馬 倩 肖錦鋮

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032

從20世紀(jì)90年代起，患者體驗(yàn)在國外獲得較快的發(fā)展，近幾年歐美許多國家將患者體驗(yàn)的結(jié)果作為國家對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助和患者選擇就診醫(yī)院的重要依據(jù)[1]。在我國， 隨著國家醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，患者就醫(yī)體驗(yàn)已經(jīng)成為國家和政府普遍關(guān)注的問題，患者體驗(yàn)也成為評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院績(jī)效的重要指標(biāo)。在我國，2015年國家中藥管理局和原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2015)2號(hào))，提出通過改善環(huán)境、優(yōu)化流程、提升質(zhì)量、保障安全、促進(jìn)溝通、建立機(jī)制、科技支撐等領(lǐng)域的具體措施，切實(shí)改善人民群眾的看病就醫(yī)體驗(yàn)。關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)，已經(jīng)成為不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和推進(jìn)醫(yī)療改革的必然要求[2]。了解近十年患者的就醫(yī)體驗(yàn)研究現(xiàn)狀，可以為今后更加全面地了解患者感受提供參考，同時(shí)也可以為國家的相關(guān)政策調(diào)整提供可靠的依據(jù)。

患者體驗(yàn)是患者在醫(yī)療服務(wù)過程中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)的實(shí)際經(jīng)歷和感受的反饋[3]92。患者體驗(yàn)與患者滿意度在測(cè)量上有所不同，患者滿意度更多的關(guān)注患者的主觀感受，研究結(jié)果受患者期望影響較大。而患者體驗(yàn)則更能還原體驗(yàn)事實(shí)，是事實(shí)與評(píng)價(jià)的結(jié)合，盡可能地避免了患者心理預(yù)期的影響。因此本研究將患者體驗(yàn)作為主要研究方向，患者滿意度不納入研究。

1 研究方法

1.1 檢索策略

使用主題詞在三大中文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，檢索式(患者 OR 病人)AND (體驗(yàn) OR 就醫(yī)體驗(yàn)OR感知 OR 體會(huì) OR 感受)，檢索時(shí)間是2008—2018年。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入的文章包括2008—2018十年間有關(guān)患者就醫(yī)體驗(yàn)實(shí)證研究的中文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：首先排除三大中文數(shù)據(jù)庫檢索下的重復(fù)文獻(xiàn)和新聞、報(bào)紙、會(huì)議記錄類文獻(xiàn)以及未找到全文的文獻(xiàn)。其次刪除沒有摘要和關(guān)鍵詞等重要信息的文獻(xiàn)，再次通過閱讀摘要、關(guān)鍵詞、題目等重要信息排除綜述性文章、建議類文章、指標(biāo)篩選類文章以及只提到患者體驗(yàn)而沒有將患者就醫(yī)體驗(yàn)的實(shí)證研究作為主要內(nèi)容的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

按照年份、期刊名稱、基金支持、作者單位、第一作者所在地區(qū)、調(diào)查內(nèi)容、醫(yī)院性質(zhì)和級(jí)別、就診人群類型等信息錄入EXCEL，使用SPSS17.0和EXCEL自帶詞頻分析工具對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選及納入結(jié)果

按照上述的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，三個(gè)數(shù)據(jù)庫合并共刪除重復(fù)文獻(xiàn)5450篇，刪除報(bào)紙、會(huì)議記錄、新聞等文獻(xiàn)354篇，刪除未找到全文的98篇；再刪除沒有摘要和關(guān)鍵詞等重要信息的文獻(xiàn)102篇；最后通過閱讀摘要等重要信息，排除不是將患者就醫(yī)體驗(yàn)的實(shí)證研究作為主要內(nèi)容的文獻(xiàn)，最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共54篇。

2.2 文獻(xiàn)分析結(jié)果

2.2.1文獻(xiàn)發(fā)表年份情況 納入年份從2008至2018年，在2008年至2010年間文獻(xiàn)數(shù)量逐年下降，在2013年后基本處于持續(xù)增長，其中2015年之后呈現(xiàn)高速增長，在2016年和2018年兩年文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到高峰，分別是13篇和16篇。(見圖1)

