不同入路方式在惡性腫瘤患者輸液港植入中的應(yīng)用效果

朱永東，李元君，舒桂君，劉宏杰

宣城市人民醫(yī)院腫瘤科，安徽 宣城 242000

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，PORT）是臨床常用的化療給藥方式之一[1]，其通過輸液導(dǎo)管將藥物直接輸送至上腔靜脈下段，利用大血量的稀釋和較快的血液流速，大大降低了高滲、高毒性藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率，是腫瘤化療患者和重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的重要給藥方式[2]，具有靜脈并發(fā)癥少和不需要換藥的優(yōu)勢(shì)[3]。輸液港植入主要有經(jīng)頸靜脈入路的胸壁港和經(jīng)貴要靜脈入路的手臂港，其中前者應(yīng)用較為廣泛，然而對(duì)于頸部腫瘤或美觀要求較高的患者，胸壁港則顯得不足[4]；手臂港則避免了頸部活動(dòng)受限和美觀問題，但是有研究認(rèn)為其在血管內(nèi)走行較長(zhǎng)，可能增加并發(fā)癥發(fā)生率[5]。因而，本研究對(duì)胸壁式靜脈輸液港和手臂式靜脈輸液港在需要長(zhǎng)期靜脈化療腫瘤患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2019年3月宣城市人民醫(yī)院腫瘤科診治的80例腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)完全式靜脈輸液港進(jìn)行化療藥物輸注。排除標(biāo)準(zhǔn)：植入輸液港前已合并靜脈炎、感染或血栓。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為胸壁港組和手臂港組，每組40例。胸壁港組中，男性13例，女性27例；年齡49～68歲，平均（60.27±6.94）歲；肺癌14例，結(jié)直腸癌8例，乳腺癌16例，卵巢癌2例。手臂港組中，男性15例，女性25例；年齡52～69歲，平均（61.41±5.02）歲；肺癌13例，結(jié)直腸癌7例，乳腺癌19例，卵巢癌1例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 輸液港植入方法

1.2.1 胸壁式靜脈輸液港 胸壁港組患者植入胸壁式靜脈輸液港，選擇經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈中間入路，患者取平臥位，肩部墊高，使頭后仰充分暴露頸部，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)約45°。穿刺點(diǎn)確定為胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內(nèi)1/3構(gòu)成三角之頂點(diǎn)，標(biāo)記該點(diǎn)。消毒鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉，血管超聲儀引導(dǎo)下進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭方向，監(jiān)視頸內(nèi)靜脈并回抽見靜脈血后，由針尾置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，縱向切開皮膚約1 cm，通過導(dǎo)絲緩慢旋轉(zhuǎn)置入導(dǎo)管鞘，退出導(dǎo)絲和內(nèi)鞘，囑患者屏住呼吸，沿外鞘管送入導(dǎo)管至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度；在鎖骨下窩建立皮下囊袋，應(yīng)用隧道針在穿刺點(diǎn)與囊袋間建立皮下隧道，連接導(dǎo)管的港體置于囊袋內(nèi)，縫合固定后無菌敷料包扎。

1.2.2 手臂式靜脈輸液港 手臂港組患者植入手臂式靜脈輸液港，患者取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展約90°，以貴要靜脈為首選，其次為肱靜脈。使用B超測(cè)量穿刺靜脈基礎(chǔ)值（靜脈直徑、深度、走向、有無異常），選擇肘關(guān)節(jié)上兩橫指、靜脈橫斷面好、無感染、無瘢痕的點(diǎn)定為穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。測(cè)量穿刺點(diǎn)至肩峰，經(jīng)同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至胸骨旁二、三肋間的長(zhǎng)度，作為導(dǎo)管預(yù)計(jì)植入長(zhǎng)度。常規(guī)消毒、鋪巾，上臂結(jié)扎壓脈帶，穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉。血管超聲儀引導(dǎo)下進(jìn)針，穿刺針見回血后，從尾部置入導(dǎo)絲，松開壓脈帶，去除穿刺針，縱行切開皮膚及皮下組織約0.5 cm，置入導(dǎo)管鞘，退出導(dǎo)絲和內(nèi)鞘，置入長(zhǎng)導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入導(dǎo)管至上腔靜脈。注意當(dāng)導(dǎo)管達(dá)到肩峰處時(shí)，囑患者轉(zhuǎn)頭至穿刺側(cè)，避免誤入頸內(nèi)靜脈。置管成功后于穿刺點(diǎn)皮下建立囊袋，將連接導(dǎo)管的港體置于囊袋內(nèi)，常規(guī)縫合切口并包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（導(dǎo)管放置耗時(shí)、首次穿刺成功率）、術(shù)后疼痛情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：總分為 0～10 分，評(píng)分越高疼痛程度越嚴(yán)重，0分為不痛，10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

手臂港組患者的導(dǎo)管放置耗時(shí)為（25.61±3.92）min，明顯短于胸壁港組的（34.28±4.22）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.520，P＜0.01）。手臂港組和胸壁港組患者的首次穿刺成功率分別為95.0%（38/40）、97.5%（39/40），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分的比較

