腹腔鏡下治療脾動(dòng)脈瘤4例療效分析*

馮善龍 楊 陽(yáng) 劉振忠

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

脾動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，其發(fā)病率約占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的60%[1]。脾動(dòng)脈瘤多無(wú)典型癥狀，患者多是在行上腹部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[2]。脾動(dòng)脈瘤的治療包括開(kāi)放手術(shù)，脾動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療和腹腔鏡微創(chuàng)治療。自2016年1月至2019年1月，山東省泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用腹腔鏡的辦法成功治療脾動(dòng)脈瘤4例?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組病人男1例，女3例，年齡38～65歲，平均(54.0±6.7)歲。主要臨床癥狀：伴有腹部不適、腹脹者3例，有上消化道出血病史1例，無(wú)癥狀意外發(fā)現(xiàn)者1例。4例病人均為單枚脾動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤位于脾動(dòng)脈中段2例，脾門(mén)附近2例。2例合并肝硬化并脾功能亢進(jìn)，1例合并胰腺囊性腫瘤。

1.2檢查方法 所有病人均于術(shù)前行超聲、增強(qiáng)CT或磁共振明確診斷，明確脾動(dòng)脈瘤的數(shù)量、大小、位置、形狀及脾動(dòng)脈直徑。所有病人術(shù)前行血常規(guī)、血淀粉酶、凝血分析、肝功、腎功、心肺功能等常規(guī)檢查。

1.3手術(shù)方法 4例病人均為擇期手術(shù)，采用腹腔鏡下手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者全麻，取平臥位，采用5孔法，戳卡布局類(lèi)似腹腔鏡胰腺手術(shù)，右側(cè)腹直肌外緣臍水平線以上約1～2 cm放置12 mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)對(duì)應(yīng)位置同樣放置12 mm Trocar作為輔助孔。其優(yōu)勢(shì)在于兩側(cè)均可使用10 mm器械。腹腔鏡下完成手術(shù)操作。行腹腔鏡下動(dòng)脈瘤體近遠(yuǎn)端動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1例，動(dòng)脈瘤聯(lián)合胰體尾部切除1例，脾動(dòng)脈瘤聯(lián)合脾臟切除2例。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。手術(shù)平均時(shí)間為(2.5±1.2)h，術(shù)中平均出血量(80±15.5)ml，術(shù)后均在左上腹部放置腹腔引流管一根，術(shù)后第二天進(jìn)流質(zhì)飲食。1例門(mén)靜脈高壓患者術(shù)后出現(xiàn)腹水，給予糾正低蛋白血癥及利尿治療，合并胰體尾切除患者術(shù)后給予奧曲肽藥物抑制胰酶分泌，1例聯(lián)合脾臟切除患者術(shù)后出現(xiàn)血小板升高，達(dá)640×109/L，給予祛聚，抗血小板治療。所有患者無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)圍術(shù)期死亡，出院平均天數(shù)為7 d，最長(zhǎng)的14 d，最早6 d出院。本組4例病人均獲得隨訪，時(shí)間為6個(gè)月至2年，隨診時(shí)復(fù)查上腹部強(qiáng)化CT、血常規(guī)及腹部彩超。1例脾切除患者口服阿司匹林后血小板恢復(fù)正常。隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈復(fù)發(fā)者。

圖1 脾動(dòng)脈瘤合并脾腫大的CT影像

圖2 脾動(dòng)脈瘤合并胰腺體尾腫瘤的CT影像

圖3 切除后的脾動(dòng)脈瘤標(biāo)本

3 討 論

脾動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因尚不十分明確，可能與門(mén)靜脈高壓、外傷、脾動(dòng)脈周?chē)装Y、多次妊娠、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等有關(guān)[3]。女性更易罹患，男女比例為1∶4。隨著人們查體的普及及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床上無(wú)癥狀性脾動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)也越來(lái)越多。對(duì)于治療脾動(dòng)脈瘤的干預(yù)指征，現(xiàn)在仍未有統(tǒng)一定論[4]。脾動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂，可導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血而危及生命，需急癥處理。筆者認(rèn)為，對(duì)于直徑大于2 cm的脾動(dòng)脈瘤患者，如病人一般情況允許，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。進(jìn)行何種治療依據(jù)病人的一般情況、是否合并疾病、脾血管瘤的位置、與周?chē)K器的關(guān)系等因素綜合決定[5]。手術(shù)的方式可以選擇介入手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)，及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。

近年來(lái)，隨著微血管技術(shù)的不斷發(fā)展，已經(jīng)將內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的治療模式從傳統(tǒng)的外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橛镁€圈或覆蓋支架進(jìn)行的微創(chuàng)血管內(nèi)治療[6]。但外科手術(shù)仍具有自身的優(yōu)勢(shì)，如可以徹底切除腫瘤，同時(shí)還可以對(duì)合并癥進(jìn)行處理，對(duì)于靠近脾門(mén)區(qū)或瘤體彎曲度大而無(wú)法行介入治療的病人仍需選擇外科手術(shù)[7]。動(dòng)脈瘤的腹腔鏡下手術(shù)方式取決于脾動(dòng)脈瘤的部位[8]，如瘤體位于脾動(dòng)脈近端，可采取動(dòng)脈瘤近端和遠(yuǎn)端給予Homlock夾夾閉，保留脾臟。如瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，與胰腺尾部有粘連時(shí)，可以同時(shí)性胰體尾切除，這類(lèi)患者往往也可以保留脾臟。對(duì)于門(mén)靜脈高壓癥合并脾動(dòng)脈動(dòng)脈瘤時(shí)，動(dòng)脈瘤往往位于脾門(mén)處，可能是高血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致的結(jié)果，這類(lèi)病人還伴有脾動(dòng)脈迂曲，脾臟增大，脾臟周?chē)芮鷱堅(jiān)龃?，脾功能亢進(jìn)等，切除動(dòng)脈瘤的同時(shí)應(yīng)處理門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥，如腹腔鏡下同時(shí)切除脾臟，必要時(shí)需要行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)或分流手術(shù)等。腹腔鏡下手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以探查整個(gè)腹腔內(nèi)情況，可以觀察到動(dòng)脈瘤的大小，形態(tài)，與脾臟及周?chē)K器的關(guān)系。對(duì)于瘤體緊靠脾門(mén)，與脾門(mén)周?chē)黠@粘連者，須做好脾切除術(shù)準(zhǔn)備。腹腔鏡手術(shù)需要嫻熟的腔鏡技術(shù)及團(tuán)隊(duì)的配合能力，具備腹腔鏡下脾切除、胰腺切除術(shù)操作能力，術(shù)中瘤體破裂大出血須及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[9]。本組病人術(shù)中平均出血量100 ml左右，術(shù)后病人能早期下床活動(dòng)，住院時(shí)間短。

總之，腹腔鏡下行脾動(dòng)脈瘤手術(shù)是安全、有效、微創(chuàng)的治療手段，特別是合并有門(mén)靜脈高壓及胰腺體尾部病變的病人，腹腔鏡手術(shù)是首選治療方法。