2.2.2文獻(xiàn)期刊分布情況 學(xué)者研究成果的價(jià)值都是通過期刊類型來體現(xiàn)的。所有納入的文獻(xiàn)中，學(xué)位論文有9篇(16.67%)。其余45篇期刊文獻(xiàn)分布在31種期刊中，其中中文核心期刊的有24篇(44.44%)，國家級(jí)期刊15篇(27.78%)，省級(jí)期刊5篇(9.3%)。《中國醫(yī)院》刊載的文章最多，共發(fā)表文章6篇。發(fā)文僅有一篇的期刊共23種，表1是患者就醫(yī)體驗(yàn)實(shí)證研究載文量在兩篇以上的期刊分布情況?！吨袊t(yī)院》和《中國醫(yī)院管理》兩大核心刊物發(fā)表的文章數(shù)量占到了總發(fā)文量的22.22%。

表1 患者就醫(yī)體驗(yàn)高載文期刊分布

2.2.3文獻(xiàn)基金資助分布情況 45篇期刊文章中有24篇獲得了基金支持，占總數(shù)的53.3%。其中省級(jí)基金資助9篇，占基金資助比例最大，其次是市級(jí)7篇，國家級(jí)4篇，校級(jí)4篇。獲得兩項(xiàng)基金資助的文章有7篇，占所有基金資助文獻(xiàn)總數(shù)的29.17%。

2.2.4文獻(xiàn)作者分布情況 從54篇文獻(xiàn)的作者分布上來看，作者所在區(qū)域共涉及14個(gè)省。作者數(shù)量發(fā)文處于前五名的分別是北京、四川、重慶、湖北、浙江，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量依次是10篇，7篇，6篇，6篇，4篇。作者進(jìn)行實(shí)證研究的調(diào)查人群地域分布與作者所在地域一致。

2.3 患者就醫(yī)體驗(yàn)實(shí)證調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析

2.3.1患者類型和醫(yī)院性質(zhì)、等級(jí)分布情況 在所有納入的文獻(xiàn)中，實(shí)證研究將住院患者作為調(diào)查對(duì)象的文獻(xiàn)有25篇，占總文獻(xiàn)的46.3%，將門診患者作為調(diào)查對(duì)象的有23篇(42.59%)，將即將出院或出院患者作為研究對(duì)象的文獻(xiàn)有6篇(11.11%)。就醫(yī)院性質(zhì)來看，有50篇文獻(xiàn)將公立醫(yī)院的患者作為研究對(duì)象，調(diào)查民營醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心患者體驗(yàn)的各有2篇。由此可見在公立醫(yī)院就診的患者仍是我國目前就醫(yī)體驗(yàn)的主要研究人群。從醫(yī)院等級(jí)上看，除民營和社區(qū)服務(wù)中心外，研究三級(jí)公立醫(yī)院患者體驗(yàn)的文獻(xiàn)有43篇，其中34篇文獻(xiàn)是以在三甲醫(yī)院的患者作為調(diào)查對(duì)象。研究二級(jí)公立醫(yī)院的文獻(xiàn)僅有6篇，占總文獻(xiàn)的11.11%。

2.3.2調(diào)查內(nèi)容的主要分布情況 本研究借助Excel自帶的詞頻分析軟件，將全部實(shí)證研究的調(diào)查內(nèi)容納入分析，按照詞頻順序排序，取排名前40的高頻詞。其中出現(xiàn)頻次最多的是服務(wù)，其次是環(huán)境和診療。(見表2)

表2 患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查內(nèi)容高頻詞統(tǒng)計(jì)分析

