羅蕾蕾,吳鳴,范連彬,馬歡歡

[1.安徽阜陽(yáng)市人民醫(yī)院,a疼痛科，b康復(fù)醫(yī)學(xué)科，236001；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科]

中風(fēng)是三大殺手之一，是危害人們生命和健康的原因。中風(fēng)的發(fā)病機(jī)制是“安腦竅、藏靈、自旋導(dǎo)氣”，吞咽困難是其中之一。因此，治療原則是“補(bǔ)氣導(dǎo)氣，養(yǎng)陰三經(jīng)、經(jīng)絡(luò)”。由于患者進(jìn)食進(jìn)飲困難，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙、誤吸、吸入性肺炎及窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。因此，腦卒中吞咽障礙的患者應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，結(jié)合飲食管理，從而減少肺部感染發(fā)生率[2]，提高康復(fù)治療效果。本研究旨在探討針刺結(jié)合穴位按摩的康復(fù)治療方法，觀察腦卒中后患者吞咽康復(fù)治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年8月至2017年12月在阜陽(yáng)市人民醫(yī)院康復(fù)科收治住院及門診腦卒中后吞咽障礙的患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組30例,對(duì)照組30例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：兩組一般資料對(duì)比，P均>0.05

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制訂的腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)病合并進(jìn)食、進(jìn)飲障礙者；(3)非環(huán)咽肌失弛張者；(4)MMSE評(píng)分>24分，認(rèn)知狀況良好者；(5)可進(jìn)行言語(yǔ)交流；(6)家屬及患者均履行知情同意手續(xù)；(7)能連續(xù)接受30 d吞咽康復(fù)治療不脫落者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)無(wú)法完成整個(gè)進(jìn)食治療過(guò)程者；(3)嚴(yán)重心腦腎功能不全及精神疾病等；(4)治療過(guò)程中病情加重者。

1.3 治療方法 對(duì)照組：采用針刺結(jié)合吞咽康復(fù)治療，每日1次30 min吞咽康復(fù)，針刺水溝，治療1次，15 min，30 d為1個(gè)療程，以上治療每周5 d。研究組：在完成對(duì)照組每日治療基礎(chǔ)上，增加2次進(jìn)食前穴位按摩結(jié)合攝食訓(xùn)練，每天午餐和晚餐前1次，每次15 min，30 d為1個(gè)療程，以上治療每周5 d。

吞咽康復(fù)治療：(1)吞咽活動(dòng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練，包括口咽面訓(xùn)練、舌肌功能訓(xùn)練、咽反射訓(xùn)練、唇部練習(xí)、屏氣發(fā)聲訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽能力訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練等、促進(jìn)舌體運(yùn)動(dòng)；(2)適應(yīng)及補(bǔ)償技術(shù)訓(xùn)練，如側(cè)方訓(xùn)練、聲門上訓(xùn)練、聲門閉合功能訓(xùn)練；(3)攝食訓(xùn)練，本著先易后難的原則，根據(jù)體位差異，適度把握一口量，調(diào)整進(jìn)食速度，避免2次食物重疊入口；食物的選擇及性態(tài)：以柔軟、易于咀嚼、有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散、密度均勻，通過(guò)咽及食管時(shí)容易變形，不易在黏膜上滯留等為宜。

針刺治療：每日1次針刺水溝穴15 min。

穴位按摩治療：枕部三穴：?jiǎn)￠T、風(fēng)府、風(fēng)池；咽喉三穴：廉泉、人迎、天突。面部三穴，頰車、下關(guān)、承漿，水溝；手法要點(diǎn)：手法輕柔主要采用手指點(diǎn)、按、揉、推，每次15 min；腕微屈，以食指、中指、無(wú)名指指腹順時(shí)針環(huán)旋摩動(dòng)穴位，力度由小到大，以患者感到局部“酸痛”、能承受為度[3]，以上治療均每周5 d，每天2次，按摩時(shí)可囑患者進(jìn)行代償性吞咽訓(xùn)練。每次進(jìn)食后做好口腔護(hù)理。

1.4 療效評(píng)價(jià) 在治療前和治療30 d后采用洼田飲水試驗(yàn)、吞咽功能評(píng)估、攝食功能評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)定。同時(shí)記錄在治療期間發(fā)生肺部感染的人數(shù)。

