彭崇兵

(陸軍第78集團(tuán)軍醫(yī)院傳染科，黑龍江 牡丹江 157011)

不明原因的長程發(fā)熱稱為未明熱，也可以直接以“發(fā)熱待查”或“不明原因發(fā)熱”命名[1]。一般認(rèn)為體溫多次超過38.3℃的長期發(fā)熱(至少超過2周，一般為3周以上)，經(jīng)過至少1周細(xì)致的檢查仍無明確病因者，可診斷為未明熱[2]。我科自2011年5月至2016年10月，共收治未明熱患者26例，經(jīng)系統(tǒng)住院檢查、觀察，最后有11例確診為結(jié)核病。結(jié)核病占全部未明熱病例42.3%。現(xiàn)將診斷體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組11例病人中男7例，女4例。年齡17-66歲，平均年齡41歲。職業(yè)分布：學(xué)生2人，農(nóng)民5人，工人3人，干部1人。

1.2 臨床表現(xiàn)11例均以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，病程中最高體溫超過38℃者2例，超過39℃者5例，超過40℃者4 例。不規(guī)則熱7例，弛張熱4例。確診前熱程最短25天，最長2月余。病程早期(發(fā)病半個月內(nèi))除發(fā)熱外，伴有疲乏、食欲減退者8例，盜汗者2例，輕度頭痛3例，輕微干咳2例。隨著病程進(jìn)展，陸續(xù)出現(xiàn)較明顯頭痛4例，意識障礙1例，腰痛1例，腹脹1例。

1.3 實驗室檢查化驗血常規(guī)顯示：白細(xì)胞總數(shù)<4×109/L者3例，>10×109/L者1例。中性粒細(xì)胞比例升高3例。結(jié)核抗體(TB-Ab)陽性4例。紅細(xì)胞沉降率12～51/h。PPD試驗：強(qiáng)陽性3例，一般陽性5例，陰性3例。

1.4 診治情況患者入院后，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)采取了X線胸片、肺部CT、頭部CT、腰椎磁共振、腹腔和淺表淋巴結(jié)彩超等影像學(xué)檢查，疑診腦膜炎者反復(fù)腰椎穿刺化驗?zāi)X脊液，有腹水者腹腔穿刺化驗腹水，對腫大淋巴結(jié)穿刺活檢。有兩例采用了抗結(jié)核診斷性治療。本組11例在發(fā)熱25～70天確診，最后診斷：結(jié)核性腦膜炎5例，肺門淋巴結(jié)核2例，外周結(jié)核性淋巴結(jié)炎1例，結(jié)核性腹膜炎1例，腰椎結(jié)核1例，血行播散型結(jié)核病1例。而這些病例在院外及入院初的診治過程中有3例結(jié)核性腦膜炎曾誤診為病毒性腦(膜)炎、細(xì)菌性腦膜炎，另有1例結(jié)核性腦膜炎誤診為傷寒，2例肺門淋巴結(jié)核誤診為肺癌，其它病例有被誤診為敗血癥、布氏桿菌病等。確診后均予以利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療，結(jié)核性腦膜炎者抗結(jié)核同時予以脫水、降顱壓、糖皮質(zhì)激素、對癥綜合治療，1例結(jié)核性腦膜炎患者病情一度好轉(zhuǎn)，后因進(jìn)食時食物誤吸入氣管而死亡。其他10例均好轉(zhuǎn)出院，隨訪病情恢復(fù)良好。

2 討論

2.1 不能及時確診或誤診的原因

2.1.1 疾病臨床表現(xiàn)不典型或缺如 結(jié)核病，特別是肺外結(jié)核，早期臨床表現(xiàn)多只有發(fā)熱及發(fā)熱引起的全身不適癥狀，而具體病變臟器損害的臨床表現(xiàn)不明顯或不典型[3]，有些病例出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征以及特異性的化驗檢查結(jié)果有一定滯后性。因此早期確診難度大，易誤診。如全身粟粒型結(jié)核病患者，發(fā)熱可能是病初唯一的臨床表現(xiàn)，肺部形成粟粒陰影需幾周時間。本組1例確診為血行播散型結(jié)核病的患者病初胸片未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，而在1月后重新拍片發(fā)現(xiàn)為粟粒型肺結(jié)核，頭部CT掃描發(fā)現(xiàn)“結(jié)核球”，腦脊液檢查也符合結(jié)核性腦膜炎改變。部分結(jié)核性腦膜炎患者病程早期僅有發(fā)熱、輕度頭痛，頭痛常被當(dāng)作發(fā)熱的伴隨癥狀不被重視；而且病程早期腦脊液改變特異性不明顯，易誤診為細(xì)菌性腦膜炎，或者是病毒性腦(膜)炎，而隨著病程延長，病情發(fā)展，腦脊液改變會日趨典型[4]。本組3例結(jié)核性腦膜炎誤診都有這方面原因。