3 討 論

3.1 從文獻(xiàn)發(fā)表年份分析患者就醫(yī)體驗(yàn)的研究現(xiàn)狀

2013年以前，以患者就醫(yī)體驗(yàn)作為研究主題的文獻(xiàn)不足15篇，且進(jìn)行實(shí)證研究的也僅有8篇。2013年后，研究數(shù)量才逐漸呈現(xiàn)增長趨勢(shì)。以患者滿意度為研究主題的文獻(xiàn)，自2008年后在中國知網(wǎng)的收錄數(shù)量就達(dá)到了500篇以上，并一直呈現(xiàn)增長趨勢(shì)。與患者滿意度相比，我國目前的患者體驗(yàn)研究仍處于起步階段[3]18。單從患者體驗(yàn)研究來看，可以將研究分為三個(gè)階段：(1)起步階段：2008—2013年。這一時(shí)期文獻(xiàn)數(shù)量很少且基本處于持平狀態(tài)。2007年，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部與澳大利亞Monash大學(xué)合作開發(fā)的適合我國國情的住院患者體驗(yàn)與滿意度監(jiān)測(cè)工具是首次將國外先進(jìn)量表引入國內(nèi)進(jìn)行的患者體驗(yàn)研究[4]。2008年后開始在各個(gè)省市醫(yī)院進(jìn)行實(shí)證研究，這標(biāo)志這我國患者就醫(yī)體驗(yàn)研究進(jìn)入了起步階段。2011年后，國家召開對(duì)全國三甲醫(yī)院住院患者體驗(yàn)與滿意度調(diào)查總結(jié)會(huì)[5]、各項(xiàng)醫(yī)改政策的實(shí)施以及衛(wèi)生部“三好一滿意”活動(dòng)的開展，使得“以患者為中心”的理念逐漸得到重視。(2)發(fā)展階段：2013—2015年。這一階段的文章數(shù)量較之前一個(gè)階段有明顯增長。這一階段，涉及量表開發(fā)[6-7]、指標(biāo)體系構(gòu)建[8]、量表信效度檢驗(yàn)[9]的文章也逐漸增多，因此實(shí)證研究也有所增加。(3)高速增長階段：2015年至今。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》、《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》等文件中都指出要將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，提高患者體驗(yàn)，創(chuàng)建人民滿意的醫(yī)院[10]。2015年后文章數(shù)量呈現(xiàn)高速增長，在一定程度上說明患者在就醫(yī)過程中的體驗(yàn)已經(jīng)得到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，并將得到持續(xù)關(guān)注。

3.2 從期刊分布和基金資助分析患者就醫(yī)體驗(yàn)的研究現(xiàn)狀

學(xué)科的研究成果主要來源于期刊、書籍、博碩士論文、報(bào)告、會(huì)議論文集等。其中，期刊具有內(nèi)容豐富和數(shù)量多，出版周期快，覆蓋范圍廣的特點(diǎn)，是我國學(xué)者重要的學(xué)術(shù)資料來源之一[11]。納入的文獻(xiàn)中，除學(xué)術(shù)論文外的期刊文章分布在31種期刊中，刊登3篇及以上文章的期刊僅有4種，說明在研究患者就醫(yī)體驗(yàn)的文獻(xiàn)期刊分布較分散。有基金支持的文章雖占到總文獻(xiàn)的50%以上，但是大多都是省、市級(jí)基金資助，僅有8%的文獻(xiàn)獲得了國家級(jí)的基金支持。這也說明，學(xué)者應(yīng)該提高標(biāo)書的書寫質(zhì)量，以爭(zhēng)取到更多的基金支持。

3.3 從文獻(xiàn)作者分布和研究地域分析患者就醫(yī)體驗(yàn)的研究現(xiàn)狀

我國患者就醫(yī)體驗(yàn)的研究人員分布在14個(gè)省，占全部省級(jí)行政區(qū)的41.18%。從事這方面研究的作者集中在北京、四川、重慶、湖北、江蘇等城市，且研究的地域與作者所在地基本一致。作者機(jī)構(gòu)分布較分散，沒有形成核心作者群且作者所在機(jī)構(gòu)集中在各大醫(yī)院。分析原因，可能與醫(yī)院要求改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有很大關(guān)系，而作者作為醫(yī)院的工作人員，在獲得數(shù)據(jù)上有一定的便利性。

3.4 從患者類型和醫(yī)院性質(zhì)、等級(jí)分析患者就醫(yī)體驗(yàn)的研究現(xiàn)狀

調(diào)查的患者類型中住院患者與門診患者數(shù)量基本持平，而將出院患者或者即將出院的患者作為調(diào)查對(duì)象的研究較少。患者體驗(yàn)研究的起步是從調(diào)查住院患者開始，之后在2011年[11]、2013[12]年分別開發(fā)了住院患者體驗(yàn)與滿意度監(jiān)測(cè)量表。而門診患者就醫(yī)體驗(yàn)的研究數(shù)量則是從2015年后才開始大幅增長。有研究指出，住院患者和出院患者相比，將出院患者作為調(diào)查對(duì)象更能真實(shí)反映患者就醫(yī)體驗(yàn)情況[13]。在今后研究時(shí)應(yīng)當(dāng)增加對(duì)出院患者人群的調(diào)查數(shù)量。

