周郁芬，羅芳秀，朱時(shí)燕，忻笑容，丁燕飛，袁曉琴，吳云林，陳 平

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院 1.消化內(nèi)科；2.病理科，上海 200003

胃息肉是胃黏膜增生性或腫瘤性病變，從周圍黏膜增生指向胃腸腔內(nèi)，分為頭部和基底部,病理類型主要包括胃底腺息肉、增生性息肉、炎性息肉和腺瘤性息肉[1]。胃息肉在上消化道內(nèi)鏡檢查中的檢出率為1%～10%[2-4]，屬于胃癌的癌前疾病。不同病理類型的胃息肉癌變率各不相同，增生性息肉癌變率為0.4%～2.1%，腺瘤性息肉的癌變率為10%～23.1%[1]，既往認(rèn)為不會(huì)發(fā)生癌變的胃底腺息肉，也有報(bào)道發(fā)生癌變的個(gè)案。隨著我國(guó)內(nèi)鏡檢查的普及、胃息肉的檢出率逐漸提高、質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)的廣泛應(yīng)用及H.pylori的根除治療，胃息肉的病理類型也隨之改變[3, 5-6]。因此本文回顧性分析了在我院胃鏡檢查時(shí)檢出的胃息肉患者的臨床、內(nèi)鏡和病理特征，分析不同病理類型胃息肉的差異，對(duì)于提高臨床工作中對(duì)胃息肉的識(shí)別及后續(xù)診治有一定裨益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2012年12月至2017年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院消化內(nèi)科檢出的胃息肉病例。將有病理結(jié)果的胃息肉患者納入研究。對(duì)于同一患者分別進(jìn)行胃鏡檢查及胃鏡治療的記為1例，并以治療后胃鏡病理為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除胃切除術(shù)后、上消化道惡性腫瘤的患者，最后共入組2 554例胃息肉患者。年齡(54.94±12.29)歲(8～88歲)，男880例，女1 674例，男女比例為1∶1.9。

1.2 方法收集患者的一般情況，如年齡、性別；內(nèi)鏡下特征：部位、數(shù)量、大小、巴黎分型；病理結(jié)果：是否合并H.pylori感染、萎縮性胃炎、腸化、上皮內(nèi)瘤變等。年齡按大小分為5組：<30歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、≥60歲；息肉根據(jù)部位分為：賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門、多部位；根據(jù)息肉的數(shù)量分為單發(fā)性、多發(fā)性；根據(jù)大小分為4組：<0.5 cm、0.5～0.9 cm、1～1.9 cm、≥2 cm；根據(jù)巴黎分類法，胃內(nèi)隆起性病灶定義為巴黎0-I，其中帶蒂息肉分為巴黎0-Ip型，無蒂息肉分為巴黎0-Is型，介于兩者之間分為巴黎0-Isp型(見圖1)。根據(jù)病理結(jié)果分為：炎性息肉、增生性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉。當(dāng)息肉活檢病理提示有上皮內(nèi)瘤變的記為合并上皮內(nèi)瘤變(見圖2)，當(dāng)胃內(nèi)任意部分活檢提示H.pylori感染、萎縮、腸化記錄為H.pylori、萎縮、腸化陽性。

圖1 內(nèi)鏡下巴黎分型圖片

2 結(jié)果

2.1 胃息肉病理類型與年齡、性別的關(guān)系入組2 554例胃息肉患者中炎性息肉1 015例(39.74%)、增生性息肉916例(35.86%)、胃底腺息肉583例(22.83%)、腺瘤性息肉40例(1.57%)。胃息肉隨著年齡的增加而增加，各病理類型息肉間隨著年齡變化的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.54，P=0.82)，而不同年齡組別中息肉發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.84,P<0.01)。女性患者中息肉構(gòu)成比明顯高于男性(χ2=15.73，P<0.01)(見表1、圖3)。

圖2 胃息肉病理類型(HE染色，B、E：放大50倍；A、C、D、F：放大100倍)

Fig 2 Gastric polyps pathological picture (HE staining, B, E: 50×; A, C, D, F: 100×)

A: inflammatory polyps; B: gastric gland polyps; C: hyperplastic polyps with low grade intraepithelial neoplasia; D: adenomatous polyps; E: adenomatous polyps with low grade epithelium intrinsic neoplasia; F: adenomatous polyps with focal high-grade intraepithelial neoplasia

表1 胃息肉病理類型與年齡、性別的關(guān)系

圖3 胃息肉病理類型隨年齡分布

2.2 胃息肉內(nèi)鏡特征與病理結(jié)果的關(guān)系入組的2 554例胃息肉患者中，以胃體部息肉最常見(1 024例)，其次為胃竇部(583例)，多個(gè)部位同時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉的有330例。炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉以胃體及胃竇為主，其中胃底腺息肉以胃底和胃體為主，腺瘤性息肉發(fā)生于多部位比例較高(見表2)。

