莊子荀,曲姍姍,鐘 正,張繼蘋,黃 泳
(南方醫(yī)科大學(xué),廣東 廣州 510515)
《針灸甲乙經(jīng)》為我國現(xiàn)存最早的針灸學(xué)專著,由西晉皇甫謐在總結(jié)和吸收前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,以事類相從的方式重新編排[1],去其繁復(fù),述其精要,對晉以前針灸學(xué)再認(rèn)識和再創(chuàng)作,使之成為后世研習(xí)針灸之經(jīng)典[2]?!夺樉募滓医?jīng)·脹論》中論述的“脹病”,在《靈樞·脹病》基礎(chǔ)上,系統(tǒng)論述了脹病的概念、病因病機(jī)、診斷以及治療,構(gòu)建了脹病理論與辨證論治的體系,其理論思維和對病因病機(jī)的理解,對于脹病相關(guān)疾病的診治具有重要的參考價值。
《靈樞·脹論》述:“氣之令人脹也……”“夫脹者,皆在于臟腑之外,排臟腑而廓胸脅,脹皮膚,故名曰脹”,指出脹病乃氣機(jī)升降、運(yùn)化不利,積郁于內(nèi),閉于胸肋,轉(zhuǎn)為脹氣,處于臟腑之外,向內(nèi)壓迫并排擠臟腑,使胸脅空處擴(kuò)大,向外使皮膚發(fā)脹,令患者自覺脹滿不舒的一類病癥[3]。
《甲乙經(jīng)》述:“問曰:脹者焉生,因何而有名?對曰:衛(wèi)氣之在身也,常并脈循分肉,行有逆順,陰陽相隨,乃得天和,五藏皆治,四時皆敘,五谷乃化”,指出生理狀態(tài)下,衛(wèi)氣在機(jī)體中的運(yùn)行,常常同經(jīng)脈循行相一致,亦游走于分肉之間,推行氣血津液。衛(wèi)順于脈氣,則陰陽調(diào)和,達(dá)到了自然的和氣,五臟六腑各司其職,四時之氣遵循一定的規(guī)律循環(huán)往復(fù),則五谷得以在五臟六腑內(nèi)化為精微,濡養(yǎng)全身。
相反,病理狀態(tài),“厥氣在下,營衛(wèi)留止,寒氣逆上,真邪相攻,兩氣相搏,乃舍為脹”,即陰陽失調(diào),衛(wèi)氣未能按原定的方向順行,致營、衛(wèi)二氣逆亂,兩氣相互搏結(jié),留于分肉間。又或遇寒邪上逆,寒主收引,加重正邪交爭之氣的搏結(jié),使之不得解,便化為脹氣。
然脹之舍并非局限于胸脅。由于有氣血津液流通、有生命活動處皆有氣,當(dāng)氣機(jī)逆亂則皆有可能發(fā)為脹病,故其病位不可局限于特定的某處來定義。根據(jù)原文提出的脹之舍“在于血脈之中耶,臟腑之內(nèi)乎……三者皆存焉,然非脹之舍也”,可見脹病的病位不拘泥,胸脅處的脹僅為脹氣積聚的一個集中表現(xiàn),其流竄之處,實(shí)則都有可能發(fā)?。喝纭盃I氣循脈,衛(wèi)氣逆為脈脹”,即衛(wèi)氣逆行影響脈中營氣的運(yùn)行,則發(fā)生脈脹;如“衛(wèi)氣并血脈循分肉為膚脹”,即衛(wèi)氣同血脈相搏結(jié)后影響到分肉之間,則出現(xiàn)膚脹的病癥;如若此脹氣影響到五臟六腑,則五臟六腑出現(xiàn)相應(yīng)的脹病。
“脹病”以局部或整體脹滿不舒為主要表現(xiàn)形式,按部位又可分為內(nèi)脹和外脹。內(nèi)脹即“排臟腑”,表現(xiàn)為臟腑氣機(jī)失調(diào),甚則有血瘀、水飲積聚于內(nèi),由于五臟六腑各有所主,故在脹病上各自也有不同的病癥表現(xiàn)。原文述:“藏府之在內(nèi)也……若匣匱之禁器,各有次舍……其氣各異”,五臟六腑在胸腹中各居其位,各有所異,“其病各有形狀”,故根據(jù)具體臟腑的表現(xiàn)辨別病位,繼而辨證論治顯得尤為重要。外脹即“脹皮膚”,為脹氣存在于腠理分肉間,四肢軀體煩困不適的一類情況[4]。
