陳偉兵 戴勇 葉春梅 張燕

[摘要] 目的 研究錨釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的臨床效果。 方法 方便選擇2014年3月—2017年9月期間于該院骨科接受治療的交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者50例，入組患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)倒“L”形入路切開復位，使用錨釘內(nèi)固定治療，術(shù)后使用石膏托固定膝關(guān)節(jié)屈曲30°（4周），將石膏拆除外固定適時鍛煉膝關(guān)節(jié)屈膝功能。結(jié)果 50例患者中，完成隨訪共48例，患者于術(shù)后2～4個月骨性，平均（3.02±1.01）個月;術(shù)前評分為（45.32±3.45）分，術(shù)后為（89.67±5.67）分，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評分對比差異有統(tǒng)計學意義（t=46.991，P=0.000）;其中優(yōu)30例、良15例、可3例，優(yōu)良率為93.75%（45/48）。 結(jié)論 行膝后內(nèi)側(cè)“L”形入路經(jīng)錨釘內(nèi)固定方法治療交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者療效相當，且內(nèi)固定可靠、安全性高、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，有利于促使膝關(guān)節(jié)功能的恢復。

[關(guān)鍵詞] 交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折;膝關(guān)節(jié);錨釘;內(nèi)固定

[中圖分類號] R687 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（a）-0079-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of internal fixation with anchor for the treatment of posterior cruciate ligament avulsion fracture of the humerus. Methods Convenient selected a total of 50 patients with avulsion fractures of the cruciate ligament and humeral fractures who underwent orthopedics in the hospital from March 2014 to September 2017 were enrolled. The patients underwent open reduction through the L-shaped approach of the knee joint. The anchor was used for internal fixation， and the knee joint was flexed for 30 degree （4 weeks） after the operation. The gypsum was removed and externally fixed to exercise the knee flexion function. Results Of the 50 patients， 48 patients were followed up. The patients were bony at 2 to 4 months after surgery， with an average of （3.02±1.01） months. The preoperative score was （45.32±3.45） points and the postoperative rate was （89.67±5.67）points. There were statistically significant differences in knee joint scores before and after surgery （t=46.991， P=0.000）. Among them， 30 cases were excellent， 15 cases good， and 3 cases fair. The excellent and good rate was 93.75% （45/48）. Conclusion The posterior medial "L" shaped approach for the treatment of cruciate ligaments with avulsion fractures of the cruciate ligaments is effective， and the internal fixation is reliable， the safety is high， the knee joint is stabilized， and the knee joint function recovery is promoted.?

[Key words] Cruciate ligament tibiofibular avulsion fracture; Knee joint; Anchor; Internal fixation

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是人體關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)活動的關(guān)鍵穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折是臨床上常見的骨折類型之一[1]。隨著我國交通事業(yè)、體育運動等方面的興起，高能量損傷引發(fā)PCL脛骨止點撕脫性骨折發(fā)生率呈現(xiàn)增高趨勢[2]。若患者未得到及時和正確的治療，后期會因為復位困難或者是復位不全導致PCL易松動，進而導致膝關(guān)節(jié)后向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，引發(fā)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響膝關(guān)節(jié)功能的正常運行，阻礙個人活動[3-4]。該次研究方便選擇該院骨科2014年3月—2017年9月期間接受治療的PCL止點撕脫性骨折患者50例，探究錨釘內(nèi)固定治療對該類患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇于該院骨科接受治療的交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者50例為該次研究主體，入組患者均經(jīng)過倫理委員會批準;患者及其家屬知情該次研究，且患者自愿簽署知情同意書。男31例、女19例;年齡19～50歲，平均（30.23±1.90）歲;受傷原因：交通事故骨折38例、運動意外骨折12例。入組患者均通過X線片、CT三維重建檢查，針對診斷不確定的患者還開展MRI檢查。從檢查結(jié)果分析得知，C線片觀察到患者脛骨平臺后緣為撕脫性骨折，呈現(xiàn)為新鮮骨折;骨折移位程度如下：Ⅱ度25例、Ⅲ度25例（見圖1）;CT三維重建可見骨塊大小、移位情況;MRI檢查發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷10例、合并側(cè)副韌帶損傷8例。此外50例患者存在不同程度的膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限且壓痛明顯。

1.2 ?方法 ?

