穴位埋線聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療中風后上肢肌痙攣臨床研究*

朱新漢，章 芳，戴軍龍，朱榮華，王金玲，竇正川，楊 梅，畢 慧，施 寅

(銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 銅陵 244000)

中風病是我國居民的第一位致殘原因，中風后遺癥中以運動障礙最為顯著，中風運動障礙常見特征是偏癱側(cè)肢體肌力下降、肌張力增高(上肢屈肌、下肢伸肌)以及腱反射亢進等表現(xiàn)。中風后遺癥患者生存質(zhì)量影響最為嚴重的是肌痙攣，肌痙攣引起關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、疼痛而導(dǎo)致肢體活動困難[1]。如果肌張力過度增高不能得到有效的控制，將會直接影響分離運動的出現(xiàn)以及向正常運動模式的轉(zhuǎn)換，從而使患者的整個康復(fù)進程受到嚴重影響[2]。因此，合并痙攣性偏癱的中風患者，其康復(fù)關(guān)鍵在于能否科學的干預(yù)中風后遺癥過高的肌張力，以確保肌張力能按順序逐漸恢復(fù)。肌痙攣是中風后遺癥治療中的難點，也是當前研究的熱點。本研究采用穴位埋線聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，以期探討該聯(lián)合治療對中風后上肢肌痙攣的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來自銅陵市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科2016年6月—2018年6月住院治療符合入選條件的中風后上肢屈肌肌痙攣患者，共90例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，入選患者均簽署《治療知情同意書》，所有患者均予以常規(guī)康復(fù)訓練基礎(chǔ)治療，療程共6周。90例患者按入院先后順序采用隨機數(shù)字表法，隨機分為3組，每組30例。3組患者性別、年齡、病程、中風類型、偏癱側(cè)以及痙攣程度等資料差異均無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組修訂的《中風病診斷與療效評定標準》[3]。中風病主癥：偏癱、神識昏蒙、言語蹇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照1995年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]，選擇符合腦出血、腦梗塞診斷的患者。腦出血：①發(fā)作時常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；②病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；③CT應(yīng)作為首選檢查；④腰穿腦脊液多含血和壓力增高(其中20%左右可不含血)。腦梗塞：①有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征；②應(yīng)作CT或MRI檢查；③腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性腦梗塞。

1.3 入組標準

①符合以上診斷標準，經(jīng)CT或MRI證實腦內(nèi)有出血或缺血病變者；②有上肢屈肌肌張力升高的癥狀，痙攣用改良Ashworth肌張力分級≥1級；③病程為發(fā)病2周后；④意識清楚或輕度認知障礙，病情穩(wěn)定，未合并嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，配合治療。

1.4 排除標準

①既往有運動功能障礙者及其他疾病引起肌張力障礙者；②治療部位有皮膚破損、感染；③合并嚴重的心肺功能及肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；④精神病患者。

1.5 中止與脫落試驗標準

①療程未完成(<6周)而影響療效判斷的病例；②治療過程中患者病情加重或發(fā)生嚴重不良事件或腦血管病再發(fā)者應(yīng)中止治療；③試驗期間患者不愿繼續(xù)接受試驗者。

2 方法

2.1 治療方法

3組患者均予以常規(guī)康復(fù)訓練(體位擺放、牽張訓練、Bobath技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù))基礎(chǔ)治療。電刺激組在常規(guī)康復(fù)訓練的基礎(chǔ)上予以神經(jīng)肌肉電刺激治療；穴位埋線組在常規(guī)康復(fù)訓練的基礎(chǔ)上予以穴位埋線治療；聯(lián)合組在常規(guī)康復(fù)訓練的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位埋線及神經(jīng)肌肉電刺激治療。

2.1.1 常規(guī)康復(fù)訓練 根據(jù)患者入院時間不同，為規(guī)避治療師之間治療水平的差異，采用雙盲原則，即單號日期入院患者由同一治療師接診并全程治療該患者，雙號日期入院患者由另一治療師接診并全程治療。康復(fù)治療師進行“一對一”指導(dǎo)，每日1次，每次訓練治療時間30 min，每周連續(xù)治療5次，休息2天，共治療6周。具體包括：抗痙攣體位的擺放；牽張訓練；Bobath技術(shù)；神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)(PNF)。

