宋豐前　熊甲英　葉春華　曾異鋒　付曉霏　高帆

【摘要】 目的 分析超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查在腫瘤患者術(shù)前浸潤(rùn)深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期的臨床診斷價(jià)值。

方法 搜集2015年11月～2018年1月符合入組條件的患者共99例，均在手術(shù)前2周內(nèi)完善經(jīng)直腸超聲內(nèi)鏡及CT檢查。以術(shù)后病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)比EUS和/或CT檢查對(duì)腫瘤TNM分期的準(zhǔn)確率。

結(jié)果 EUS的T分期準(zhǔn)確率為83.3%～90.0%，N分期為25.0%～84.2%，而EUS聯(lián)合CT檢查的N分期則有88.2%～88.9%。

結(jié)論 EUS及CT檢查對(duì)腫瘤的TNM分期均有較好的分辨，而EUS聯(lián)合CT檢查能大大提高術(shù)前腫瘤TNM分期的準(zhǔn)確率，從而為直腸癌患者的治療方案選擇提供更多依據(jù)，以達(dá)到最好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌;超聲內(nèi)鏡;腫瘤TNM分期;CT

中圖分類號(hào)：R735.3+7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.11.005

To evaluate the value of endoscopic ultrasonography with CT in preoperative staging of rectal cancer

SONG Fengqian，XIONG Jiaying，YE Chunhua，ZENG Yifeng，F(xiàn)U Xiaofei，GAO Fan

（Department of Gastroenterology，Loudi Central Hospital，Loudi，Hunan 417000，China）

【Abstract】 Objective To analyze the clinical value of endoscopic ultrasonography（EUS） combined with computed tomography（CT） in the accuracy of tumor invasion depth（T），lymph node metastasis（N） and distant metastasis（M） in preoperative stages of tumor patients and improve the prognosis of rectal cancer.

Methods Transrectal endoscopic ultrasonography and CT examination were performed 2 weeks before surgery on 99 patients eligible for enrollment in Loudi central hospital from November 2015 to January 2018.Postoperative pathological staging was used as the criteria to compare the accuracy of EUS and/or CT in tumor TNM staging.

Results The T staging accuracy of EUS was 83.3%～90.0%，N staging was 25.0%～84.2%，while the N staging of EUS combined with CT was 88.2%～88.9%.

Conclusion Both EUS and CT can distinguish the TNM stage of the tumor，while EUS combined with CT can greatly improve the accuracy of TNM stage of the tumor before surgery，provide more evidence for the choice of treatment for colorectal cancer patients and achieve the best therapeutic effect.

【Key words】 rectal cancer;endoscopic ultrasonography;tumor TNM stage;computed tomography（CT）

直腸癌是全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年全球估計(jì)結(jié)直腸癌新發(fā)病136萬(wàn)，而其中近70萬(wàn)人死于結(jié)直腸癌，結(jié)直腸癌已成為世界男性第三位高發(fā)惡性腫瘤，而在女性則為第二位[1]。隨著我國(guó)居民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，成為危害生命健康的主要疾病之一。目前手術(shù)根治性切除仍是最有效的治療方法[2]。直腸癌預(yù)后主要相關(guān)因素有：腫瘤的位置及浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及腸壁周圍組織器官是否受累，預(yù)后往往依賴于疾病的早期診斷、干預(yù)和合適的治療方式。而基于黏膜浸潤(rùn)深度的腫瘤術(shù)前分期對(duì)于確定是否需要在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療意義重大[3～4]。這就需要找到一種能精確進(jìn)行腫瘤術(shù)前分期的方法，區(qū)分腫瘤風(fēng)險(xiǎn)高低，以確?；颊吣軌驈男螺o助化療當(dāng)中受益[5～6]。在直腸癌中，CT檢查可以在腫瘤大小、浸潤(rùn)深度及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中提供有效信息[6～7]，這些都能夠?yàn)闇?zhǔn)確有效的術(shù)前分期提供有力證據(jù)，而經(jīng)直腸超聲內(nèi)鏡（EUS）作為一種可以較為準(zhǔn)確地定位腫瘤浸潤(rùn)深度的檢查方法被廣泛應(yīng)用[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究2015年11月至2018年1月在我院行腸鏡檢查診斷為直腸癌，且在本院行外科手術(shù)并符合入組條件的直腸癌初治患者共99例。男54例，女45例，平均年齡62.6歲（27～78歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診直腸癌且計(jì)劃選擇行手術(shù)治療，年齡≥18歲并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前行術(shù)前放化療，擬行內(nèi)鏡下切除術(shù)，懷孕，未能提供知情同意書，嚴(yán)重的凝血障礙和/或傳染性疾病。所有醫(yī)療記錄均反復(fù)確認(rèn)以確保實(shí)驗(yàn)的真實(shí)準(zhǔn)確。所有入選患者均有明確的病理診斷作為確診依據(jù)，均在術(shù)前完善EUS及CT檢查，并在2周內(nèi)安排手術(shù)。因腸管狹窄、患者拒絕而無(wú)法行EUS檢查者及重度腎功能不全、對(duì)碘劑過(guò)敏無(wú)法行增強(qiáng)CT者均除外。