脈象上,“其至大堅直以澀者,脹也”,脹病之脈,大則邪盛,脈堅則邪氣不散,脈直即弦脈,脈澀則氣血不充故不流利也,此番脈象均為邪氣盛實(shí)之征,反映脹病以實(shí)證為主,且多為虛實(shí)夾雜[5]。
根據(jù)脈之陰陽,亦可辨脹病在臟在腑。原文述:“何以知藏府之脹也……陰為藏,陽為府”,即出現(xiàn)陰脈,即脈澀,為五臟之病,出現(xiàn)陽脈,即脈大堅,為六腑之疾病。
脹之舍雖不在臟腑,但其向內(nèi)排擠臟腑,使臟腑之氣疏瀉不利,使之患病,向外則脹于分肉間,其在不同病位表現(xiàn)出不同的特點(diǎn),診斷脹病辨其病位病性為其要點(diǎn),故原文曰:“合之于真,三合而得”,即需要綜合脈、臟、腑三者的具體病癥表現(xiàn)來診斷脹病。
“心脹者,煩心短氣,臥不得安”,煩心即心情煩悶不舒、不暢,短氣即氣息短而不得相續(xù),二者實(shí)為正邪之氣交爭之脹病,所導(dǎo)致的氣機(jī)不利,反映于心的表現(xiàn)。在入夜后,由于陽潛入陰,陰盛而陽弱,于是推動氣機(jī)運(yùn)行減弱,但由于脹病本身存在氣機(jī)不暢的基礎(chǔ),故在夜則更甚,表現(xiàn)為臥不安,與前二者,構(gòu)成心脹的主癥。
“肺脹者,虛滿而喘咳”,即胸中虛而滿悶,氣喘而咳嗽,《金匱要略》云:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀”,由于肺主氣、司呼吸,則此為脹病在肺,氣機(jī)不暢的集中表現(xiàn)。
“肝脹者,脅下滿而痛引少腹”,肝主脅肋部,肝氣不舒則脅肋部脹滿。中醫(yī)將少腹部歸為足厥陰肝經(jīng),肝脹則引起少腹部的疼痛、拘急。
“脾脹者,善噦,四肢煩悗,體重不能衣”,《素問》指出脾“在聲為歌,在變動為噦”,噦即呃逆,病機(jī)依然在于脹病所致脾的氣機(jī)逆亂。悗即煩悶,在四肢則表現(xiàn)為肌肉的悶重、煩困。脾主運(yùn)化水液,脾氣不暢、運(yùn)化失調(diào)則水濕之氣積聚,在體則困重不能勝衣。
“腎脹者,腹?jié)M引背怏怏然,腰髀痛”,《素問·逆調(diào)論》曰:“腎者水臟,主津液”,腎脹則水液積聚于腹部不得排,悶悶不暢,亦擴(kuò)大影響到背部,而腰及股骨部則受其水濕之氣引起疼痛[6]。
“胃脹者,腹?jié)M胃脘痛,鼻聞焦臭,妨于食,大便難”,《內(nèi)經(jīng)》云:“人受氣于谷,谷人于胃”,胃脹則胃氣不得降,脹氣積攢在胃引起腹?jié)M、疼痛。胃受納、腐熟的水谷不得下行,則能聞到腐臭之氣,胃中滿,故不思飲食,中焦胃氣不通,則大便亦難。
“大腸脹者,腸鳴而痛濯濯,冬日重感于寒則泄,食不化”,大腸乃傳道之官,氣逆則痛而腸鳴如水聲,冬天重感寒邪,則加重其脹,寒行于下則出現(xiàn)泄瀉,食物也無法腐化為糞便。
“小腸脹者,少腹月真脹,引腰而痛”,《靈樞》述:“小腸者,受盛之官,化物出焉”,小腸脹則少腹?jié)M不通,水谷之氣在此匯聚而不得分清泌濁,氣機(jī)不調(diào),二便不通,引起腰痛。
“膀胱脹者,小腹?jié)M而氣癃”,膀胱乃州都之官,此處的膀胱脹,可以是膀胱之氣的脹滿,也可能是尿液積攢膀胱,不得下瀉之脹滿,但二者均因氣機(jī)壅塞,導(dǎo)致癃閉、小便不通。
“三焦脹者,氣滿與皮膚中,殼殼然而不堅”,三焦者乃決瀆之官,為上中下三部之樞紐,其脹病并未表現(xiàn)于某一特定部位,而是廣泛表現(xiàn)于肌膚,即“膚脹”。“殼殼然”,即觸之則似實(shí)而不堅,為脹病在肌膚的表現(xiàn)。
與其他臟腑之脹相比,三焦脹癥應(yīng)屬輕,為脹病發(fā)生之初,營衛(wèi)之氣逆亂、搏結(jié)于分肉間、反映于皮膚的表現(xiàn)。而當(dāng)脹病即邪氣繼續(xù)充盛,開始影響到內(nèi)在臟腑時,才出現(xiàn)臟腑脹病,此時邪氣已入臟腑,故三焦脹應(yīng)屬脹之輕癥。
