余鴻，王婷婷，蔡新妤，王理瑛#

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1普外科，2急救中心，烏魯木齊 830011

胰腺癌是臨床常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其隱匿性較高，早期無明顯癥狀，且病程進(jìn)展迅速，因而極易侵犯周圍臟器，甚至可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)后較差[1]。隨著腫瘤生長，腫瘤病灶可壓迫膽道，產(chǎn)生黃疸；而且隨著腫瘤對周圍組織的侵襲，患者可出現(xiàn)疼痛癥狀，一旦腫瘤進(jìn)展至晚期，則會嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。相關(guān)研究表明，胰腺癌僅占全身惡性腫瘤的2%左右，但是近年來，其發(fā)病率和病死率均呈逐年增高趨勢，且患者的5年生存率不足1%，已成為預(yù)后較差的腫瘤之一[3]。因此，采取積極有效的治療方案，對晚期胰腺癌尤為重要。目前，放化療是臨床治療晚期胰腺癌的主要手段，研究表明，在治療期間給予患者有效的護(hù)理干預(yù)可以明顯減少因放化療引起的不良反應(yīng)，緩解患者的負(fù)面情緒，提高患者的生活質(zhì)量[4]。循證干預(yù)是在護(hù)理領(lǐng)域運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，遵循醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理科學(xué)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)護(hù)理學(xué)的不足[5]。本研究探討了循證干預(yù)模式對晚期胰腺癌患者生活質(zhì)量及心理健康的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月至2018年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的晚期胰腺癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為胰腺癌；②預(yù)計(jì)生存期＞6個月；③依從性良好，可以較好地配合醫(yī)護(hù)人員的臨床工作；④表現(xiàn)為不同程度的腰背疼痛、黃疸、消瘦等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦血管疾??；②合并肝、腎功能嚴(yán)重不全；③合并其他惡性腫瘤；④存在認(rèn)知功能障礙；⑤合并免疫功能、凝血功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將胰腺癌患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者中，男22例，女18例；年齡45～65歲，平均（54.23±3.26）歲；分化程度：高分化13例，中分化16例，低分化11例。對照組患者中，男21例，女19例；年齡44～65歲，平均（53.98±3.30）歲；分化程度：高分化14例，中分化16例，低分化10例。兩組患者的性別、年齡、分化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者入院后均接受各項(xiàng)檢查，且均行放化療治療。放療方法：對患者的放療靶區(qū)進(jìn)行勾畫，總放療劑量為4500～5040 cGy，每周進(jìn)行5次放療，每次放療劑量控制在180～200 cGy，共放療25～28次。次日給予口服替吉奧同步化療，劑量為80 mg（/m2·d），分早、晚2次，飯后服用。