2.1.2 實驗檢查結(jié)果的偏差誤導(dǎo)診斷 結(jié)核病病例多發(fā)生于免疫功能低下或免疫功能異常的患者，機(jī)體免疫功能的異?？赡軐?dǎo)致一些免疫試驗結(jié)果會出現(xiàn)偏差，或者結(jié)核菌的全身感染可能影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，從而出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果，影響到疾病的及時確診。在結(jié)核病的診斷中，PPD試驗常常作為一項重要的輔助診斷檢查，強(qiáng)陽性更有診斷意義。結(jié)核病重癥病例往往發(fā)生在身體狀況差，免疫力低下者，如體弱多病的老年人、使用免疫抑制劑或腫瘤化療患者、愛滋病患者等，機(jī)體免疫狀態(tài)改變，PPD試驗可能陰性，或表現(xiàn)為一般陽性[5]。本組11例PPD試驗強(qiáng)陽性只有3例，而另有3例陰性，一般陽性5例。一例發(fā)熱患者在診療過程中因化驗肥達(dá)氏反應(yīng)陽性而被診斷為傷寒，予以相應(yīng)的抗炎治療，病情始終無好轉(zhuǎn)，直到出現(xiàn)昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，才想到腦膜炎，腰穿檢查確診。

2.1.3 臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足，延誤診斷 一些發(fā)熱病人可能被門診醫(yī)生收治到不同的科室，非?？漆t(yī)生對一些結(jié)核病的病程特點(diǎn)不了解，有可能導(dǎo)致診斷過程走彎路而延誤診斷。另外，一些特殊部位結(jié)核病發(fā)病率相對較低，臨床工作中少見，比如肝結(jié)核、腎結(jié)核、成人肺門淋巴結(jié)核等，臨床醫(yī)生及影像醫(yī)生經(jīng)驗不足，容易導(dǎo)致誤診[6]。本組2例肺門淋巴結(jié)核病初的胸片和CT檢查均未引起影像醫(yī)生的重視，影像檢查發(fā)現(xiàn)肺門陰影后又考慮肺癌可能，后經(jīng)抗結(jié)核治療發(fā)熱消退、病灶縮小才確診，而此時患者熱程已近兩個月。

2.1.4 經(jīng)治醫(yī)生詢問病情、體格檢查不夠仔細(xì)，或者對患者提到的某些癥狀及體征不夠重視，也是誤診的常見原因 1例外周性結(jié)核性淋巴結(jié)炎的患者主要表現(xiàn)就是為發(fā)熱，長期不能確診，入科后經(jīng)仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部皮下較深處1枚蠶豆大小淋巴結(jié)，經(jīng)穿刺活檢病理診斷確診。結(jié)核性腦膜炎誤診為傷寒的患者在出現(xiàn)昏迷、抽搐之前的較長時間里就應(yīng)該有頭痛癥狀及腦膜刺激征，而醫(yī)生根據(jù)肥達(dá)氏反應(yīng)陽性想當(dāng)然地認(rèn)為是傷寒引起的發(fā)熱導(dǎo)致頭痛，加之忽視了神經(jīng)系統(tǒng)查體，才導(dǎo)致該病例沒得到及時確診。

2.1.5 患者自身原因 未明熱患者因短期不易確診，多愛頻繁更換醫(yī)院就診，致使病情得不到醫(yī)生的連續(xù)觀察，或者接診醫(yī)生不能細(xì)致全面地分析病情和檢查結(jié)果，從而延誤確診。

2.2 診治體會

2.2.1 在未明熱的病因診斷中要高度重視結(jié)核病 未明熱的病因可歸納為4類：感染性疾病、非感染性炎癥性疾病、腫瘤性疾病、其他疾病[1]，而在感染性疾病中，結(jié)核病在未明熱病例中較為常見，特別是在老年人中，結(jié)核病在感染性未明熱中占首位[2]。資料顯示，近年來全球每年結(jié)核病發(fā)病數(shù)都在900萬以上；在我國每年結(jié)核病的報告發(fā)病數(shù)及報告死亡數(shù)均排在所有傳染病的前兩位[7]。因此，在未明熱的診斷中，要重點(diǎn)考慮結(jié)核病的可能，特別是肺外結(jié)核的可能。

2.2.2 系統(tǒng)檢查、細(xì)心觀察病情變化對明確診斷很有幫助 建議不明原因發(fā)熱的患者住院診治，對發(fā)熱患者要動態(tài)觀察病情變化，仔細(xì)詢問、留意患者新出現(xiàn)的癥狀、體征，特別是不能完全排除結(jié)核病可能的患者，要適時地復(fù)檢一些重要的項目。

2.2.3 細(xì)致采集病史和查體很重要，不要忽視每一個異常的體征 我國著名的感染病專家協(xié)和醫(yī)院感染科教授李太生總結(jié)診治發(fā)熱待查疾病經(jīng)驗時提到有些病例“經(jīng)過細(xì)致的病史采集和查體就可以有明確診斷傾向，而前期接診的醫(yī)師未注意到這些，從而造成診斷的延誤”[8]。因此，在日益重視和依賴輔助檢查的當(dāng)下，臨床醫(yī)師也絕不能輕視臨床基本功。

2.2.4 結(jié)合病情客觀分析檢查結(jié)果，不能盲從 對PPD試驗結(jié)果要結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它檢查客觀地分析，特別是陰性結(jié)果和一般陽性結(jié)果，不能根據(jù)陰性結(jié)果就直接排除結(jié)核病。

2.2.5 要重視多學(xué)科之間合作 未明熱病因復(fù)雜、繁多，基本涉及臨床各科室。單就結(jié)核病而言，肺外結(jié)核病可能涉及感染、神經(jīng)、骨科、普外等內(nèi)、外多個?？瓶剖?，確定診斷還很大程度依靠放射、檢驗、病理等相關(guān)輔診科室。因此，在未明熱的病因診斷過程中多學(xué)科及時參與、積極配合是一種解決難題、避免誤診的很好措施。