經(jīng)臍單孔腹腔鏡在肝膽良性疾病中的治療現(xiàn)狀及研究進展

鄧 偉

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院肝膽胰脾外科，桂林市 541002)

【提要】 肝膽良性疾病包括膽石癥、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊息肉、肝囊腫等。腹腔鏡手術(shù)憑借著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用少、傷口美觀等優(yōu)勢，已經(jīng)成為肝膽良性疾病治療的主要手段之一。但在微創(chuàng)手術(shù)理念下，外科醫(yī)生仍堅持尋找創(chuàng)傷性更小的手術(shù)方式來進一步滿足患者日益增長的需求。因經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)可讓患者術(shù)后呈腹壁無瘢痕狀態(tài)，故其在普通外科中的適應(yīng)證不斷擴增。但目前關(guān)于經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在肝膽良性疾病中的研究較少，安全性和可行性仍沒有統(tǒng)一共識，仍需要更多臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來進一步證實。

肝膽良性疾病主要包括膽石癥、膽囊炎、膽囊息肉、肝囊腫等疾病，其中膽石癥是一種常見的肝膽系統(tǒng)結(jié)石，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石等。數(shù)據(jù)[1]顯示，美國每年約有30萬人被確診為膽石癥，住院花費高達20多億美元。約有20%膽石癥患者會發(fā)展為急慢性膽囊炎，甚至誘發(fā)阻塞性黃疸、膽囊癌、胰腺炎等并發(fā)癥[2]。急慢性膽囊炎是膽石癥常見的并發(fā)癥之一。在急腹癥中，急性膽囊炎僅次于闌尾炎，嚴(yán)重者可并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，預(yù)后較差，病死率可高達10%[3]。可見肝膽良性疾病嚴(yán)重威脅著人們的健康，而外科手術(shù)是治療肝膽良性疾病的主要手段之一，尤其是腹腔鏡手術(shù)治療。為了進一步達到“微創(chuàng)”及“無瘢痕”的效果，普外科也開始應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，但對于經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的安全性和可行性仍存在較大的爭議?，F(xiàn)本文對經(jīng)臍單孔腹腔鏡在肝膽良性疾病中的治療現(xiàn)狀及研究進展進行綜述。

1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡的由來

Mouret醫(yī)生于1987年率先報道并成功完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，拉開了腹腔鏡技術(shù)的序幕，推動了微創(chuàng)理念的發(fā)展[4]。經(jīng)歷了30多年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域已經(jīng)取得了長足的進步，深受普外科醫(yī)生及患者的喜歡。憑借著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、瘢痕小等優(yōu)勢，該術(shù)式逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)而成為某些疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)或首選方法。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)取代了傳統(tǒng)開放膽囊切除術(shù)，成為膽囊相關(guān)疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]；腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)成為單純性肝囊腫的首選治療方法[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展與改進，外科醫(yī)生期望的“微創(chuàng)”理念逐漸變?yōu)椤盁o創(chuàng)”理念。如臍部為新生兒出生后臍帶脫落所留下的天然瘢痕，利用天然瘢痕，可有效避免經(jīng)陰道、胃腸等自然孔道而導(dǎo)致繼發(fā)性感染和損傷。在此背景下，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)應(yīng)運而生。該技術(shù)主要是利用人體天然的腹壁瘢痕——臍孔，將所有的操作都匯集于臍部，待臍部傷口愈合后，可被皺褶的皮膚掩蓋，進而達到腹壁無瘢痕的效果，更加美觀。但由于TU-LESS相對于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)(conventional laparoscopic surgery，CLS)更為復(fù)雜，且易受單一手術(shù)孔影響，手術(shù)操作空間較小，易出現(xiàn)器械磕絆并相互影響，手術(shù)視野呈直線軸型，容易造成操作者對組織解剖分離深度和距離判斷的誤差，影響治療效果[7]。