2.1.2 穴位埋線 患側(cè)取穴：臑會、消濼、曲池、外關(guān)。嚴格按診療操作規(guī)范進行。具體操作方法：患者取臥位或坐位，局部常規(guī)碘伏消毒，鑷取一根“2-0”膠原蛋白線(2 cm×12 cm，江西龍騰生物高科技有限公司生產(chǎn))，放置在一次性使用埋線針(江蘇華宏醫(yī)療器械有限公司)針管的前端，左手拇、食指捏起或繃緊進針部位皮膚，右手持埋線針刺入穴位內(nèi)，達到應(yīng)有深度得氣后，一邊慢推針芯，一邊將埋線針慢拔出使膠原蛋白線埋植在穴位的皮下組織或肌層內(nèi)，針孔處貼創(chuàng)口貼或輸液貼，針眼48 h內(nèi)勿接觸水，以防感染。每2周1次，3次為一療程，共治療一療程。

2.1.3 神經(jīng)肌肉電刺激 采用北京耀洋康達醫(yī)療儀器有限公司的KT-90B型神經(jīng)肌肉電刺激儀。操作方法：選擇治療處方Ⅱ，波形為方波，頻率為0.5～5 Hz，脈寬10 ms，輸出強度0～100 mA，刺激強度為能使患側(cè)上肢有伸肘和腕背伸動作，具體刺激強度以能耐受為準，每次治療將電極置于患側(cè)上肢的肱三頭肌、腕伸肌處，每日1 次，每次持續(xù)時間25 min，每周連續(xù)治療5次，休息2天，共治療6周。

2.2 療效評定方法

①改良Ashworth分級法(MAS)評定上肢肌張力情況(0～4級)；②簡化Fugl-Meyer運動功能評定(FMA)進行上肢運動功能評定，共33項，最高總積分66分，分值越高功能越好；③采用上海諾誠電氣有限公司的MyoMove-DOW表面肌電圖儀，進行表面肌電圖(sEMG)檢查測量伸肘活動時肱二頭肌肌張力：所有患者在測評室內(nèi)由同一有經(jīng)驗的醫(yī)生檢測，將電極片放置在用酒精脫脂后的痙攣肌(肱二頭肌)肌腹上，與肱二頭肌肌纖維長軸走向相一致，然后進行肘關(guān)節(jié)被動運動測量肌張力，通過表面電極采集生物電信號，通過生物反饋儀器的處理，將肌電信號轉(zhuǎn)化成數(shù)據(jù)，最后用電腦上的分析軟件對經(jīng)通訊系統(tǒng)傳輸?shù)乃行盘枖?shù)據(jù)進行分析處理，繼而得出均方根值(RMS)[5]。所有患者治療前、治療一療程結(jié)束后由同一專業(yè)醫(yī)生進行。

2.3 統(tǒng)計學分析

3 結(jié)果

3.1 改良Ashworth分級法(MAS)評定比較

治療前3組患者上肢MAS分級評定差異無顯著性(P>0.05)。治療后3組患者上肢MAS分級與治療前比較均有顯著改善(P<0.05)；且聯(lián)合組優(yōu)于穴位埋線組、電刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組中風后上肢肌痙攣患者治療前后MAS分級比較 (例)

3.2 簡化Fugl-Meyer運動功能評定(FMA)比較

治療前3組患者上肢FMA評分差異無顯著性(P>0.05)。治療后3組患者上肢FMA評分與治療前比較均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且聯(lián)合組優(yōu)于穴位埋線組、電刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 3組中風后上肢肌痙攣患者治療前后上肢FMA評分比較

注：與治療前比較,①P<0.05；與聯(lián)合組比較,②P<0.01。

3.3 肱二頭肌肌張力RMS值比較

治療前3組患者肱二頭肌RMS值比較差異無顯著性(P>0.05)。治療后3組患者肱二頭肌RMS值與治療前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且聯(lián)合組優(yōu)于穴位埋線組、電刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組中風后上肢肌痙攣患者治療前后肱二頭肌RMS值比較

注：與治療前比較,①P<0.05；與聯(lián)合組比較,②P<0.05。

4 討論

中風后患者偏癱肢體肌痙攣的發(fā)病率高達80%，肌痙攣最早可于中風后6天出現(xiàn)[6]，阻礙偏癱肢體運動功能的恢復(fù)，嚴重影響了患者的日常生活活動能力，并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮畸形、疼痛、乏力及皮膚壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)調(diào)查結(jié)果表明，上肢中重度痙攣的發(fā)生率高于下肢[7]。而在患者日常生活活動能力評定——改良Barthel指數(shù)評定指標中，其中上肢功能占55%，因上肢多是精細動作，患側(cè)上肢肌痙攣將嚴重影響康復(fù)訓練計劃的順利實施，從而阻礙了肢體運動功能的恢復(fù)和日常生活活動能力的提升。上肢肌張力的下降在患者日常生活活動能力提升過程中起著決定性的作用。肌痙攣的治療非常復(fù)雜，需要臨床多學科的參與，以及與患者、家屬或陪護人員相互配合進行。物理治療是肌痙攣的基礎(chǔ)治療手段，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合多種治療方法，以提高臨床療效、降低肌張力、改善功能。長期以來中醫(yī)學在中風后遺癥的治療上也一直積極發(fā)揮著其獨特的特色優(yōu)勢，故本研究采用穴位埋線聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療中風后上肢肌痙攣。

