(廣西貴港市人民醫(yī)院眼科，廣西 貴港 537100)

外傷性晶狀體脫位是眼部鈍挫傷的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致視力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，而導(dǎo)致其病情變得復(fù)雜、難治，是一種嚴(yán)重復(fù)雜的眼外傷，對眼球結(jié)構(gòu)和視功能損傷大。保守治療往往難以控制病情，選擇合理手術(shù)方式或聯(lián)合手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵，在玻璃體腔內(nèi)進行晶狀體切除聯(lián)合玻璃體切割術(shù)，可降低繼發(fā)性青光眼、葡萄膜炎的發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥。在本次研究中，我們對42例(眼)外傷性晶狀體脫位患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討應(yīng)用玻璃體切割聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療外傷性晶狀體脫位的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院于2015年1月—2018年6月收治診斷為外傷性晶狀體脫位并行手術(shù)治療患者42例(42眼)，其中男36例(36眼)(85.71%)，女6例(6眼)(14.29%)。全部患者年齡15～70歲，平均(52.2±13.30)歲，其中15～18歲6例(6眼)，18～30歲12例(12眼)，31～50歲20例(20眼)，50～70歲4例(4眼)。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為外傷性晶狀體脫位未行手術(shù)治療，未合并眼球開放性外傷，既往無眼科手術(shù)史。致傷原因：鈍器傷14例(14眼)，石塊傷、木頭傷22例(22眼)，羽毛球、網(wǎng)球傷4例(4眼)，拳擊傷2例(2眼)。致傷后就診時間3 h～4 d。晶狀體脫位類型：脫入前房7例(7眼)，不全脫位5例(5眼)，脫入玻璃體腔30例(30眼)。入院時并發(fā)癥：繼發(fā)青光眼16例(16眼)，房角后退6例(6眼)，虹膜根部離斷5例(5眼)，玻璃體混濁12例(12眼)，玻璃體積血17例(17眼)，視網(wǎng)膜脫離2例(2眼)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前檢測視力、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜曲率、雙眼AB超檢查、計算人工晶狀體度數(shù)(如傷眼無法測量即以健眼作參考)。同時行全身檢查，排除手術(shù)禁忌證。采用玻璃體切割晶狀體取出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的方法。

1.2.1 晶狀體脫位于前房 于角鞏緣后做長約5 mm切口。前房注入玻璃酸鈉保護晶狀體，圈套器取出，行前段玻璃體切除并Ⅰ期行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)。

1.2.2 不全脫位 晶狀體脫位范圍<180°合并外傷性白內(nèi)障2例(2眼)，采用透明角膜切口完成晶狀體前囊的連續(xù)環(huán)形撕囊，行晶狀體超聲乳化術(shù)，囊袋內(nèi)植入張力環(huán)，穩(wěn)定晶狀體囊袋，于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，未植入張力環(huán)的病例于睫狀溝植入人工晶狀體。脫位范圍>180° 3例(3眼)，無玻璃體混濁及視網(wǎng)膜脫離者行鞏膜隧道切口，娩出晶狀體，并行前段玻璃體切除，用10-0聚丙烯縫線固定人工晶狀體于睫狀溝。

1.2.3 脫入玻璃體腔 采用標(biāo)準(zhǔn)睫狀體平坦部三通道玻璃體切割手術(shù)方式，首先將中軸部玻璃體切除，后進行晶狀體周邊玻璃體切除，隨后，在導(dǎo)光纖維輔助下用玻璃體切割頭將晶狀體切碎吸出，同時切除混濁玻璃體及積血，用10-0聚丙烯縫線固定人工晶狀體于睫狀溝。