單發(fā)息肉較多發(fā)息肉常見，入組患者中共1 705例為單發(fā)息肉，腺瘤性息肉多發(fā)性息肉相對(duì)多見(45%)。息肉按大小分為4組:<0.5 cm、0.5～0.9 cm、1～1.9 cm、≥2 cm，腺瘤性息肉由于總體例數(shù)較少，單獨(dú)按右側(cè)縱軸畫圖，其余3類息肉(炎性息肉、增生性息肉、胃底腺息肉)均按左側(cè)縱軸畫圖。圖中可見隨著息肉大小增大，炎性息肉、增生性息肉、胃底腺息肉均呈下降趨勢(shì)，而腺瘤性息肉呈上升趨勢(shì)(見圖4)。腺瘤性息肉中巴黎0-Ip型比例較高(42.50%)，胃底腺息肉中很少見巴黎0-Ip型(見表3)。

2.3 胃息肉病理類型與H.pylori感染、胃內(nèi)發(fā)生萎縮及腸化的關(guān)系H.pylori感染是胃癌的危險(xiǎn)因素之一，而胃息肉是胃癌的癌前疾病，故在此分析了胃息肉病理類型和H.pylori感染的相關(guān)性。此次入組的患者中，H.pylori感染共561例(21.97%)，而胃底腺息肉的H.pylori感染率明顯低于其他3組(見表4)。

在合并萎縮及腸化的患者中，炎性息肉發(fā)生的比例略微高于其他3組。炎性息肉組患者中發(fā)生萎縮及腸化分別為250例(24.63%)、375例(36.95%)(見表4)。

圖4 息肉大小與病理類型 息肉大小與病理類型分布有相關(guān)性，隨著息肉增大,腺瘤性息肉的比例增加

2.4 發(fā)生上皮內(nèi)瘤變的胃息肉特征在入組的2 554例胃息肉中，共有54例(2.11%)胃息肉合并上皮內(nèi)瘤變，其中2例合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。2例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變均發(fā)生于胃竇，2例為巴黎0-Is型增生性息肉，大小約1.5 cm；另1例為巴黎0-Ip型絨毛狀管狀腺瘤，大小約2.5 cm。

各病理類型的胃息肉中，以腺瘤性息肉中發(fā)生上皮內(nèi)瘤變的概率最高，腺瘤性息肉中有14例發(fā)生上皮內(nèi)瘤變(35.00%)；以≥2 cm的息肉中發(fā)生上皮內(nèi)瘤變的概率最高，共5例(17.86%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各巴黎分型中發(fā)生上皮內(nèi)瘤變的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15)(見表5)。

表2 胃息肉病理類型的胃內(nèi)分布情況

表3 胃息肉病理類型與息肉數(shù)量、大小、巴黎分型的的關(guān)系

表4 胃息肉病理類型與H.pylori感染、萎縮、腸化間的相關(guān)性

3 討論

胃息肉是胃癌前疾病之一，隨著PPIs使用日漸普及，以及H.pylori根除治療的推廣，胃疾病如胃炎類型、胃萎縮情況、胃息肉類型均有所變化。文獻(xiàn)報(bào)道胃息肉在上消化道內(nèi)鏡檢查中的檢出率為1%～10%[2-4]，我國(guó)學(xué)者報(bào)道的胃息肉檢出率為1%～4.20%[3, 6-7]。在一項(xiàng)納入405 211例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，胃息肉患者發(fā)生胃癌的發(fā)病率為58.2/10萬人[8]。

表5 病理類型、息肉大小、巴黎分型與上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系

大部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，所有類型的胃息肉均表現(xiàn)出明顯的年齡依賴性上升[4,7,9]。其中SONNENBERG等[4]研究還發(fā)現(xiàn)，胃底腺息肉在70歲以后呈下降趨勢(shì)、胃增生性息肉在80歲以后呈下降趨勢(shì)，而腺瘤性息肉隨年齡增加呈持續(xù)上升趨勢(shì)。此外，F(xiàn)AN分析了中國(guó)過去的10年中觀察到胃息肉隨年齡分布改變，發(fā)現(xiàn)45～59歲的胃息肉患者是10年前的2倍，但60歲及以上的胃息肉患者僅為10年前的一半[6]。本研究也提示，不同病理類型的胃息肉患者數(shù)量均隨年齡增加而增加，但受入組病例數(shù)的限制，本研究中并未對(duì)60歲以后的患者進(jìn)行分組，故未能體現(xiàn)60歲以后患者胃息肉病理的發(fā)生趨勢(shì)。SONNENBERG等[4]認(rèn)為，女性接受胃鏡檢查及活檢多于男性，與對(duì)照組相比，女性優(yōu)勢(shì)在胃底腺胃息肉中更為明顯，而腺瘤性息肉患者性別差異不明顯。本研究中女性胃息肉構(gòu)成比明顯高于男性，但在不同病理類型的胃息肉中并無差異。