“膽脹者,脅下痛脹,口苦,好太息”,膽與肝相表里,膽脹則脅下痛而脹滿,膽氣犯胃則口苦,滿悶不得瀉,則善太息,嘆氣而自覺舒暢[3]。
“脹病”與“鼓脹”“肝脹”:“鼓脹”是以腹部脹大而不伴四肢腫為主要特征的一類病癥?!鹅`樞·水脹》云鼓脹:“腹脹身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也”,其臨床表現(xiàn)為腹部膨隆、甚則青筋顯露、繃緊如鼓?!肮拿洝鄙婕案纹⒛I三臟,因此三臟功能失調(diào)而運(yùn)化水濕無力,水氣在腹部集聚,在外則表現(xiàn)為腹部鼓脹。西醫(yī)則見于肝硬化腹水、腎病綜合征、結(jié)核性胸膜炎以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,其主要以水液積聚為特點(diǎn),與“脹病”氣機(jī)逆亂之病機(jī)相鑒別[7]?!案蚊洝币悦{肋部脹滿疼痛為特點(diǎn),此處可理解為脹病影響到具體臟腑肝而發(fā)病,若其不得治,拖延至脹病后期,影響進(jìn)一步擴(kuò)大,引起氣、血、水三者搏結(jié),水停于腹部不得行,則屬于鼓脹,即鼓脹可為肝脹后期表現(xiàn)。
《針灸甲乙經(jīng)·脹論》述:“三里者,脹之要穴也”“取三里瀉之……”,指出足三里在脹病治療中為最關(guān)鍵的取穴。穴位選擇足三里,一者因其屬陽明經(jīng),氣血充盛。二者,“三里”之“里”通“理”,三理者,理三部也,該穴調(diào)理上、中、下三部?!叭俊笨蔀槿?,由外到內(nèi),“三部”亦可代表衛(wèi)氣、營血、臟腑三部分,“足三里”即理三焦、理內(nèi)外之氣血。故對于衛(wèi)氣、陰陽逆亂之脹病,足三里為首選。
原文述:“取三里瀉之,近者一下,遠(yuǎn)者三下,無問虛實(shí),工在疾瀉也”,論述面對肌膚脹滿不舒,針刺足三里時無問疾病虛實(shí),都急用瀉法,根據(jù)病情的輕重和病位的深淺,近而輕則瀉一下,遠(yuǎn)而重則瀉三下[5]。
對于針灸補(bǔ)瀉,瀉的并非針身所過經(jīng)脈之氣血,否則傷精耗氣。相反,瀉法是給予刺激,振奮穴位所在經(jīng)脈之經(jīng)氣、讓氣血充盛于該經(jīng),從而驅(qū)邪外出。足三里所屬陽明經(jīng)多氣多血,脹病病機(jī)屬衛(wèi)氣逆亂、營衛(wèi)搏結(jié)或有寒邪入侵,屬邪氣入里、正邪交爭之態(tài),故此時振奮陽明經(jīng),驅(qū)邪外達(dá),瀉法為善。
原文述選用足三里瀉法時“無問虛實(shí)”,并非不辨證病癥的虛實(shí),而是因?yàn)榇藭r正值肌膚脹滿,為疾病初起或正邪交爭之時,病情較輕淺,還未涉及到臟腑,屬實(shí)證或虛實(shí)夾雜。面對“脈大堅”的實(shí)證,則急瀉之,毋庸置疑;對于“脈澀”之虛實(shí)夾雜癥,以瀉為順,以通為補(bǔ),故以瀉法而不以補(bǔ)法?!凹矠a”則是防止脹病病久而排擠其他臟腑,發(fā)生臟腑的傳變。
若以足三里瀉之三下,依然無效,則另當(dāng)審詳。
與施術(shù)者是否找準(zhǔn)穴位、刺中氣穴有關(guān)?!夺樉募滓医?jīng)·脹論》述:“其過焉在……不中氣穴而氣內(nèi)閉藏,不陷肓則氣不行;不越中肉則衛(wèi)氣相亂,陰陽相逆”,指出針刺應(yīng)刺到分肉的空隙之間,還應(yīng)刺中到氣穴,否則氣機(jī)依然閉藏在內(nèi)不得疏瀉;若刺之太淺,未到達(dá)分肉,則易使病氣上越,擾亂衛(wèi)氣,陰陽無法相隨,加重逆亂。