1.2.4 晶狀體脫位合并視網(wǎng)膜脫離 晶狀體脫位合并視網(wǎng)膜脫離者采用睫狀體平坦部三通道切口，行晶狀體切除及玻璃體切除，視網(wǎng)膜復(fù)位、激光光凝、硅油填充。Ⅱ期硅油取出后行人工晶狀體睫狀溝縫線固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察脫位晶狀體取出情況，術(shù)前及術(shù)后1周視力情況及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 晶狀體取出情況及人工晶體植入情況 42例(42眼)脫位晶狀體包括晶狀體脫位于前房7例(7眼)、不全脫位5例(5眼)、脫入玻璃體腔30例(30眼)均全部取出，脫位晶狀體取出成功率100%。除2例(2眼)(4.76%)有視網(wǎng)膜脫離者Ⅱ期植入人工晶狀體外，其余全部Ⅰ期植入(95.24%)。

2.2 手術(shù)前后視力比較 術(shù)后1周，視力0.02～0.1的12例(12眼)(28.57%)，0.12～0.3的14例(14眼)(33.33%)，0.4～0.5的9例(9眼)(21.43%)，0.6～0.8的2例(2眼)(4.76%)，0.8以上1例(1眼)(2.38%)，即術(shù)后38例(38眼)(90.48%)視力提高，4例(4眼)(9.52%)視力無提高(見表1)。

表1 患者手術(shù)前與術(shù)后1周視力比較 (眼)

2.3 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后2例眼壓高，經(jīng)過局部滴用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液后眼壓得到控制；瞳孔變形1例，與虹膜根部離斷范圍較大，難以完全復(fù)位有關(guān)；玻璃體出血1例，為在縫合人工晶體襻時直針穿出睫狀溝時發(fā)生，術(shù)后藥物治療治愈。隨訪中無人工晶體脫位、移位等發(fā)生，無縫線裸露及排斥反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.52%。

3 討論

由于眼的位置暴露，常常容易導(dǎo)致眼部外傷，視功能受損，致盲率高，給患者帶來終身殘疾，嚴(yán)重影響身心健康[1]，其中外傷性晶狀體脫位發(fā)病人群廣泛，當(dāng)鈍力作用于眼部，晶狀體受到巨大沖擊力影響，晶狀體懸韌帶離斷，造成晶狀體脫位。尤其是50歲以后的人群，晶狀體懸韌帶相對松弛，對外傷抵抗力降低，晶狀體更易脫位[2]。及時有效的治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。治療體會如下：