從調(diào)查的醫(yī)院性質(zhì)上看，研究的人群主要集中在公立醫(yī)院，這是因?yàn)楣⑨t(yī)院承擔(dān)著我國主要的健康和醫(yī)療服務(wù)問題[14]。在《健康中國2030規(guī)劃綱要》和《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見》等文件中也積極鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)。在政府支持下，民營醫(yī)院數(shù)量也在逐年增長[15]。因此，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)當(dāng)全方位了解不同性質(zhì)醫(yī)院患者的體驗(yàn)，增加對(duì)公立醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)患者的關(guān)注程度。

從研究的醫(yī)院等級(jí)上看，學(xué)者研究三級(jí)醫(yī)院較多，且多集中在三甲醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院的關(guān)注程度寥寥無幾。而縣級(jí)公立醫(yī)院是連接三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心的樞紐，是縣域醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭。縣級(jí)公立醫(yī)院改革一直是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，改革的成效關(guān)系到我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)和完善[16]。加大對(duì)縣級(jí)和二級(jí)醫(yī)院患者的關(guān)注可以作為我們今后研究的重點(diǎn)。

3.5 從研究的調(diào)查內(nèi)容分析患者就醫(yī)體驗(yàn)的研究現(xiàn)狀

通過詞頻分析研究?jī)?nèi)容可以發(fā)現(xiàn)患者體驗(yàn)的研究主要集中在服務(wù)、診療、環(huán)境、態(tài)度、醫(yī)患關(guān)系、質(zhì)量等方面。這也表明在體驗(yàn)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，患者評(píng)價(jià)體驗(yàn)的好壞不僅僅局限在醫(yī)生診療水平上，同時(shí)也會(huì)關(guān)注醫(yī)院的環(huán)境與后勤服務(wù)，以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)他們的態(tài)度和尊重程度[17]?；颊唧w驗(yàn)研究涉及患者從入院到出院的各個(gè)環(huán)節(jié)，通過“黑匣子理論”可以讓患者回憶就診的環(huán)節(jié)，從而更加客觀的評(píng)價(jià)醫(yī)院?？傮w來說，患者體驗(yàn)調(diào)查優(yōu)于患者滿意度調(diào)查。

從我國目前患者就醫(yī)體驗(yàn)的實(shí)證研究的文獻(xiàn)分析中可以發(fā)現(xiàn)，患者體驗(yàn)調(diào)查基本屬于起步階段，發(fā)文總量較少，與患者滿意度調(diào)查的文獻(xiàn)相距甚遠(yuǎn)。這也反映出我國目前對(duì)于醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)還主要集中在患者滿意度的調(diào)查上，患者體驗(yàn)調(diào)查還沒有得到普及[18]。近年來實(shí)證研究數(shù)量雖呈現(xiàn)大幅上漲，但是測(cè)量工具都是自行研究設(shè)計(jì)的，缺乏像國外成熟的患者體驗(yàn)量表。因此，國家衛(wèi)生部門以及相關(guān)領(lǐng)域的研究人員在加大對(duì)患者體驗(yàn)關(guān)注的同時(shí)，也應(yīng)該開發(fā)具有標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的測(cè)量工具對(duì)患者體驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)定。從本研究的結(jié)果可以看出對(duì)患者就醫(yī)體驗(yàn)的實(shí)證研究應(yīng)該更加全面，覆蓋到不同性質(zhì)和等級(jí)的醫(yī)院、不同的患者類型，這樣才能真正了解不同患者的需求。通過患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查，一方面可以評(píng)價(jià)新醫(yī)改的改革成效，另一方面也可以從中發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，為醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)管理機(jī)制體制，改善醫(yī)患關(guān)系，合理優(yōu)化資源配置提供理論依據(jù)。