見 （2017）.

[3]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見 （2017）.

[4]國(guó)家發(fā)改委等三部委關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知 （2017）.

[5]福建省衛(wèi)生廳計(jì)劃財(cái)務(wù)處《醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度》 2011.