洼田飲水試驗(yàn)：先讓患者取坐位或高于30°的半臥位，再讓患者像平常一樣喝下30 mL水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等。評(píng)估：Ⅰ級(jí)：在5 s內(nèi)1次喝完，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)：分2次以上喝完，無(wú)嗆咳，5 s以上完成；Ⅲ級(jí)：能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：常常嗆咳，難以全部喝完。Ⅰ級(jí)為正常；Ⅱ級(jí)為可疑，Ⅲ級(jí)以上為異常。

療效判定：①痊愈:吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；②有效:吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2個(gè)級(jí)別；③好轉(zhuǎn):吞咽困難改善，飲水試驗(yàn)提高1個(gè)級(jí)別；④無(wú)效:吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述，采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。部分資料為計(jì)量資料，組間比較為t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能評(píng)級(jí)比較 組內(nèi)治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組比較：治療前兩組吞咽功能評(píng)級(jí)相近(P<0.05)，治療后研究組療效明顯：兩組吞咽功能評(píng)級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即研究組吞咽功能障礙改善情況優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、后吞咽功能評(píng)級(jí)情況[例(%)]

注：兩組治療前比較，Z=0.117，P=0.907；兩組治療后比較，Z=3.093，P=0.002；對(duì)照組治療前后比較，Z=2.006，P=0.045；研究組治療前后比較，Z=2.123，P=0.034

2.2 肺部感染指標(biāo) 研究組與對(duì)照組相比，肺部感染情況發(fā)生率低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后肺部感染情況的比較[例(%)]

注：兩組肺部感染率比較，aχ2=4.706，P=0.030

2.3 療效比較 兩組患者治療前、后吞咽轉(zhuǎn)歸情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療效果比較

注：兩組總有效率比較，Z=2.736，P=0.006

3 討論

吞咽康復(fù)治療時(shí)結(jié)合進(jìn)食過(guò)程管理，不僅僅改善其吞咽功能情況，同時(shí)從吞咽結(jié)構(gòu)、個(gè)人及外界環(huán)境共同參與醫(yī)學(xué)生物社會(huì)活動(dòng)[4]?；颊咴诮邮茚槾獭⒀ㄎ话茨Y(jié)合吞咽治療后，吞咽能力均有明顯改善，對(duì)于出院后家庭康復(fù)實(shí)施，患者和家屬的依從性均會(huì)提高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽功能障礙屬于中風(fēng)后后“喉痹”范疇,《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》云：“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。吞咽障礙為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎不足，氣血衰少為本；風(fēng)火相煽、瘀血內(nèi)停、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)。其病位雖多在舌咽、腦，但與心、肝、脾、肺、腎有關(guān)。故治療上以通利咽喉、活血理氣和祛痰開(kāi)竅為治則。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”“穴位所在，主治所在”的機(jī)制取穴。通過(guò)局部取穴、循經(jīng)取穴、辨證取穴相結(jié)合，啞門及風(fēng)府位于項(xiàng)部，通過(guò)刺激二穴具有緩解局部軟組織狀態(tài)，減輕周圍組織壓迫，改善椎一基底動(dòng)脈血液供應(yīng)，促進(jìn)皮質(zhì)延髓束的恢復(fù)。風(fēng)池的作用疏肝理氣，養(yǎng)血健腦，豁痰利咽；廉泉為任脈穴，為局部取穴，深刺廉泉可激發(fā)舌咽之經(jīng)氣，通利咽喉。人迎 、天突二穴為局部取穴，位于頸前部，可使食管蠕動(dòng)增強(qiáng)。頰車、下關(guān)二穴位于面頰處，刺激二穴位可疏利關(guān)節(jié)，減少食物殘留。承漿位于口唇周圍，具有增加口輪匝肌肌力，改善咀嚼功能的效果,本研究與國(guó)內(nèi)專家研究[5-7]結(jié)果所取得的療效有相同之處 。本組通過(guò)每日一次進(jìn)餐前水溝穴針刺，結(jié)合進(jìn)餐時(shí)的吞咽穴位按摩，吞咽肌群的使用得到有效地協(xié)調(diào)，從而改善吞咽功能。針刺時(shí)患者表示疼痛，疼痛可醒腦通竅。水溝穴是手陽(yáng)明、足陽(yáng)明、督脈交匯穴，作為一種疼痛刺激，有助于迅速啟動(dòng)代償機(jī)制，取得良好的臨床療效，與Zhang等[8]的研究結(jié)果一致。

針刺與穴位按摩的中醫(yī)治療措施，結(jié)合吞咽康復(fù)治療，能明顯提高患者的吞咽能力，使腦卒中相關(guān)性肺炎感染率下降。