2 TU-LESS治療肝膽良性疾病的臨床效果

2.1 TU-LESS治療膽道疾病 1997年，Navarra等[8]率先報道了應(yīng)用TU-LESS并成功完成膽囊切除術(shù)。 2008年，張忠濤等[9]完成了我國首例TU-LESS膽囊切除術(shù)，拉開了我國TU-LESS在膽道疾病中應(yīng)用的序幕。一項回顧性研究結(jié)果顯示[10]，TU-LESS膽囊切除術(shù)在手術(shù)安全性、手術(shù)出血量、住院周期、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面與CLS組對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但手術(shù)時間上，TU-LESS組略長于CLS組(P<0.05)。Sajid等[11]的一項meta分析也得出了相似的結(jié)論。劉超等[12]將74例急性膽囊炎患者隨機分為TU-LESS組(n=37)和常規(guī)腹腔鏡組(n=37)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TU-LESS組的住院費用、下床活動時間、排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡組(P<0.05)，說明TU-LESS治療急性膽囊炎較CLS治療的創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時間更短，是治療急性膽囊炎安全可行的手術(shù)方式。李毅[13]隨機將38例膽囊良性疾病分為研究組(采用TU-LESS治療，n=19)和對照組(采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，n=19)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中膽囊取出時間、消化功能恢復(fù)時間、進食時間等均少于對照組(P<0.05)，而且研究組的VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組(P<0.05)。國外研究應(yīng)用TU-LESS行膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率控制在5%以內(nèi)[14]，而國內(nèi)不同地區(qū)報道的TU-LESS行膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6%～10%[15]。李向文[16]對703例患者行TU-LESS切除膽囊，成功率為97.3%(684/703)，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%(19/684)，低于國內(nèi)水平。膽道損傷發(fā)生率僅為0.44%(3/684)，低于張憲光等[17]報道的0.7%(8/1126)。郭偉等[18]為了降低克氏針縫扎懸吊時膽漏的風(fēng)險，提出使用膽囊底、膽囊壺腹結(jié)扎懸吊的方法，可很好地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。

2.2 TU-LESS治療肝囊腫 目前，國內(nèi)TU-LESS手術(shù)的開展主要以膽囊切除術(shù)為準(zhǔn)，在肝臟良性疾病中的研究仍較少。2012年，曾祥福等[19]對12例先天性肝囊腫的患者行TU-LESS的開窗引流術(shù)治療，成功率為100%，手術(shù)時間為28～65 min，術(shù)后平均住院時間僅為2.2 d，顯示對先天性肝囊腫患者行TU-LESS開窗引流術(shù)治療是安全可行的，但手術(shù)操作過程略顯困難。2013年，李勇男等[20]報道了應(yīng)用TU-LESS對12例肝囊腫患者行肝囊腫去頂減壓術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TU-LESS組在手術(shù)時間、術(shù)后引流量及引流時間、術(shù)后住院時間及復(fù)發(fā)等指標(biāo)與多孔治療組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后達到“無瘢痕”效果，安全可行，但TU-LESS手術(shù)操作較多孔組更為復(fù)雜。而后他們又對39例單純性肝囊腫患者行TU-LESS去頂減壓術(shù)，大大降低了手術(shù)操作難度[21]。手術(shù)器械的不斷改良也為手術(shù)成功創(chuàng)造了條件，如預(yù)彎器械的上市，因該器械呈弧形的桿身，前后部可有1～2個30°的弧度，操作者指尖力度能很好應(yīng)用到手術(shù)器械的尖端，便于術(shù)者操作；可曲器械，該器械的操作桿尖端關(guān)節(jié)是做0～60°的彎曲調(diào)節(jié)，降低了TU-LESS操作難度。段旭寧[22]應(yīng)用預(yù)彎腹腔鏡器械對25例肝囊腫患者行腹腔鏡治療，其中有10例行CLS 肝囊腫去頂術(shù)(對照組)，15例行TU-LESS 下的肝囊腫去頂術(shù)(研究組)。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組在VAS評分、住院天數(shù)、手術(shù)相關(guān)費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見改良的手術(shù)器械在一定程度上降低了手術(shù)難度。但在實際臨床工作中，如遇到組織嚴(yán)重粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清、術(shù)中出血情況控制難度大、患者不能耐受長時間麻醉等情況，術(shù)中應(yīng)迅速做出判斷是否需更換手術(shù)方式。對于患者而言，生命安全是首位，不能盲目追求微創(chuàng)或無創(chuàng)而堅持原手術(shù)方式。