針刺治療中風后肌張力增高已被證實有顯著的療效[8-10]。穴位埋線是改良式的針灸，為長效治療模式，發(fā)揮“長效針感效應(yīng)”[11]，長久刺激穴位，療效持久鞏固，省時方便。穴位埋線將膠原蛋白線埋入穴位中，對局部產(chǎn)生持續(xù)性刺激，與針刺相比作用更持久、刺激量更強，減輕了每天針刺的痛苦，同時節(jié)省了患者的時間。穴位埋線選擇拮抗肌即肱三頭肌上的穴位。針刺痙攣肌的拮抗肌依據(jù)是：①針灸選穴理論方法之一。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，《類經(jīng)》曰：“從陰引陽者，病在陽而治其陰也；從陽引陰者，病在陰而治其陽也”，即病在陰經(jīng)而選陽經(jīng)的穴位針刺治療，達到“陰陽平衡”；②現(xiàn)代康復(fù)理論指導(dǎo)下的針刺治療思路，針刺可提高肌力，通過針刺刺激拮抗肌群以對抗上肢屈肌優(yōu)勢，協(xié)調(diào)兩組肌群間肌張力的平衡，以控制和抑制痙攣，促進分離運動的產(chǎn)生，從而恢復(fù)正常的運動模式[8,12]?；紓?cè)上肢上臂穴位埋線選穴：臑會、消濼。臑會穴解剖位于肱三頭肌長頭與外側(cè)頭之間，消濼穴在肱三頭肌肌腹中間，亦即對肱三頭肌進行持續(xù)性刺激。穴位埋線作用機制[13]：可促進受損的神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)修復(fù)，糾正神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，恢復(fù)正常的中樞神經(jīng)功能，調(diào)控神經(jīng)反射，幫助腦功能重塑。本研究中穴位埋線組及聯(lián)合組在MAS、FMA、RMS評分方面均有改善(P<0.05) ，證實了穴位埋線對中風后痙攣性偏癱的療效[14-15]。

神經(jīng)肌肉電刺激是中風后偏癱常用的治療方法。神經(jīng)肌肉電刺激能促進功能重建，恢復(fù)肢體動態(tài)平衡，能有效促進肌張力正?；?，恢復(fù)肢體運動功能[16]。神經(jīng)肌肉電刺激可興奮神經(jīng)肌肉組織，電刺激后肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，促進自主肌肉控制，并減少痙攣；刺激相應(yīng)拮抗肌，可抑制痙攣、協(xié)調(diào)平衡痙攣肌群和拮抗肌群，促進肢體分離運動、隨意運動恢復(fù)。有研究[17-18]表明，有效的神經(jīng)肌肉電刺激治療能促進神經(jīng)軸突生長和傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，并能延緩神經(jīng)變性發(fā)展和癱瘓肌肉廢用性萎縮，有助于中風偏癱肢體運動功能的恢復(fù)。本研究中，電刺激組及聯(lián)合組在MAS、FMA、RMS評分方面均有顯著變化(P<0.05)，說明神經(jīng)肌肉電刺激增強肌力、減少痙攣、改善肢體運動功能。

本研究結(jié)果顯示,3組治療后MAS、FMA、RMS均明顯改善(P<0.05)，但聯(lián)合組優(yōu)于穴位埋線組、電刺激組(P<0.05)，說明穴位埋線聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療能更為有效的降低肌張力、改善中風后痙攣肢體運動功能；同時穴位埋線可避免常規(guī)針灸治療的時效性，本研究采用了表面肌電信號對肌痙攣進行客觀定量評價，治療過程中未出現(xiàn)明顯不良作用，患者的依從性和耐受性較好，適宜臨床推廣應(yīng)用。不足之處為本研究樣本量較小，有待于多中心、更大樣本的數(shù)據(jù)來進一步證實，今后將在臨床中繼續(xù)本研究；再者，開展穴位埋線聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療中風后偏癱下肢大肌群肌痙攣相關(guān)研究。