文/范宏斌 張玉斌，蘭州市社會科學(xué)院

近年來在國家政策的引導(dǎo)和扶持下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合廣泛試點(diǎn)，成效顯著，但是也存在一些亟待解決的理論認(rèn)識誤區(qū)和實(shí)踐操作偏差,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵是要實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的有機(jī)整合和高效利用，使原來?xiàng)l塊分割的兩類資源形成打通使用、一體化服務(wù)的機(jī)制。

1 蘭州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老基本現(xiàn)狀

近幾年，蘭州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)方面開展了卓有成效的工作，一系列健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的政策文件相繼出臺，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度不斷加大，

1.1 政府發(fā)揮作用引導(dǎo)

根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》和《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》市委市政府發(fā)揮了政策宏觀引導(dǎo)作用，切實(shí)貫徹中共中央關(guān)于積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的各項(xiàng)政策法規(guī)，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合出臺專門性文件，表明政府已將發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)作為解決養(yǎng)老問題、加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的重要舉措之一，為本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供了導(dǎo)向。目前全市共有各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)31家，其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)29家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)6家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展協(xié)作服務(wù)21家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合覆蓋率達(dá)93.5%[1]。

1.2 資源實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)

近年蘭州市認(rèn)真落實(shí)國家和市里文件精神，充分發(fā)揮服務(wù)資源優(yōu)勢，積極滿足不同群體養(yǎng)老服務(wù)需求，在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面進(jìn)行了有益的探索和實(shí)踐，充分發(fā)揮各街道辦事處、區(qū)政府各相關(guān)部門、轄區(qū)各有關(guān)單位在轄區(qū)老年人戶籍、信息等管理方面的優(yōu)勢，融合社區(qū)日間照料中心、養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等對老年人服務(wù)的信息，配置老年人監(jiān)控系統(tǒng)，以家庭為單元，建成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，適時監(jiān)控老年人健康狀況。同時，在各有關(guān)單位的積極配合下，要堅(jiān)持試點(diǎn)先行，形成多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，探索適用有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

1.3 社會參與力量提升

近幾年蘭州市社會力量參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的積極性在不斷提高。社會組織和家政、物業(yè)等企業(yè)開始參與到居家養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，公辦民營、委托經(jīng)營等居家養(yǎng)老服務(wù)模式不斷涌現(xiàn)，專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和服務(wù)隊(duì)伍加入到了居家養(yǎng)老服務(wù)行列，使其服務(wù)水平和質(zhì)量得到了提高。在2018年召開的全省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)場會上授予蘭州市城關(guān)區(qū)、安寧區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范區(qū)，市老年公寓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地，城關(guān)區(qū)老年公寓和安寧區(qū)孝慈苑醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范機(jī)構(gòu)。

2 蘭州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老存在的主要問題

雖然蘭州在推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式方面取得明顯成效，但由于公眾需求日益多樣化，有的發(fā)展模式尚不成熟，蘭州市在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)際工作中還存在以下問題。

2.1 頂層設(shè)計(jì)較為薄弱

蘭州市各級政府出臺的政策意見多屬于指導(dǎo)佳文件，原則性的要求多，操作性的措施少，加上政出多門、銜接不力、協(xié)調(diào)困難等原因，一些優(yōu)惠政策在實(shí)際執(zhí)行中難以落實(shí)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地、貸款、融資、運(yùn)營、用工難的問題得不到有效的解決，制約了社會力量投資興辦的積極性。在實(shí)踐探索中，相關(guān)領(lǐng)域的法律法規(guī)不完善、政策規(guī)范缺乏一致性，養(yǎng)老和醫(yī)療體系長期處于分離局面，二者難以形成系統(tǒng)效應(yīng)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合沒有獲得預(yù)期聯(lián)合效益。

2.2 城市醫(yī)養(yǎng)服務(wù)總量不足

受到個人習(xí)慣和現(xiàn)實(shí)條件影響，目前80%的老年人還是選擇居家養(yǎng)老。他們最關(guān)注的是日常護(hù)理、慢性病管理、健康咨詢及中醫(yī)保健服務(wù)，失能半失能老人還需要在生活照料基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)療診斷、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。蘭州養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)仍停留在傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)模式階段，僅提供簡單的吃住和日常生活照料服務(wù)，大部分沒有配備醫(yī)務(wù)室和醫(yī)務(wù)護(hù)理人員，更無能力單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加了入住老人的就醫(yī)成本與負(fù)擔(dān)。

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡主要表現(xiàn)為不同養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、人員配備等方面的差距，即城市養(yǎng)護(hù)院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與農(nóng)村敬老院之間存在的城鄉(xiāng)差距，以及公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與大多數(shù)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間存在的公私差距。城鎮(zhèn)公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般政府投入較多，基礎(chǔ)設(shè)施比較齊全，居住環(huán)境比較適宜，服務(wù)質(zhì)量比較可靠，且配有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，往往成為大多數(shù)老年人的選擇和向往，甚至有些地區(qū)需要提前排隊(duì)預(yù)約；而農(nóng)村牧區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施配置較弱，專業(yè)的工作人員比較醫(yī)乏，服務(wù)質(zhì)量也差強(qiáng)人意，導(dǎo)致很多農(nóng)村牧區(qū)老年人望而卻步。