2.3 TU-LESS治療肝臟良性腫瘤 大量的研究證實，腹腔鏡肝切除手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點。而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，多孔腹腔鏡肝切除術(shù)容易出現(xiàn)CO2氣腹并發(fā)癥(高碳酸血癥、皮下氣腫等)[23]。有研究[24]報道TU-LESS肝切除術(shù)無需在術(shù)中使用CO2氣腹，在一定程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時，可以保證有效的循環(huán)血流量和臟器的有效灌注，這些均有利于肝功能的恢復(fù)。馮麗等[25]對78例肝臟良性腫瘤患者行腹腔鏡治療，其中40例采用TU-LESS治療(研究組)，38例采用傳統(tǒng)腹腔鏡治療(對照組)，兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間均顯著少于對照組(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，低于對照組的23.7%(P<0.05)。可見TU-LESS肝切除術(shù)治療肝臟良性腫瘤具有一定的可行性。但TU-LESS肝切除術(shù)操作難度較大，要求術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗較豐富。考慮到肝臟生理解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且血供豐富，需在術(shù)中控制出血量。研究發(fā)現(xiàn)[26]TU-LESS行肝左葉切除時，需在分離左冠狀韌帶時對第二肝門與肝左靜脈進行準(zhǔn)確定位，為確保安全切除距離，在分離肝左靜脈后要及時進行夾閉后切除，這樣可以提高TU-LESS行肝左葉切除術(shù)的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3 順利開展TU-LESS的條件

3.1 術(shù)前評估 除了常規(guī)的術(shù)前評估外，還要考慮操作距離這一因素。因為TU-LESS手術(shù)開口固定在人體的臍部，在很大程度上決定了手術(shù)操作距離。而身材高大、體型肥胖、病灶所在位置特殊等情況會增加手術(shù)操作距離，增加手術(shù)操作難度，甚至可能會導(dǎo)致相關(guān)手術(shù)器械無法探及病灶部位。這種情況下，要果斷轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)治療。

3.2 團隊配合 在TU-LESS的操作過程中，術(shù)者為了得到理想的手術(shù)視野，往往需要同步移動腹腔鏡和手術(shù)器械。這個過程對扶鏡手或助手的要求較高，尤其是在操作較為復(fù)雜的步驟時。因此，熟練的團隊配合是TU-LESS順利開展的必要條件之一。

3.3 手術(shù)器械及其他 手術(shù)器械的選擇是TU-LESS手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。在CLS下，大家都較為熟練的“操作三角”在TU-LESS手術(shù)卻不能很好呈現(xiàn)，但利用預(yù)彎器械可對常規(guī)“操作三角”進行一定程度的彌補，甚至可以重建。故在一定程度上有效減少了器械碰撞，從而糾正直線型操作。術(shù)者操作的臨床經(jīng)驗和術(shù)中臨場應(yīng)對能力等都是影響TU-LESS順利開展的條件。

我國TU-LESS起步較國外晚，仍處于臨床發(fā)展階段。目前，其在肝膽良性疾病中的應(yīng)用報道中更多的是膽囊切除治療，而在肝囊腫、肝臟良性腫瘤等的應(yīng)用報道較少，至于TU-LESS是否優(yōu)于CLS，仍需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床研究來進一步證實。但TU-LESS更加符合微創(chuàng)治療理念， TU-LESS較CLS的創(chuàng)傷性更小、術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)時間更短，且安全可行，具有較好的臨床應(yīng)用前景。隨著手術(shù)機器人的普及、TU-LESS專用器械的更新上市、術(shù)者操作技術(shù)經(jīng)驗的不斷累積，TU-LESS在肝膽外科中的應(yīng)用會越來越廣泛。