1.2 正常腸壁超聲內(nèi)鏡分層

正常腸壁的EUS圖像分為5層，腸腔由內(nèi)向外依次為，第1層：高回聲帶——界面波及黏膜層;第2層：低回聲帶——黏膜肌層;第3層：高回聲帶——黏膜下層;第4層：低回聲帶——固有肌層;第5層：高回聲帶——漿膜下層及漿膜層（腹膜折返以下直腸相當(dāng)于外膜層）。

1.3 腹部螺旋CT及EUS檢查

使用德國(guó)西門子256層高檔雙源CT（型號(hào) Flash）進(jìn)行檢查，檢查前患者禁食6～8小時(shí)，檢查前30 min囑飲水500～800 mL，未服用瀉藥，掃描層厚3～4 mm，層距3～4 mm，先行全腹平掃定位全腹后再予碘克沙醇（規(guī)格62.5 g/100 mL）靜脈注射，以獲取動(dòng)脈增強(qiáng)期及靜脈期影像。使用奧林巴斯CV260超聲內(nèi)鏡EU-ME2（型號(hào) UE260-AL5;UM-3R）行超聲內(nèi)鏡檢查，術(shù)前禁食禁水6～8小時(shí)。

1.4 直腸癌分期

根據(jù)NCCN最新版指南（第八版）[9]在患者完善CT及EUS檢查后，依據(jù)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床TNM分期，分期方法如下。

原發(fā)腫瘤（T）：Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià);T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù);Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層;T1腫瘤侵犯黏膜下層;T2腫瘤侵犯固有肌層;T3腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織;T4a腫瘤穿透腹膜臟層;T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。

區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià);N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1有1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1b有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1c漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（tumor deposit，TD），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2a有4～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2b有7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官（如肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)），但沒(méi)有腹膜轉(zhuǎn)移;M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官;M1c腹膜轉(zhuǎn)移有或沒(méi)有其他器官轉(zhuǎn)移。

1.5 觀察指標(biāo)及其計(jì)算方法

準(zhǔn)確率=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+真陰性人數(shù)）×100%;靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%;特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，用卡方檢驗(yàn)對(duì)各組數(shù)據(jù)之間的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌的T分期

與手術(shù)病理結(jié)果比較，EUS的T分期中，T1、T2、T3、T4的準(zhǔn)確率為83.3%（15/18）、90.0%（27/30）、85.7%（36/42）、83.3%（15/18），各參數(shù)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。因費(fèi)用等問(wèn)題未行CT薄層掃描（每0.1 cm掃描），僅根據(jù)增強(qiáng)CT（每0.5 cm掃描）難以進(jìn)行腫瘤T分期。

2.2 直腸癌的N分期

與手術(shù)病理結(jié)果比較，EUS的N分期準(zhǔn)確率為84.2%（48/57）、80.0%（24/30）、25.0%（3/12），CT的N分期準(zhǔn)確率為60.0%（27/45）、50.0%（18/36）、50.0%（9/18），在N0分期中，EUS與CT的準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.573，P=0.005）。見(jiàn)表1。

2.3 直腸癌的M分期

與手術(shù)病理結(jié)果比較，CT的M分期準(zhǔn)確率為93.3%（84/90）、100.0%（9/9），相對(duì)敏感及準(zhǔn)確程度高。見(jiàn)表1。

2.4 EUS聯(lián)合CT檢查對(duì)直腸癌TNM分期的準(zhǔn)確率評(píng)估

兩者相結(jié)合后，在N2分期中，聯(lián)合分期的準(zhǔn)確率88.2%（15/17）及靈敏度100.0%（15/15）較EUS分期準(zhǔn)確率25.0%（3/12）、靈敏度20.0%（3/15）明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

直腸癌術(shù)前臨床TNM分期是醫(yī)生為直腸癌患者選擇治療方式時(shí)最為關(guān)注的問(wèn)題，也可能關(guān)系到直腸癌患者的預(yù)后。目前用于直腸癌診斷和分期的方法有很多，而CT和EUS在目前的臨床TNM分期中意義重大[2]。