2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金支撐力度欠缺

雖然近年蘭州在養(yǎng)老方面加大了投入并出臺了相關(guān)優(yōu)惠政策，但結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況來看，政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金方面的支持力度仍舊不足，還存在許多老年人因無經(jīng)濟(jì)條件無法享受到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的便利條件。老年人支付能力較低，導(dǎo)致空床率高于與老年人入住能力低的矛盾并存，同時醫(yī)保支撐能力不足，部分康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目尚未被列入基本醫(yī)保范圍。此外，已有老年護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品較少，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚未建立，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”無法真正深入推進(jìn)。

2.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)護(hù)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)滯后

蘭州市全科醫(yī)生缺口較大，醫(yī)護(hù)人員從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿不大。特別指出的是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的醫(yī)療服務(wù)目前主要由公立醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供，這兩者都帶有很強(qiáng)的政府辦事業(yè)單位屬性，其資金使用、績效分配、職稱晉升等必須嚴(yán)格按照人社、財(cái)政部門管理要求執(zhí)行。因此對參加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)護(hù)人員采用何種激勵方式，激勵其主動積極參加到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中，這就需要專門政策引導(dǎo)，但目前基本沒有專門的政策支持。

3 建立健全蘭州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障機(jī)制的對策措施

3.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，健全規(guī)劃引導(dǎo)

一是將發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)納入蘭州市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃，明確發(fā)展思路、總體目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，尤其在“十四五”期間根據(jù)全市老年人群醫(yī)療服務(wù)需求和養(yǎng)老、醫(yī)療資源分布狀況，統(tǒng)籌做好各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的科學(xué)規(guī)劃和合理布局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)的有效配置和有機(jī)銜接，提高老年人等特殊人群對公共服務(wù)資源的利用效率。二是出臺蘭州市《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的實(shí)施意見》，將此項(xiàng)工作作為全市改善民生實(shí)事之一，成為惠及全市老年人的重要舉措。三是政府加大宣傳，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念。對于根深蒂固的傳統(tǒng)觀念，一方面需要加強(qiáng)宣傳教育，提高老年人參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的自覺性；另一方面，也要通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的宣傳教育，讓更多人參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)養(yǎng)老的隊(duì)伍中[2]。

3.2 加強(qiáng)政策配套，完善體制機(jī)制

一是加強(qiáng)部門協(xié)同合作，要進(jìn)一步明確民政、衛(wèi)計(jì)、人社等部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中各自的職責(zé)邊界和職權(quán)范圍，防止出現(xiàn) “分而治之”的交叉管理格局；要建立政府辦公室牽頭的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”聯(lián)席會議制度，提高職能部門協(xié)作水平，及時研究解決推進(jìn)過程中出現(xiàn)的新情況新問題，形成工作合力。二是探索推行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，結(jié)合實(shí)際探索建立長期保險(xiǎn)制度，重點(diǎn)關(guān)照患病、失能和半失能老年人群體，為他們分擔(dān)部分養(yǎng)老帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。

3.3 加大金投入額度，加強(qiáng)財(cái)政力度

統(tǒng)一規(guī)劃醫(yī)養(yǎng)專項(xiàng)財(cái)政資金。政府應(yīng)發(fā)揮財(cái)政規(guī)劃作用，在整體上增加對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的資金扶持?jǐn)?shù)額，財(cái)政預(yù)算應(yīng)包含醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資金，設(shè)立醫(yī)養(yǎng)專項(xiàng)資助扶持資金，明確對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)機(jī)構(gòu)、財(cái)政投入的標(biāo)準(zhǔn)、比例、管理方式等，根據(jù)蘭州地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同地域提供不同補(bǔ)貼，尤其對農(nóng)村地區(qū)要根據(jù)具體情況采取合理扶持措施，進(jìn)而提高資金使用率。

3.4 鼓勵多元參與，完善主體機(jī)制。政府要加大放權(quán)力度，深入推進(jìn)養(yǎng)老領(lǐng)域的放管服改革，構(gòu)建寬松完善的市場參與機(jī)制。積極引入市場機(jī)制，發(fā)揮第三部門等力量，拓寬政府服務(wù)供給方式，通過服務(wù)購買、委托經(jīng)營、公助民營等多種方式創(chuàng)新管理，開發(fā)不同等級中高端產(chǎn)品，滿足老年群體多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)供給多元化。尤其要在準(zhǔn)入?yún)⑴c方面減少限制，簡化社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)的審批手續(xù)。出臺家庭醫(yī)生激勵機(jī)制，進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。建議以人社部門牽頭，制定相關(guān)政策，支持應(yīng)聘到區(qū)縣以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事全科醫(yī)生工作的高校畢業(yè)生，可提前轉(zhuǎn)正定級。

3.5 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。一是加大專業(yè)培訓(xùn)力度，各級衛(wèi)計(jì)、人社、民政部門要不斷完善在崗醫(yī)護(hù)人員的定期培訓(xùn)、定向輪訓(xùn)、定崗管理和考核制度，進(jìn)一步加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)各類行政管理、醫(yī)療衛(wèi)生、專業(yè)護(hù)理、后勤保障人員的培訓(xùn)力度，持續(xù)加強(qiáng)護(hù)理人員隊(duì)伍基本護(hù)理和醫(yī)療知識的教育培訓(xùn)，以滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對基本護(hù)理人員的需要。二是加大定向培養(yǎng)力度，加大學(xué)校對專業(yè)人才的培養(yǎng)力度，通過引導(dǎo)設(shè)立老年照護(hù)類相關(guān)專業(yè)和開通相關(guān)專業(yè)課程等方式，培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的專業(yè)型醫(yī)護(hù)人才。