對照組患者治療后給予常規(guī)干預(yù)，具體方法：對患者進(jìn)行監(jiān)測指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育、體位指導(dǎo)以及遵醫(yī)囑給予患者相關(guān)治療，監(jiān)測患者的體征變化情況。觀察組患者治療后給予循證干預(yù)，具體方法：①成立循證干預(yù)小組，由經(jīng)管醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任組長及責(zé)任護(hù)士組成循證干預(yù)小組，全體小組成員開會討論晚期胰腺癌患者的住院治療方案，匯報(bào)患者的病情、營養(yǎng)狀況、自理能力等情況。②護(hù)理人員查閱知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，找出各類護(hù)理干預(yù)措施對應(yīng)的科學(xué)支持證據(jù)，并與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，評價(jià)證據(jù)的實(shí)用性。③將取得的證據(jù)（如胰腺癌護(hù)理知識、老年護(hù)理知識、腫瘤患者心理護(hù)理等方面文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)）、患者的需求、臨床經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理人員操作能力相結(jié)合，制訂循證護(hù)理計(jì)劃，開展護(hù)理工作。④護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通交流，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受以及疾病治療的不適感，評估患者的心理狀態(tài)，并給予心理疏導(dǎo)；關(guān)注患者家屬的心理活動，鼓勵患者家屬多與患者進(jìn)行溝通交流；取得患者及家屬的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。⑤積極開展健康教育活動，告知患者及家屬胰腺癌的相關(guān)知識，讓患者對疾病有正確的認(rèn)知并保持良好的生活習(xí)慣。⑥全面掌握患者住院治療期間的相關(guān)事宜，知曉患者病情進(jìn)展情況，做好交接班工作。⑦患者出院前做好詳細(xì)記錄，叮囑患者出院后的注意事項(xiàng)（如按時服藥、合理飲食等），告知患者定時來院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量，并對兩組患者的疼痛緩解情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]對兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁情況進(jìn)行評價(jià)。SAS量表共20個條目，每個條目1～4分，總分80分；分值越高，表示患者的焦慮程度越嚴(yán)重。SDS量表共20個條目，每個條目1～4分，總分80分；分值越高，表示患者的抑郁程度越嚴(yán)重。采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short form health survey，SF-36）[7]對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)；該量表包括8個維度，每個維度的總分均為100分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越好。采用視覺模擬疼痛評分[8]對兩組患者疼痛緩解程度進(jìn)行評價(jià)：完全緩解，干預(yù)后疼痛完全消失；部分緩解，與干預(yù)前比較，干預(yù)后疼痛明顯減輕，但有輕微疼痛感；未緩解，與干預(yù)前比較，干預(yù)后疼痛感覺無變化。疼痛緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮和抑郁情況的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS評分、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS評分、SDS評分均明顯低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)后，觀察組患者的SAS評分、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.01；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.01

量表時間觀察組（n=40）對照組（n=40）SAS SDS干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后59.12±4.45 43.56±4.02a b 56.28±5.02 43.25±3.25a b 59.08±4.38 49.02±3.98a 56.20±4.98 48.02±3.22a

2.2 生活質(zhì)量評分的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表中生理職能、生理機(jī)能、社會功能、軀體疼痛、精力、情感職能、一般健康狀況及精神健康評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36量表中生理職能、生理機(jī)能、社會功能、軀體疼痛、精力、情感職能、一般健康狀況及精神健康評分均明顯高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)后，觀察組患者SF-36量表中生理職能、生理機(jī)能、社會功能、軀體疼痛、精力、情感職能、一般健康狀況及精神健康評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評分的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.01；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.01

維度時間觀察組（n=40）對照組（n=40）生理職能生理機(jī)能社會功能軀體疼痛精力情感職能精神健康一般健康狀況干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后56.38±4.12 75.58±4.88a b 62.45±6.02 73.58±4.66a b 63.58±5.14 76.14±5.14a b 62.28±3.78 75.18±3.21a b 67.48±3.78 77.18±3.29a b 65.28±4.17 77.84±3.42a b 63.28±3.78 78.18±4.55a b 61.23±10.12 75.12±6.58a b 56.52±4.30 65.28±4.52a 61.98±5.99 68.87±5.02a 63.51±5.09 70.12±4.99a 62.19±3.99 67.12±3.09a 66.98±3.68 72.15±4.02a 64.98±4.09 71.59±3.98a 63.50±3.68 72.49±4.49a 61.98±9.89 70.12±8.02a

2.3 疼痛緩解程度的比較

干預(yù)后，觀察組患者的疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=3.027，P＜0.01）；觀察組患者的疼痛緩解率為92.5%（37/40），高于對照組的75.0%（30/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的疼痛緩解程度[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

干預(yù)期間，兩組患者均出現(xiàn)惡心嘔吐、脫發(fā)、肝腎功能異常、腹瀉便秘不良反應(yīng)；觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.0%（4/40），低于對照組的27.5%（11/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.021，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

