陳沅然，羅國彪，黎銘恩，張曉燕，劉序友

暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510220

大腸息肉是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率隨年齡增長逐漸升高，其中，腺瘤性息肉更是引起大腸癌的直接病因，約85%的大腸癌是由腺瘤惡變而來[1]。內(nèi)鏡下行大腸息肉切除是安全、有效的方法，可以顯著降低大腸癌相關(guān)發(fā)生率及死亡率[2]，但也可以出現(xiàn)出血、穿孔、息肉切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥[3]。出血是大腸息肉切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，主要分為術(shù)中出血和遲發(fā)性出血，遲發(fā)性出血是指術(shù)后12 h～30 d發(fā)生的消化道出血[3-4]，通常伴有頭暈、血便、血紅蛋白下降，甚至需要再次內(nèi)鏡下止血治療。遲發(fā)性出血常難以預(yù)測和及早發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因此發(fā)生失血性休克而威脅生命。因此，本研究回顧分析大腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血(delayed post-polypectomy bleeding，DPPB)的相關(guān)臨床資料，探究其發(fā)生的相關(guān)危險因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2016年1月1日至2018年12月31日在廣州市紅十字會醫(yī)院住院行內(nèi)鏡下大腸息肉切除的患者共662例，共計切除息肉2 028枚，年齡(61.97±9.3)歲(19～89歲)，男386例，女276例，所有患者術(shù)前停用華法林、阿司匹林等抗凝、抗血小板藥物1周，術(shù)前凝血功能正常。手術(shù)由10年以上年資的內(nèi)鏡醫(yī)師(腸鏡檢查超過1 000例，腸息肉切除超過300例)及護(hù)士配合操作完成，手術(shù)治療方法根據(jù)情況使用以下4種：冷圈套器切除術(shù)(CSP)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)、氬離子凝固術(shù)(APC)。

1.2 研究方法對完成大腸息肉切除的患者資料進(jìn)行收集，患者相關(guān)因素包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓病史、糖尿病史、心腦血管病史、抗血小板及抗凝藥物服用史，息肉相關(guān)因素包括：息肉位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、病理類型、術(shù)中情況、是否放置鈦夾等。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生DPPB，將患者分為DPPB組和NDPPB組，對兩組患者的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，探究對DPPB的發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 患者相關(guān)因素分析大腸息肉切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血患者28例(DPPB組)，發(fā)生率為4.2%，男17例，女11例，年齡(62.6±9.2)歲。DPPB組和NDPPB組患者的性別、年齡、心腦血管病史、BMI、術(shù)前服用抗血小板及抗凝藥物差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。DPPB患者與高血壓病史(P=0.004)、糖尿病史(P=0.000)有相關(guān)性(見表1)。

2.2 腸息肉相關(guān)因素分析DPPB組與NDPPB組兩組間息肉的數(shù)量、位置、術(shù)中鈦夾放置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。DPPB與息肉的大小(P=0.000)、形態(tài)(P=0.000)、病理類型(P=0.002)、術(shù)中出血(P=0.000)有相關(guān)性(見表2)。

2.3 危險因素分析根據(jù)以上單因素分析結(jié)果，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病、糖尿病、息肉直徑>10 mm、腺瘤性息肉、帶蒂息肉、術(shù)中出血是DPPB的危險因素(見表3)。

表1 兩組患者相關(guān)因素比較

表2 腸息肉相關(guān)因素分析

表3 DPPB的危險因素分析

3 討論

大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)是一種相當(dāng)安全而被廣泛認(rèn)可的腸息肉治療方法，但術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥。隨著腸息肉治療開展，發(fā)生案例逐漸增多，根據(jù)先前報道，術(shù)后出血發(fā)生率為0.3%～10.2%[3,5]，DPPB發(fā)生率為0.3%～7%[6-7]，這些變化可能與研究設(shè)計(前瞻性vs回顧性)、患者選擇、操作者經(jīng)驗、藥物使用、息肉切除方法等因素有關(guān)，DPPB通常發(fā)生于燒灼術(shù)后相關(guān)熱損傷所致潰瘍和后續(xù)出血。本研究中納入大腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)患者662例，發(fā)生DPPB的患者28例，發(fā)生率為4.2%，與既往研究結(jié)論相符，但比部分研究發(fā)生率高[3]，考慮與本研究腸息肉偏大、多發(fā)及息肉切除方法多為EMR有關(guān)，納入病例存在一定偏倚。