胃息肉常見病理類型有增生性、炎性、胃底腺和腺瘤性息肉。胃增生性息肉的發(fā)展起因于小凹細(xì)胞的過度增殖伴隨著其剝脫增加，間質(zhì)內(nèi)有少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，當(dāng)息肉中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯并占主導(dǎo)時(shí)，稱為炎性息肉。國(guó)外的研究中常將增生性和炎性息肉歸類為增生性息肉[10-12]。而本研究中仍按增生性、炎性、胃底腺和腺瘤性息肉4種病理類型對(duì)胃息肉進(jìn)行分類。指南推薦對(duì)于>1 cm的胃底腺、>0.5 cm的增生性息肉及任何大小的腺瘤性息肉進(jìn)行治療[13]。

胃增生性息肉可以是單發(fā)(68%～75%)或多發(fā)，偶爾發(fā)生(孤立息肉)或罕見增生性息肉綜合征(50個(gè)或更多息肉)的組成部分，而且癌變不僅可以在增生性息肉內(nèi)出現(xiàn)，增生性息肉周圍黏膜還被認(rèn)為是易發(fā)生癌的黏膜標(biāo)志[1-2, 14]。有研究顯示，在過去的10年中胃增生性息肉發(fā)生的位置已經(jīng)發(fā)生了變化;息肉的發(fā)生率在胃體中增加(19%vs32%)，而胃竇減少(46%vs24%)[3]。而本文中胃增生性息肉最常見部位為胃體(35.8%)，且單發(fā)多見(68.56%)，與其他研究者的結(jié)論相符。腺瘤性息肉或稱胃腺瘤發(fā)生癌變率最高，它們的組織學(xué)分為管狀、絨毛狀和管狀絨毛狀?？梢栽谖傅娜魏蔚胤秸业?，但通常在胃竇中發(fā)現(xiàn)，這與本研究的結(jié)論相同[11]。它們經(jīng)常出現(xiàn)在萎縮性胃炎和腸上皮化生的背景下，但未證實(shí)與H.pylori相關(guān)。直徑>2 cm的息肉進(jìn)展為胃癌概率更高，且28.5%～40%的絨毛狀腺瘤和5%的管狀腺瘤中可發(fā)生癌變，腺瘤性息肉和癌變率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。只有少量(<3%)的胃增生性息肉發(fā)生上皮內(nèi)瘤變[1]。雖然通常認(rèn)為胃底腺息肉和胃癌關(guān)系不大，但也有文獻(xiàn)報(bào)道胃底腺息肉基礎(chǔ)上發(fā)生印戒細(xì)胞癌的病例報(bào)道[15]。本研究提示，約有2.11%胃息肉患者合并上皮內(nèi)瘤變，炎性息肉患者共19例(1.87%)，增生性息肉19例(2.07%)，腺瘤性息肉14例(35%)，胃底腺中也發(fā)現(xiàn)2例發(fā)生上皮內(nèi)瘤變(0.34%)，其中腺瘤性息肉、≥2 cm息肉中發(fā)生上皮內(nèi)瘤變比例最高，與腺瘤性息肉癌變率最高這個(gè)事實(shí)相符。

胃息肉的患病率存在地理差異。在西方國(guó)家，胃增生性息肉的發(fā)病率下降[2]，而在H.pylori流行率高的地區(qū)，胃增生性息肉的報(bào)道更頻繁[1]。近期國(guó)內(nèi)外的一些研究認(rèn)為，胃底腺息肉的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，甚至有些地區(qū)胃底腺息肉成為胃息肉中發(fā)病率最高的病理類型，目前考慮胃底腺發(fā)病率上升與長(zhǎng)期使用PPIs、H.pylori感染率下降有關(guān)[3,5,8]。SONNENBERG等[4]研究認(rèn)為，所有胃息肉患者H.pylori的組織學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)頻率明顯低于非息肉組患者，而胃底腺息肉患者差異更為顯著。腸上皮化生及萎縮在腺瘤性息肉中更常見，在胃底腺息肉中比在對(duì)照組中更少見。本研究也發(fā)現(xiàn)，胃底腺息肉患者H.pylori感染率最低，且低于同期我國(guó)的總體H.pylori感染率(37.7%)[3]。但本研究中萎縮及腸化在腺瘤性息肉中發(fā)生率并不高，考慮與胃鏡活檢部位選擇導(dǎo)致的選擇偏倚有關(guān)。

胃息肉是一種常見的胃內(nèi)病變，雖然臨床癥狀缺乏特異性，但通常胃鏡檢查就能檢出。不同病理類型在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)、H.pylori感染率、發(fā)生癌變的概率不同，而且近年來胃息肉不同病理類型的發(fā)生率有所變化，因此在臨床工作中需不斷加強(qiáng)總結(jié)以提高認(rèn)識(shí)。