胰腺癌是發(fā)病率較高的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，由于多數(shù)患者在確診時已處于晚期，喪失了手術(shù)根治的機(jī)會，因而其治療難度較大；相關(guān)研究表明，晚期胰腺癌患者的病死率較高，預(yù)后較差[9]。目前，臨床治療晚期胰腺癌多以放化療為主，雖然放化療可以控制腫瘤的生長速度及擴(kuò)散范圍，一定程度延長患者的生存時間，但是放化療的治療周期較長，在治療過程中不僅可以殺滅腫瘤細(xì)胞，而且也會對機(jī)體的正常細(xì)胞產(chǎn)生損害[10]。相關(guān)研究顯示，放化療雖然可以給晚期胰腺癌患者帶來較好的生存獲益，但治療過程中，腫瘤本身及對疾病治療效果的擔(dān)心等會給患者帶來各種心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[11]。因此，放化療后給予晚期胰腺癌患者有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。

循證干預(yù)模式是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)及影響下產(chǎn)生的護(hù)理理念，護(hù)理人員根據(jù)有效的研究結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者主觀意愿等制訂合理、最佳的護(hù)理措施，從而為患者提供良好的護(hù)理服務(wù)和質(zhì)量[12]。一般情況下，腫瘤患者的心理壓力較大，尤其是胰腺癌患者，因?yàn)橐认侔┰缙谠\斷較為困難，確診時多已處于晚期，治療難度較大，且臨床治療的不良反應(yīng)明顯[13]。胰腺癌患者出現(xiàn)不良情緒的主要原因?yàn)榛颊邔ψ陨砑膊〔涣私?、對治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)后的擔(dān)憂。循證干預(yù)模式在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的具體情況給予心理干預(yù)，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通交流，盡可能地滿足了患者的身心需求，緩解了患者的負(fù)面情緒[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的SAS評分、SDS評分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的SAS評分、SDS評分均明顯低于對照組（P＜0.01）。提示循證干預(yù)可以有效改善晚期胰腺癌患者的負(fù)面情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合護(hù)理工作開展。

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，晚期胰腺癌患者治療的目的主要在于延長患者的生存時間和改善患者生活質(zhì)量[15]。已有研究表明，腫瘤患者過重的心理負(fù)擔(dān)可導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，降低患者的生活質(zhì)量，而給予正確有效的護(hù)理措施對提高患者的生活質(zhì)量尤為重要，而且切實(shí)可行[16]。循證護(hù)理根據(jù)患者病情、臨床具體情況，將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床依據(jù)，制訂符合患者具體情況的護(hù)理方案，充分體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念，以最低成本提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SF-36量表中生理職能、生理機(jī)能、社會功能、軀體疼痛、精力、情感職能、一般健康狀況及精神健康評分均明顯高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SF-36量表中上述各維度評分均明顯高于對照組（P＜0.01）；表明循證干預(yù)模式可以明顯改善晚期胰腺癌患者的生活質(zhì)量。疼痛屬于晚期胰腺癌的常見臨床癥狀，具有生理、心理兩方面屬性，疼痛的出現(xiàn)不僅使胰腺癌患者的身體備受煎熬，更重要的是會讓患者產(chǎn)生煩躁、痛苦等負(fù)面情緒，影響護(hù)理工作的開展和疾病的治療效果[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。分析其原因可能為循證干預(yù)通過評估晚期胰腺癌患者的病情，掌握了患者的心理狀態(tài)，為患者制訂了具有針對性的護(hù)理方案，最大程度地提高了護(hù)理效果，有效緩解了疼痛癥狀。另外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)期間，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示循證干預(yù)是一種安全有效的護(hù)理措施。分析其原因可能為循證干預(yù)過程中，通過干預(yù)患者的飲食習(xí)慣，增強(qiáng)了機(jī)體的抵抗能力，從而降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，循證干預(yù)模式有利于緩解晚期胰腺癌患者的疼痛癥狀，改善患者的焦慮、抑郁不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量，且可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種安全有效的護(hù)理措施，值得臨床推廣使用。