CT的明顯優(yōu)勢(shì)是可顯示直腸腫瘤與周圍臟器關(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，能通過(guò)大范圍掃描結(jié)合增強(qiáng)掃描，觀察有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔種植等，能夠較好了解直腸癌術(shù)后是否復(fù)發(fā)，同時(shí)，CT檢查用時(shí)相對(duì)較少，并且所形成的影像可以反復(fù)觀察得出結(jié)論。本病例研究中，CT檢查對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M分期的準(zhǔn)確率達(dá)到了93.9%和100%，充分說(shuō)明了CT在M分期中的重要性。同時(shí)，本組病例中，CT對(duì)直腸癌N分期的準(zhǔn)確率只有50.0%～62.5%，說(shuō)明CT檢查在N分期的局限性，也與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10]。而原因主要是CT檢查不能分辨腸壁各層，同時(shí)由于其判斷鄰近臟器受侵是以該臟器與直腸之間的脂肪層缺失為依據(jù)，但體瘦、炎癥、粘連等因素均可引起臟器間脂肪層缺失而導(dǎo)致假陽(yáng)性，對(duì)脂肪的顯微浸潤(rùn)不敏感導(dǎo)致假陰性，因此在直腸癌術(shù)前分期中有較大局限性。

EUS結(jié)合內(nèi)鏡和超聲的雙重優(yōu)勢(shì)，通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)消化道管腔內(nèi)表面進(jìn)行直接觀察的同時(shí)又能在內(nèi)鏡下行超聲實(shí)時(shí)掃描，獲得經(jīng)腹超聲、CT、MRI等所不及的胃腸道層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，能準(zhǔn)確、清晰地分辨腸壁各層結(jié)構(gòu)和周圍組織器官[8]。隨著頻率增高超聲局部分辨率增高，穿透力減弱，低頻探頭的優(yōu)勢(shì)在于能顯示腸周組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EUS已經(jīng)成為臨床醫(yī)師評(píng)估直腸癌術(shù)前分期的一個(gè)重要手段[4，11]。本組病例中，EUS在T分期中的準(zhǔn)確率（自T1至T4）達(dá)到了83.3%、90.0%、85.7%、83.3%，在N分期中的準(zhǔn)確率（自N0至N2）也有84.2%、80.0%、25.0%。EUS在T分期及N0、N1分期中有較高準(zhǔn)確率，主要是因?yàn)镋US可以清楚地顯示腸壁各層次結(jié)構(gòu)和表面小范圍的隆起性病變，分辨出病變位于腸壁的準(zhǔn)確位置，對(duì)直腸癌的分期做出較準(zhǔn)確判斷，為內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療或外科手術(shù)提供可靠參考[8，12]。同時(shí)，EUS因可以探查最小為3 mm的淋巴結(jié)，且可以清楚地評(píng)估淋巴結(jié)的直徑大小、形態(tài)、邊界清晰度、內(nèi)部回聲的高低等多個(gè)影像學(xué)特征，從而做出更為精準(zhǔn)地判斷。文獻(xiàn)報(bào)道EUS 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率在76%～93%[10]。但是單純的超聲內(nèi)鏡進(jìn)行術(shù)前分期同樣存在不足，尤其是在N2分期中，準(zhǔn)確率僅25%，這是由于超聲小探頭頻率較高、穿透力弱，有時(shí)難以顯示病灶的外側(cè)邊界，特別是周邊較遠(yuǎn)的淋巴結(jié)及周圍組織侵犯情況分辨不高。

綜上，CT聯(lián)合EUS檢查可以相互彌補(bǔ)不足。CT的不足在于對(duì)腸管層次顯示不清及難以發(fā)現(xiàn)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而EUS則對(duì)病灶周邊顯示欠清且難以進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估。在本組病例中，聯(lián)合分期中N2分期的準(zhǔn)確率及靈敏度較EUS分期明顯提高，說(shuō)明CT結(jié)合超聲內(nèi)鏡對(duì)直腸癌的TNM診斷具有重要價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-04-11 修回日期：2019-10-11）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：湖南省婁底市科技局項(xiàng)目（婁財(cái)企指〔2015〕592號(hào)）

作者簡(jiǎn)介：宋豐前，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：消化內(nèi)鏡。E-mail：736896408@qq.com

[本文引用格式]宋豐前，熊甲英，葉春華，等.超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT檢查對(duì)直腸癌術(shù)前分期的臨床價(jià)值[J].右江醫(yī)學(xué)，2019，47（11）：821-825.