張信娟，田 堯

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 海安 226600

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是指Treitz韌帶以上的、排除明確門脈高壓引起的消化道出血，是內(nèi)科臨床常見的急癥之一[1]。有研究[2]顯示，多數(shù)ANVUGIB患者表現(xiàn)為持續(xù)性出血或復(fù)發(fā)性出血，其死亡率超過10%。老年人由于血管壁彈性減弱，肝腎代謝能力和凝血功能下降，更易發(fā)生ANVUGIB；一旦發(fā)病，出血兇猛、病情進(jìn)展較快、不易控制，可在短期內(nèi)發(fā)生低血容量性休克，病死率顯著升高。目前臨床上對于ANVUGIB首選內(nèi)鏡下治療，其中局部注射藥物和金屬鈦夾治療最為常見[3]。但不論何種治療方法，在治療有效率、再出血率和安全性等方面，均存在著一定的差異[4]。近年來，我們對老年ANVUGIB患者采用內(nèi)鏡下血凝酶注射聯(lián)合金屬鈦夾治療，顯著提高了臨床治療效果，改善了疾病預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院消化內(nèi)科2016年1月至2018年3月行胃鏡下治療的老年ANVUGIB患者，共135例。男84例，女51例；年齡(69.7±4.2)歲(61～85歲)；體質(zhì)量(62.4±4.8)kg(43～81 kg)；出血至就診時(shí)間(6.5±2.4)h(2～15 h)。胃十二指腸潰瘍78例，賁門黏膜撕裂癥出血16例，糜爛出血性胃炎13例，胃十二指腸息肉電凝電切術(shù)后出血9例，吻合口潰瘍7例，胃癌5例，Dieulafoy病4例，食管癌3例；根據(jù)Forrest分級Ⅰa 11例，Ⅰb 62例，Ⅱa 46例，Ⅱb 16例。根據(jù)前瞻性數(shù)字表示法分成觀察組、對照一組和對照二組，每組45例；將三組的性別、年齡、體質(zhì)量、病史和病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：所有患者均具有嘔血和/或黑便，可伴有頭暈、乏力、出汗、心率增加、血壓下降等出血表現(xiàn)；經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確出血病灶，為非靜脈曲張性；具有內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證，經(jīng)醫(yī)院倫理道德審批和患方知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤惡液質(zhì)期，肝硬化門脈高壓，上消化道彌漫性出血；嚴(yán)重休克，重要臟器功能嚴(yán)重衰竭；藥物使用禁忌證，彌漫性血管內(nèi)凝血，出血性疾病；不能配合研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 藥品器械：內(nèi)鏡為Olympus GIF-260超細(xì)電子胃鏡，配套的圖文工作站；鈦夾為HX-610-135型技術(shù)鈦夾，配套的HX-5LR-1金屬夾持放器；注射用血凝酶(廠家：山東華泰藥業(yè)；商品名：巴曲亭；批準(zhǔn)文號：H20010541；規(guī)格1.0 KU/瓶)，配套的NM-400L型內(nèi)鏡注射針，0.9%氯化鈉溶液等。

1.3.2 基礎(chǔ)治療：禁飲食，胃管留置；建立靜脈通道，按需補(bǔ)充水電解質(zhì)；置管監(jiān)測中心靜脈壓、血液、心率、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等；使用泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)輸血，保持生命體征處于基本穩(wěn)定的狀態(tài)。

1.3.3 觀察組：進(jìn)鏡后先用生理鹽水反復(fù)沖洗，仔細(xì)探查確定病灶并充分暴露，保持視野清晰。抽取配置好的注射液(1.0 KU巴曲亭+5 ml生理鹽水)，在直視下將內(nèi)鏡注射針沿出血病灶進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，重點(diǎn)在出血點(diǎn)和血管殘端，每點(diǎn)注藥0.5～1.0 ml，注射點(diǎn)距離病灶邊界2～3 mm，觀察病灶周邊局部黏膜輕度隆起和色澤略發(fā)白。在內(nèi)鏡的指引下，經(jīng)鉗道將預(yù)裝好鈦夾的持放器推入，對準(zhǔn)出血病灶的出血點(diǎn)和血管，先收緊再釋放鈦夾，夾住破潰血管的殘端和周圍組織，截?cái)嗖≡钛?；用生理鹽水沖洗病灶周圍，觀察數(shù)分鐘，確認(rèn)無明顯出血后撤出器械[6]。

1.3.4 對照組：對照一組僅采用內(nèi)鏡下血凝酶注射治療，對照二組僅采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療。

1.4 觀察指標(biāo)密切觀察患者的病情、生命體征變化和藥物不良反應(yīng)等，及時(shí)做出相應(yīng)處理。(1)療效判定[7]：術(shù)后24 h無嘔血，1周無黑便和大便潛血(OB)試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，隨訪1個(gè)月無出血，為顯效；術(shù)后1周嘔血、黑便逐漸緩解，OB試驗(yàn)仍陽性，血紅蛋白量(Hb)未下降，為有效；病情無好轉(zhuǎn)甚至惡化，OB試驗(yàn)持續(xù)陽性，Hb持續(xù)下降，為無效?？傆行?顯效率+有效率。(2)止血標(biāo)準(zhǔn)：癥狀改善，胃液逐漸澄清，生命體征平穩(wěn)，Hb未下降，內(nèi)鏡檢查病灶出血停止。(3)再出血標(biāo)準(zhǔn)[8]：止血后72 h內(nèi)再次出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀，胃液為鮮紅色或咖啡樣液體，Hb明顯下降，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶，滿足一項(xiàng)即可診斷。

