醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理問題研究

文/張平，河鋼集團(tuán)唐鋼公司人力資源部

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)得到快速發(fā)展，人員流動(dòng)性也隨之不斷上升，引發(fā)了大量的異地就醫(yī)需求。然而，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制仍以屬地管理為主，尚未就異地就醫(yī)問題狗建立較為完善的管理體系，相關(guān)政策及管理辦法也有待進(jìn)一步健全，與現(xiàn)有的大量異地就醫(yī)需求形成鮮明對(duì)比，造成嚴(yán)重的矛盾與沖突。十八屆三中全會(huì)正式將醫(yī)保改革提上日程，明確強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)對(duì)公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度的構(gòu)建，逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障制度能夠覆蓋全員。自此，社保制度得到有效完善，進(jìn)一步豐富了社保的繳費(fèi)范圍，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率作了合理控制。本文從分析當(dāng)前我國醫(yī)保異地就醫(yī)的現(xiàn)狀、導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因以及存在的問題入手，提出如何有效管理醫(yī)保異地就醫(yī)問題。

1 異地就醫(yī)管理概述

1.1 異地就醫(yī)管理含義

這里的異地主要指醫(yī)療參保人員的參保地不在本醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，而就醫(yī)就是居民日常就醫(yī)行為，所以，異地就醫(yī)指的是醫(yī)保參保人員受各種外在因素的影響，需要在其醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域以外的地域進(jìn)行就醫(yī)并產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。由此可知，異地就醫(yī)管理，就是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要綜合考慮醫(yī)療參保人員的異地就醫(yī)行為而出臺(tái)相應(yīng)的政策及管理措施，并在充分結(jié)合異地就診人員的病情、藥物種類及醫(yī)院級(jí)別等因素制定相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)以適用不同的異地就醫(yī)情況。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)產(chǎn)生的原因分析

現(xiàn)有醫(yī)療水平不能有效滿足社會(huì)大眾日益增長的就醫(yī)需求?？焖侔l(fā)展的社會(huì)經(jīng)濟(jì)極大地推動(dòng)了我國居民的日常生活水平，由此對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的要求也越來越高。有的參保人員為了獲得更好的治療效果，在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上更愿意選擇一些軟硬件條件更為優(yōu)越的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是對(duì)于患有重大疾病或疑難雜癥的患者，往往因其所處地區(qū)醫(yī)療水平較為落后而更愿意前往其他地域選擇條件更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由此而引發(fā)了因就醫(yī)人員的醫(yī)保參保地與就醫(yī)地的不一致而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷沖突。

日益嚴(yán)峻的人口老齡化問題。當(dāng)前至未來的很長一段時(shí)間內(nèi)，我國將面臨嚴(yán)峻的人口老齡化問題，相應(yīng)的養(yǎng)老及醫(yī)療問題也成為廣大社會(huì)公眾關(guān)注的核心問題。就目前來看，盡管我國現(xiàn)有養(yǎng)老方式仍以家庭養(yǎng)老為主，但由于很多老人但子女因上學(xué)、工作、婚姻等原因處于外地，使得很多上了年紀(jì)的老人不得不前往子女所在的地域隨同子女一起生活，由此而引發(fā)了巨大的異地就醫(yī)需求。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理中的問題

2.1 大額醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過重

當(dāng)前，存在于異地就醫(yī)管理中的一個(gè)主要問題就是異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)的問題，由于異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，導(dǎo)致異地就醫(yī)患者需要先自行承擔(dān)全部的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于患有重大疾病的患者來說，這筆醫(yī)療費(fèi)用很可能是巨額的，對(duì)患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力。還有很對(duì)在外地務(wù)工的人因突發(fā)疾病等原因必須就地就醫(yī)，而相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用也因異地就醫(yī)而無法及時(shí)報(bào)銷。另外，若要報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，必須在承擔(dān)一定往返交通費(fèi)用以及誤工費(fèi)用的前提下前往參保地進(jìn)行報(bào)銷，由此而加劇了異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)壓力。

2.2 成本高、難度大

由于當(dāng)前尚未在醫(yī)保機(jī)構(gòu)與各大醫(yī)院間構(gòu)建起較為完善的醫(yī)保協(xié)調(diào)與監(jiān)管體系，使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)很難實(shí)現(xiàn)對(duì)異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，引發(fā)嚴(yán)峻的醫(yī)保監(jiān)管問題，具體表現(xiàn)為：一是無法有效保障異地就醫(yī)患者的合法權(quán)益；二是受監(jiān)管體制的限制，為部分部分患者實(shí)施醫(yī)保詐騙等行為提供了便利，醫(yī)保機(jī)構(gòu)往往需要支付高額的成本才能確認(rèn)相應(yīng)的異地就醫(yī)信息的真?zhèn)危駝t對(duì)于一些違規(guī)人員違規(guī)行為很難真正落實(shí)。另外，很多人員在離退休之后往往會(huì)變更居住地，幾乎遍布各個(gè)區(qū)域，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在審核其醫(yī)保費(fèi)用的過程中即使存在一些疑問也往往存在核實(shí)困難且成本過高的問題。

3 解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問題的對(duì)策探討

3.1 完善醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的相關(guān)政策和法規(guī)

要更加有效地管理醫(yī)保異地就醫(yī)問題，首先需要從政策及制度規(guī)定入手，從根本加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)問題的規(guī)范。就當(dāng)前來看，我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，若要實(shí)施醫(yī)保轉(zhuǎn)移，勢(shì)必會(huì)影響到地方相關(guān)部門的利益。因此有必要加強(qiáng)制度建設(shè)，以制度法規(guī)的形式對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移問題進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)而為參保人合法權(quán)益提供有效保障。進(jìn)一步明確醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接提供有效保障，逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員醫(yī)保關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移。

3.2 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移加強(qiáng)信息化管理

醫(yī)保關(guān)系的異地轉(zhuǎn)移還需要借助于一定的醫(yī)療體系網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。為進(jìn)一步構(gòu)建和完善醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)體系，首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息化管理標(biāo)準(zhǔn)的制定，逐步構(gòu)建起較為完善的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用，促進(jìn)不同地域醫(yī)保信息的有效共享。所以，要求各部門之間加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，制定科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一的政策，為更好地解決異地就醫(yī)問題提供政策支持。為提高政策實(shí)施的有效性，可以先選取一個(gè)區(qū)域進(jìn)行試點(diǎn)，逐步在各地推行統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算、審核與撥付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題及漏洞及時(shí)進(jìn)行查補(bǔ)，推動(dòng)異地就醫(yī)問題的有效解決。

4 結(jié)語

總而言之，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提升，醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)總量呈逐年上升的趨勢(shì)，這一現(xiàn)象已經(jīng)引起了社會(huì)醫(yī)保體系及有關(guān)方面的高度重視，面對(duì)當(dāng)前醫(yī)保異地就醫(yī)體系的落后與異地就醫(yī)需求日漸膨脹之間的矛盾，有必要從根本上研究異地就醫(yī)問題的解決措施及途徑。筆者相信，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)及社會(huì)各界的共同努力的，異地就醫(yī)問題必將得到根本性解決，進(jìn)而為參保人員提供科學(xué)合理的醫(yī)療保障。