本研究顯示，在患者相關(guān)因素中，發(fā)生DPPB與患者年齡、性別、患心腦血管病、藥物使用(抗凝、抗血小板藥物)、BMI無相關(guān)性，與患高血壓病、糖尿病有相關(guān)性，且經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，患高血壓、糖尿病是DPPB的獨立危險因素。高血壓病導(dǎo)致DPPB發(fā)生機制可能為高血壓病患者的血管內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致創(chuàng)面再生組織小血管破裂，同時高血壓病常伴有動脈硬化，此時如出現(xiàn)血壓波動大將可能導(dǎo)致創(chuàng)面小血管破裂[8]。糖尿病患者的大腸黏膜血管較脆易出血且術(shù)后愈合差[9]，從而容易引起遲發(fā)性出血，發(fā)病機制可能與糖尿病代謝紊亂所致的微血管病變、血液流變學(xué)改變及抗凝纖溶系統(tǒng)異常有關(guān)。值得關(guān)注的是，有報道指出BMI>25 kg/m2是DPPB的危險因素[10-11]，而隨著人們物質(zhì)水平的提高，人群體質(zhì)量增加，WHO把BMI>25 kg/m2定義為超重，由于肥胖流行，需關(guān)注此有可能的危險因素，而KIM等[12]和WU等[5]認(rèn)為BMI>25 kg/m2不是DPPB的危險因素，本研究顯示，DPPB與BMI無明顯相關(guān)性，由于肥胖容易導(dǎo)致高血壓病或糖尿病發(fā)生，有可能存在疊加效應(yīng)，往后需要進(jìn)一步研究。

一項回顧性隊列研究顯示，息肉直徑>10 mm的患者發(fā)生DPPB風(fēng)險比小息肉患者高4.5倍[8]，BAE等[13]研究也顯示，切除的息肉直徑每大1 mm發(fā)生DPPB風(fēng)險增加11.6%，本研究結(jié)果顯示，息肉直徑>10 mm是DPPB發(fā)生的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果相符。本研究顯示，帶蒂息肉發(fā)生DPPB風(fēng)險比無蒂息肉高3倍，與KWON等[10]研究結(jié)果一致，考慮長蒂內(nèi)血管豐富，且血管大小與蒂粗細(xì)呈正比，術(shù)后預(yù)防出血難度加大，創(chuàng)面潰瘍修復(fù)慢。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，腺瘤性息肉是DPPB的獨立危險因素，這是由于腺瘤性息肉血液供應(yīng)比其他類型息肉豐富，更易發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血[14]。多因素分析顯示，術(shù)中出血是DPPB的危險因素，術(shù)中出血需要使用內(nèi)鏡止血治療，尤其使用鈦夾放置止血或電凝止血，本研究出現(xiàn)術(shù)中出血均使用鈦夾放置止血，部分聯(lián)合電凝止血或注射腎上腺素止血，出現(xiàn)DPPB，推測止血術(shù)后創(chuàng)面組織糜爛、潰瘍、質(zhì)脆，且少數(shù)患者術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常體力活動，導(dǎo)致鈦夾脫落而引起出血，同時考慮與高血壓病、糖尿病、息肉大小、息肉形態(tài)、病理類型等危險因素發(fā)生交叉疊加效應(yīng)。術(shù)后預(yù)防性使用鈦夾放置可以降低DPPB發(fā)生，因此高?；颊咄扑]使用。

綜上所述，高血壓病、糖尿病、息肉直徑>10 mm、帶蒂息肉、腺瘤性息肉、術(shù)中出血是內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素。因此，帶有這些危險因素的患者在行腸息肉切除術(shù)過程中需要更加小心謹(jǐn)慎，采用適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施來降低并發(fā)癥。