1.2.1 ?手術(shù)方法 ?入組患者均接受要椎管內(nèi)和連續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉起效后，患者取俯臥位，其中8例合并半月板損傷取仰臥位，予以患肢大腿根部孔氣囊止血戴上止血帶。借助關(guān)節(jié)鏡探查患肢膝關(guān)節(jié)具體情況，清理關(guān)節(jié)腔，8例患者中其中5例開展半月板縫合術(shù)，另外3例開展半月板修整術(shù);接著將患者調(diào)整位俯臥位，患肢屈曲為30°，沿著皮紋取膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，長度約為6～10 cm，注意不要使得腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損，從腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與半膜肌間隙進入;實施剝離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同腘血管、神經(jīng)一起牽向外側(cè)，將關(guān)節(jié)囊顯現(xiàn)后，將關(guān)節(jié)囊切開，清理骨折斷端;采取克氏針（1.5 mm）在骨塊中央鉆1～2個孔，留作錨釘?shù)目p線穿過骨塊;選擇合適的2枚帶線錨釘在骨塊下擰入脛骨平臺，將所帶的線穿過骨塊的中央孔，屈曲膝關(guān)節(jié)復位骨塊，使用直徑克氏針（1.5 mm）做臨時固定。接著分別將錨釘所帶的線在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶內(nèi)做“8”字縫合，固定膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和骨塊。觀察骨折塊對位對線良好后，將臨時固定克氏針取出，沖洗創(chuàng)面，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉創(chuàng)面。針對合并內(nèi)側(cè)副韌帶5例以及外側(cè)副韌帶2例斷裂患者，切開、縫合副韌帶或采取帶線錨釘做止點重建修復;使用石膏托固定膝關(guān)節(jié)屈曲約為30°。

1.2.2 ?術(shù)后處理措施 ?術(shù)后第1天，鼓勵患者開展股四頭肌收縮功能鍛煉，開展簡單的足、踝屈伸運動;術(shù)后4周到院去除石膏外固定，指導患者開展膝關(guān)節(jié)被動活動訓練，膝關(guān)節(jié)活動角度最好控制在10°～40°范圍內(nèi)，借助雙拐杖，患肢不負重狀態(tài)下練習;術(shù)后6周后，強化膝關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉，角度控制在30°～120°范圍內(nèi);術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況鼓勵患者將拐杖去掉練習行走，最大限度恢復骨折前的膝關(guān)節(jié)功能。

1.3 ?觀察指標

評估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，評估內(nèi)容包括疼痛、伸膝、關(guān)節(jié)活動度以及穩(wěn)定性，總評分30分，其中評分≥27分為優(yōu);20～26分視為良;10～19分視為可。該次研究隨訪24個月。

1.4 ?統(tǒng)計方法

經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

該次研究50例患者中，完成隨訪共48例，隨訪24個月;患者于術(shù)后2～4個月骨性，平均（3.02±1.01）個月，見圖2。術(shù)后無神經(jīng)血管損傷、切口感染等并發(fā)癥，且無明顯的膝關(guān)節(jié)松動情況。術(shù)后6個月根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評估患者膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)前評分為（45.32±3.45）分，術(shù)后為（89.67±5.67）分，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評分對比差異有統(tǒng)計學意義（t=46.991，P=0.000）;其中優(yōu)30例、良15例、可3例，優(yōu)良率為93.75%（45/48）。

3 ?討論

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶（PCL）脛骨止點撕脫性骨折的診斷中，關(guān)于單純膝PCL脛骨止點撕脫性骨折在臨床上并不常見，因此全面了解其損傷機制，才能更好地為患者提供良好的治療方案[5-6]。根據(jù)臨床實踐可知[7]，由于脛骨近端突然受到高能量撞擊導致PCL脛骨止點撕脫性骨折，或者是由于暴力導致膝關(guān)節(jié)突然性過伸損傷，造成前交叉韌帶斷裂，若同時伴有內(nèi)旋或外旋的撞擊，更易使得半月板、側(cè)副韌帶受損。為患者診斷時，要全面了解患者病史，對其體格展開全面檢查，掌握患者損傷結(jié)構(gòu)、組織等情況。膝PCL脛骨止點撕脫性骨折后抽屜試驗顯示為陽性，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶前抽屜試驗呈現(xiàn)為陽性，其他韌帶是否存在損傷較難判斷，在檢查中不易被發(fā)現(xiàn)，這可能與患者當時較為疼痛相關(guān)，難以配合完成各種檢查，導致檢查未到位[8-11]。開展常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，可觀察到患者骨折情況，再借助CT三維重建檢查，對骨折塊大小、位移進行了解，若對患者診斷還存在疑問，則可再進行MRI檢查，或者是患者接受手術(shù)修復時開展膝關(guān)節(jié)鏡檢查。該次研究結(jié)果顯示合并半月板損傷共10例，合并側(cè)副韌帶損傷8例，患者MRI檢查中觀察患者伴有股骨端關(guān)節(jié)面有挫傷水腫、關(guān)節(jié)積液等，經(jīng)全面了解患者傷情，才能制定復合患者的治療方案，減少組織損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