兩組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=7.066，P組間＜0.01），其中手臂港組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分低于胸壁港組。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后即刻、術(shù)后1天、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月）的疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=97.026，P時(shí)間＜0.01），其中隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者的疼痛評(píng)分均逐漸降低；術(shù)后疼痛評(píng)分在組間與時(shí)間無交互作用（F組間×?xí)r間=1.570，P組間×?xí)r間＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分（±s）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分（±s）

組別手臂港組（n=40）胸壁港組（n=40）1.89±0.73 2.90±0.77 0.94±0.58 2.15±0.66 0.35±0.58 0.43±0.59 0.15±0.43 0.23±0.48術(shù)后即刻術(shù)后1天術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

手臂港組和胸壁港組患者術(shù)后感染、血栓、動(dòng)脈誤穿、劇烈疼痛的發(fā)生率和并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腫瘤患者化療時(shí)通常需要接受4～8個(gè)療程，甚至更長(zhǎng)療程的治療[7]，外周靜脈一次性輸液通道不僅會(huì)因反復(fù)穿刺增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致化療藥物相關(guān)靜脈炎的發(fā)生[8]，因而腫瘤患者的靜脈輸液通道一直備受醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。國(guó)內(nèi)陸續(xù)引進(jìn)了經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）和PORT，兩者均具有避免反復(fù)穿刺、減輕患者痛苦、藥物直達(dá)中心靜脈及降低感染風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，被廣泛運(yùn)用于需要長(zhǎng)期輸液的患者[9]。與PICC相比，PORT的整個(gè)輸液系統(tǒng)全部埋置于皮下，明顯降低了因?qū)Ч芡饴兑鸬膶?dǎo)管位移、接口感染的發(fā)生率；并且，PORT還具有外形美觀、無需換藥、留置時(shí)間更長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，因而尤其適用于腫瘤化療患者[10]。

目前，PORT的輸液港植入部位主要位于鎖骨下窩胸壁，包括頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈兩種入路，其常見并發(fā)癥包括氣胸、血胸、誤穿動(dòng)脈、心律失常等[11]。已有研究報(bào)道，PORT的穿刺失敗率為0～3.66%[12-13]。近年來，逐漸推廣的手臂式靜脈輸液港將連接導(dǎo)管的港體埋置于手臂皮下，具有美觀及不受頸部、胸部、腋窩手術(shù)限制等特點(diǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，胸壁港組患者的首次穿刺成功率為97.5%，與手臂港組的95.0%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；提示手臂式和胸壁式靜脈輸液港穿刺技術(shù)的難度均不高，兩者成功率相似，且均較高，在保證穿刺成功的前提下，手臂式靜脈輸液港可以提高靜脈化療腫瘤患者的舒適度和美觀度。

本研究結(jié)果還顯示，手臂港組患者的導(dǎo)管放置耗時(shí)明顯短于胸壁港組（P＜0.01），提示手臂式輸液港還有助于減輕靜脈化療腫瘤患者的手術(shù)痛苦，與Burbridge等[15]研究結(jié)果相似。另外，本研究對(duì)兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)輸液港埋置部位的疼痛情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者的疼痛評(píng)分均逐漸降低，且胸壁港組術(shù)后疼痛評(píng)分高于手臂港組，提示手臂輸液港在減輕患者疼痛不適方面是有益、可行的，這與Yang和Ahn[16]的研究結(jié)果相似，其研究表明，手臂式輸液港患者局部利多卡因的用量明顯少于胸壁式輸液港患者，故提示手臂式輸液港引起的疼痛程度更低。

相關(guān)研究顯示，手臂式輸液港在血管內(nèi)導(dǎo)管較長(zhǎng)，可能增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因而限制了其臨床應(yīng)用[5]。Yang和Ahn[16]對(duì)176例上臂植入靜脈輸液港的乳腺癌患者和55例胸壁植入靜脈輸液港的乳腺癌患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的每千導(dǎo)管日并發(fā)癥數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.32vs0.45，P＞0.05）。Shiono等[17]對(duì)599例接受靜脈輸液港化療的消化道腫瘤（包括結(jié)直腸癌、食管癌、胃癌等）患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示植入上臂式輸液港患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.67%（12/257），低于植入胸壁式輸液港患者的10.23%（35/342）。本研究結(jié)果顯示，手臂港組和胸壁港組患者術(shù)后感染、血栓、動(dòng)脈誤穿、劇烈疼痛發(fā)生率和并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者中，共4例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，且均位于切口周圍，在對(duì)癥治療后均完成保港；手臂港組1例患者術(shù)后出現(xiàn)血栓，系港體壓迫靜脈所致，挪開后未再次出現(xiàn)血栓；胸壁港組在試穿刺時(shí)誤穿動(dòng)脈，予以壓迫止血后未出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥；另外，胸壁港組2例患者自覺港體部位疼痛難忍，給予鎮(zhèn)痛藥物后疼痛緩解。

綜上所述，手臂式和胸壁式靜脈輸液港在長(zhǎng)期靜脈化療腫瘤患者中的應(yīng)用效果相似，但手臂式靜脈輸液港的植入耗時(shí)較短，術(shù)后疼痛較輕，患者的接受度更高，值得臨床推廣應(yīng)用。