3.1 手術(shù)時機選擇 應(yīng)盡早行手術(shù)治療。鈍挫傷合并房角后退、玻璃體嵌頓前房、晶狀體脫入前房導(dǎo)致青光眼，以及晶狀體長期停留還會導(dǎo)致晶狀體過敏性葡萄膜炎、溶解性青光眼，隨著眼球運動，晶狀體與視網(wǎng)膜睫狀體等周圍組織產(chǎn)生碰撞、摩擦等引起持續(xù)眼內(nèi)損傷，形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等隱患。手術(shù)時機的選擇決定手術(shù)的操作難易程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高低。目前對手術(shù)時機的選擇存在爭議[3]，有學(xué)者[4]認(rèn)為3 d內(nèi)手術(shù)可降低玻璃體纖維組織增生，在該段時間內(nèi)手術(shù)安全有效，可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。焦軍杰等[5]則認(rèn)為眼外傷1周內(nèi)是炎癥反應(yīng)階段，易出現(xiàn)炎性滲出。通過本組研究，我們發(fā)現(xiàn)盡早手術(shù)可緩解晶體脫位瞳孔阻滯引起的青光眼，阻止高眼壓對視神經(jīng)的不可逆損傷，減輕玻璃體增殖牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。我們選擇手術(shù)時間在傷后10 d內(nèi)，除2例術(shù)后眼壓高及1例玻璃體出血，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 手術(shù)方式的選擇 選擇手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)晶狀體脫位的范圍、位置，及眼內(nèi)并發(fā)癥等綜合分析，制定出個性化診療方案[6]。在玻璃體切割手術(shù)開展之前，對于完全脫位的晶狀體，多采用囊內(nèi)晶狀體摘除手術(shù)，但是易導(dǎo)致術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷[7]、視網(wǎng)膜脫離的嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來隨著手術(shù)設(shè)備的不斷更新，玻璃體切割技術(shù)的不斷成熟，對復(fù)雜眼外傷首選玻璃體切割手術(shù)，減輕對眼前段的損傷及降低感染概率，是挽救患者視力的重要手段[8-10]。目前提出很多玻璃體切除聯(lián)合晶狀體取出的手術(shù)方法，如玻璃體切割聯(lián)合鞏膜隧道切口取出晶狀體，玻璃體切割聯(lián)合晶狀體咬切術(shù)等不同治療方案[11]，在玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)超聲乳化、超聲粉碎吸出晶狀體等。但玻璃體腔超聲乳化或粉碎晶狀體易導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷[12]。本次研究中，42例晶狀體脫位患者有30例晶狀體脫入玻璃體腔，不全脫位5例，我們首選玻璃體切除術(shù)，采用玻璃體切除，游離晶狀體，然后在玻切頭輔助下運用導(dǎo)光纖維頭刺入晶狀體核，將晶狀體懸浮于玻璃體腔，用玻切頭咬切晶狀體，對于晶狀體硬核在盡量咬切至核體積最小后從鞏膜隧道或從鞏膜切開取出。本組42例(42眼)均手術(shù)順利取出脫位晶狀體，未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮損傷、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 聯(lián)合人工晶體植入 術(shù)中檢查眼底無異常，可盡量同期植入人工晶體。本組42例(42眼)除2例(2眼)(4.76%)有視網(wǎng)膜脫離者Ⅱ期植入人工晶狀體外，其余全部Ⅰ期植入(95.24%)。術(shù)后38例(38眼)(90.48%)視力提高，4例(4眼)(9.52%)無提高。分析視力無提高原因，其中2例因合并視網(wǎng)膜脫離，通過視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)后視功能較差；另外2例外傷性瞳孔散大，影響術(shù)后視力恢復(fù)。我們認(rèn)為Ⅰ期人工晶體植入可以早期提高視力，恢復(fù)雙眼單視，同時在玻璃體切除術(shù)時眼內(nèi)灌注使眼壓較好維持，也易于植入或固定人工晶體，避免了Ⅱ期人工晶狀體植入時出現(xiàn)眼球塌陷，眼內(nèi)出血等并發(fā)癥。通過一次性手術(shù)恢復(fù)有用的視力，可減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，免除了二次手術(shù)的痛苦。因此，對于晶狀體脫位的患者，我們傾向于Ⅰ期植入人工晶狀體。對于矯正無囊袋支撐的無晶狀體眼手術(shù)方式主要有前房型人工晶狀體植入和睫狀溝縫線固定后房型人工晶狀體植入[13-14]。前房型人工晶狀體植入容易發(fā)生角膜內(nèi)皮功能失代償、虹膜括約肌受侵犯、青光眼、慢性炎癥及前房積血等并發(fā)癥。后房型人工晶狀體植入最符合解剖位置，同時可避免前房型人工晶狀體的并發(fā)癥，是目前矯正無晶狀體眼的理想方法[15]。

通過本次回顧分析，我們總結(jié)玻璃體切割聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)在治療晶狀體后脫位中有如下優(yōu)點：能解除粘連，便于晶狀體游離、娩出、切除。同時在導(dǎo)光纖維直視下，清楚看到晶狀體在玻璃體腔的位置，便于手術(shù)。同時可處理玻璃體視網(wǎng)膜病變，如玻璃體混濁、積血、增生機化和視網(wǎng)膜裂孔、變性、脫離等；Ⅰ期植入人工晶體早期恢復(fù)視力，減少手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。

綜上所述，早期正確處理眼外傷，選擇合適時機及手術(shù)方式，能積極有效提高術(shù)后視力，最大限度保留視功能，提高生活質(zhì)量。