相關(guān)報道提示[12-13]，PCL是阻止脛骨上段后移95%的主要部位，還可限制膝關(guān)節(jié)過伸、選擇和側(cè)方活動;同時也是膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)中最為強大的部分，其強度是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的2倍。也有部分研究提出[14]，PCL功能缺失后造成的困難遠比膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂更為嚴重，PCL脛骨止點撕脫性骨折Ⅱ度、Ⅲ度均可實施手術(shù)治療。查閱相關(guān)文獻，對于手術(shù)固定方式存在較大的爭議，內(nèi)固定方式包括鋼絲、空心螺釘、可吸收螺釘?shù)?。手術(shù)入路通常選擇后內(nèi)側(cè)入路，部分實施關(guān)節(jié)鏡修復，均有其優(yōu)缺點。與此同時，還要視手術(shù)者操作技能水平、患者骨折情況而定，做好固定是治療的基礎(chǔ)，還要盡量恢復患者膝關(guān)節(jié)活動功能。該次研究中采取雙線錨釘內(nèi)固定，該固定方式具有以下幾點優(yōu)勢：①無需行二次手術(shù)取出內(nèi)固定;②抗拉力較強，固定縫合后幾乎不會發(fā)生松動的情況，固定效果良好;③固定、縫合時間較短，創(chuàng)傷少[15]。采取后內(nèi)側(cè)開放手術(shù)入路，可有效保護腘窩神經(jīng)，減少血管損傷，防止切斷腘肌腱，有利于降低關(guān)節(jié)囊損傷程度，還能將骨折塊顯露方便開展內(nèi)固定手術(shù)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的改革，臨床醫(yī)學越來越注重生物-心理-社會模式，手術(shù)是促PCL脛骨止點撕脫性骨折患者康復的第一步，治療最終目的是讓患者恢復正常生活與工作。膝關(guān)節(jié)是人體最為復雜的關(guān)節(jié)，術(shù)后需要接受綜合康復訓練[16]。現(xiàn)階段眾多醫(yī)學研究者認為[17]，內(nèi)固定后越早參與膝關(guān)節(jié)功能鍛煉康復效果越佳。該次研究中PCL脛骨止點撕脫性骨折一般伴有半月板，伴有其他韌帶損傷，需要石膏托固定膝關(guān)節(jié)屈曲30°，固定時間約4周，在良好的內(nèi)固定下指導患者開展股四頭收縮功能鍛煉，開展簡單足、踝被動運動;待韌帶愈合后將石膏托拆除，堅持循序漸進原則開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6個月根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評估患者膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)前評分為（45.32±3.45）分，術(shù)后為（89.67±5.67）分。說明手術(shù)療效確切。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93.75%。該研究結(jié)果與李建赤等人[18]研究結(jié)果膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.70%基本一致。但需注意，太早的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉不利于斷裂韌帶的恢復，導致骨折塊發(fā)生位移，造成骨折部位二次損傷[19]。為患者拆除石膏托，注意觀察患者心理變化，鼓勵患者參與功能鍛煉，術(shù)后6周強化患者膝關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉。術(shù)后1～2周返院復查，正確評估患者骨折愈合情況，針對依從性較差的患者要強化健康教育，說明復查的重要性，督促患者參與功能鍛煉，護理人員要定期開展隨訪工作，紀錄患者康復進展[20]。

綜上所述，錨釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者療效甚佳，術(shù)后鼓勵患者參與功能鍛煉，恢復膝關(guān)節(jié)功能，促使患者回歸家庭與社會，保護患者的身心健康。鑒于該次研究樣本量較少，數(shù)據(jù)可能存在差異，未來將擴大樣本量做深一步分析。

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（收稿日期：2019-07-02）