2 結(jié)果

2.1 治療效果的比較觀察組及時(shí)止血率和總有效率高于對照一組和對照二組，72 h再出血率和外科手術(shù)率低于對照一組和對照二組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 3組治療效果的比較

2.2 恢復(fù)情況的比較觀察組的止血時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、OB轉(zhuǎn)陰時(shí)間和住院天數(shù)較對照一組和對照組二組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 安全性比較觀察組和對照組均無死亡病例發(fā)生，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)。隨訪1個(gè)月，觀察組和對照二組的金屬鈦夾均脫落。

表2 3組恢復(fù)情況的比較

3 討論

ANVUGIB是內(nèi)科急危重癥，治療方法首選內(nèi)鏡下介入止血治療[9]。目前常用的方法包括出血病灶處噴灑或注射藥物、縫合、微波凝固、纖維蛋白膠封堵止血及金屬鈦夾等[10]。注射用凝血酶是從巴西矛頭蝮蛇的蛇毒經(jīng)過分離提純的血凝酶，局部使用后能促進(jìn)纖維蛋白的合成和血小板的釋放反應(yīng)，增強(qiáng)血小板的聚集，顯著縮短出血時(shí)間，加快血液凝血的速度，促進(jìn)病灶局部止血[11]；還可促進(jìn)血管上皮細(xì)胞生長，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療是近年來應(yīng)用于臨床的新型治療方法，利用鈦夾的機(jī)械收縮壓迫的力量，將病灶周圍組織聯(lián)合破潰的血管收緊壓迫從而阻斷血流，達(dá)到止血的目的[12]。一般1～3周后鈦夾可自行脫落，隨糞便排出，再出血率較低。上述方法聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑，能避免過酸的環(huán)境，減少胃酸的影響，起到協(xié)同作用，明顯提高治療的有效性，大多能有效控制出血[13]。

WEDI等[14]對ANVUGIB患者采用內(nèi)鏡下止血治療的成功率達(dá)89.3%，對于面積較大、周圍組織質(zhì)地較硬的病灶治療效果也較好，體現(xiàn)出較高的安全性和有效率。本研究中無論是單用金屬鈦夾治療的對照二組，還是單用血凝酶注射治療的對照一組，均取得較好的治療效果，對照二組的治療效果和恢復(fù)效果等相關(guān)指標(biāo)略高于對照一組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組的72 h再出血率和外科手術(shù)率均相對較高。STOKES等[15]研究證實(shí)，內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療不僅止血的速度較快，而且一次性止血的成功率顯著提高。觀察組采用內(nèi)鏡下血凝酶注射和金屬鈦夾聯(lián)合治療的方法，血凝酶局部注射能發(fā)揮藥物生化效應(yīng)，促進(jìn)局部止血和創(chuàng)口愈合；金屬鈦夾治療發(fā)揮物理機(jī)械壓迫效應(yīng)，有效阻斷病灶血流，從而達(dá)到止血和創(chuàng)口愈合作用，而且療效較為持久[16]。熊吉軍等[17]對ANVUGIB患者采用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合黏膜注射治療，顯著提高了即時(shí)止血率，減少了再出血率和外科手術(shù)率，改善了患者預(yù)后，而并發(fā)癥并未明顯增加。在本研究中，這兩種治療方法互補(bǔ)，明顯提高了及時(shí)止血率和治療總有效率，72 h再出血率和外科手術(shù)率也顯著降低，止血時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、OB試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰時(shí)間和住院天數(shù)等恢復(fù)指標(biāo)明顯縮短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效較確切，與張吉善[18]的研究結(jié)果一致。本研究中的三組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)，治療安全性較高。

在臨床工作中，應(yīng)充分注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，尤其要重視老年人的合并癥和風(fēng)險(xiǎn)評估；對于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯異常的患者，應(yīng)先補(bǔ)液擴(kuò)容和輸血治療，做好醫(yī)患溝通，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[19]。(2)胃鏡進(jìn)入后先用生理鹽水反復(fù)沖洗，明確病灶的部位和性質(zhì)，保持視野清晰，在胃鏡的監(jiān)視下進(jìn)行操作，不可盲目操作，以免造成更大的損傷。(3)首先采用血凝酶注射，再行金屬鈦夾治療，原則上病灶的破潰血管直徑<3 mm；廣泛的黏膜滲血和較大直徑的動(dòng)脈出血，一般為相對禁忌證[20]。(4)顯示病灶后，破潰出血血管的殘端進(jìn)行垂直夾閉是最理想的止血位置，注意鈦夾應(yīng)與黏膜呈90°的夾角，至少不小于45°；如果不能直接夾閉血管，可將其周圍的黏膜組織一并夾閉，以免鈦夾脫落。(5)雖然局部注射血凝酶和金屬鈦夾治療一般不會影響局部血供而擴(kuò)大病灶的潰瘍面，但術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用PPI等抑酸劑，促進(jìn)病灶愈合。(6)老年人的血管彈性較差，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶破潰血管為動(dòng)脈，活動(dòng)性出血?jiǎng)×?，藥物注射和鈦夾治療無法控制出血；或鏡下無法觀察清楚出血部位，不能進(jìn)行有效注射和鈦夾治療，應(yīng)及時(shí)考慮行外科手術(shù)治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，對老年ANVUGIB患者采用內(nèi)鏡下血凝酶注射聯(lián)合金屬鈦夾治療，能顯著提高有效止血率，降低再出血率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，改善疾病預(yù)后，不良反應(yīng)和并發(fā)癥較少、較輕，是一種簡便實(shí)效、安全可行的臨床治療方法。