與施術(shù)者補(bǔ)瀉的正確與否有關(guān)?!夺樉募滓医?jīng)·脹論》原文述:“當(dāng)瀉而不瀉,故氣不下”,即應(yīng)該用瀉法而未給予瀉法,則脹氣不得下泄,病癥仍在,此時應(yīng)換穴位,再予以瀉,即原文述:“必更其道,氣下乃止,不下復(fù)起”。對于原文講到的“三里”,可不局限于對“足三里”的限定,亦可為手三里,其屬手陽明大腸經(jīng),亦多起多血,若此處針刺足三里無效,也可換刺手三里。同時在這個過程中,應(yīng)時刻審視病情的變化及虛實(shí),原文述:“當(dāng)瀉則瀉,當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)”。
與疾病本身是否傳變有關(guān)。正確予足三里以瀉法時,若未見效,極有可能疾病已經(jīng)發(fā)生了傳變,不單純局限于分肉之脹,而是累及到臟腑,影響到了臟腑氣機(jī),為重癥。此時辨證論治,審視臟腑的病理變化和表現(xiàn),結(jié)合脈象,明辨虛實(shí),補(bǔ)虛瀉實(shí),即原文述:“其于脹也,必審其診,當(dāng)瀉則瀉,當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)”。
除了取足三里治療脹病,《針灸甲乙經(jīng)》還闡述了不同臟腑脹病的取穴治療。當(dāng)辨得脹病在具體臟腑時,則病位已深,偏于重癥,脹病之氣逆已損及臟腑正常生理功能,而足三里以理三部為主,不可對癥到具體臟腑,故除了取足三里之外,還應(yīng)辨清具體臟腑病,配合對應(yīng)臟腑的取穴治療。
五臟脹病的取穴,除了心脹取心俞和肺之絡(luò)穴列缺之外,其他的臟均取本臟對應(yīng)的背俞穴以及原穴;六腑脹的取穴主要為募穴、合穴、下合穴以及八會穴,詳見表1。
表1 五臟六腑脹及其對應(yīng)取穴
脹病與血瘀水聚:三里的運(yùn)用,并非單指脹病的治療方法,其包含的診治思路亦值得探究。瀉三里,調(diào)理氣機(jī),即理氣,脹病以氣機(jī)逆亂為根本,然其病癥并非拘泥于氣。氣為血之率,血不利則為水,氣血水三者相廝為患,互為因果,脹病往往和血瘀、水停密不可分[8],推測瀉三里之調(diào)氣亦包含理血、理水也。喻嘉言述:“脹病不外水裹氣結(jié)血凝”,氣血水其三者不可分而論之,氣逆為本,血瘀水聚為標(biāo)。三里,理氣血水三部也,亦包含對于治療脹病重視血、水思路的拓寬。
脹病與血瘀:喻嘉言曰:“凡有癥瘕積塊痞塊,即是脹病之根”,脹病衛(wèi)氣逆亂,營衛(wèi)失調(diào)發(fā)為脈脹,脈澀,氣滯則血瘀,血瘀亦加劇氣病,病理產(chǎn)物則表現(xiàn)為瘀血,久之化為癥瘕積塊一類,故以血府逐瘀湯加減,調(diào)氣行血為其診治思路[9]。
脹病與水聚:喻嘉言曰:“癥瘕積塊痞塊……日積月累,腹大如箕甕”,氣滯血瘀,久則釀為水聚,以腹部膨大脹滿為特點(diǎn),氣滯血瘀則水不得化,為脹病之重癥,利水消腫結(jié)合活血化瘀為其正治[10]。
故對于脹病,不可只觀其脹,而不知其血瘀與水聚?!夺樉募滓医?jīng)》中對于脹病用足三里的方法,現(xiàn)代可以循其思路,靈活運(yùn)用。
綜上,脹病屬于氣機(jī)逆亂,正邪交爭,化為一股壅塞之氣阻滯于分肉間,在外則引起皮膚脹滿,在內(nèi)則阻滯臟腑之氣,使之無法條達(dá)、影響臟腑正常的氣機(jī)升降和生理功能的一類疾病。對于脹病的治療,“三里者,脹之要穴也”“無問虛實(shí),工在疾瀉”為其要點(diǎn),取三里之瀉法,亦符合脹病病因病機(jī)的特點(diǎn)。結(jié)合現(xiàn)代,脹病所涉及的氣血水三者的緊密聯(lián)系,其特殊的治療思路和方法值得進(jìn)一步探究。