鄭建珽,房 鑫,孫迎燕,劉春鳳

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝異常導(dǎo)致的單鈉尿酸鹽(monosodium urate,MSU)在組織中沉積而引起的系統(tǒng)性疾病[1]。當(dāng)各種原因引起的尿酸生成過多或排出減少都會導(dǎo)致血尿酸(serum uric acid,SUA)高于特定閾值是尿酸結(jié)晶形成的必要條件，也是痛風(fēng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)[2]。MSU晶體可以沉積在所有的組織中，但主要是沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍進(jìn)而形成痛風(fēng)石[3]。痛風(fēng)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是在關(guān)節(jié)液中抽出MSU晶體[4]。痛風(fēng)的早期表現(xiàn)是可以被非甾體抗炎藥或秋水仙堿迅速緩解的急性關(guān)節(jié)炎癥。腎結(jié)石以及痛風(fēng)石是痛風(fēng)的晚期表現(xiàn)。治療痛風(fēng)的主要目的是通過改變飲食習(xí)慣同時使用降尿酸藥物來降低尿酸水平達(dá)到MSU晶體溶解，從而防止關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損害[5-7]。根據(jù)痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的不同可分為無癥狀高尿酸血癥期、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，間歇期及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期[8]，不同時期的表現(xiàn)也各異，無癥狀高尿酸血癥期患者無明顯癥狀或體征，通常意外發(fā)現(xiàn)；當(dāng)尿酸水平達(dá)到一定時，尿酸鹽結(jié)晶析出，就會導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，具體表現(xiàn)為數(shù)小時內(nèi)達(dá)到關(guān)節(jié)炎癥的高峰，主要表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)的發(fā)熱、紅腫、壓痛和功能障礙，研究顯示，70%以上患者的首發(fā)癥狀關(guān)節(jié)為第一跖趾關(guān)節(jié)[9]，其次為膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)，較少累及髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，脊柱受累則極為罕見[10]。若急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不經(jīng)治療，隨著病情進(jìn)展，形成痛風(fēng)石。痛風(fēng)石是大量積累的尿酸鹽結(jié)晶不經(jīng)治療經(jīng)過巨噬細(xì)胞吞噬而形成，是一種慢性和不受控制的疾病的表現(xiàn)。隨著痛風(fēng)石的大量沉積，晚期可造成關(guān)節(jié)及骨皮質(zhì)等破壞，臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛，晚期導(dǎo)致皮膚破潰、畸形甚至關(guān)節(jié)功能障礙[11]。

1 痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

目前,痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依然是在有關(guān)節(jié)癥狀的部位進(jìn)行穿刺，經(jīng)偏振光顯微鏡鏡檢證實(shí)有單鈉尿酸鹽晶體。然而由于在臨床實(shí)踐過程中該檢查有創(chuàng)，而且操作并不方便，因此，可行性欠佳，臨床上并未廣泛推行。痛風(fēng)的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為2015 美國風(fēng)濕病學(xué)會及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟成立國際痛風(fēng)協(xié)作組，研究制定出了新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。新痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用，特別是在資源有限的發(fā)展中國家。但是，臨床診斷與偏振光顯微鏡相比，其敏感性和特異性較低。隨著影像學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，越來越多的影像學(xué)方法相繼被用于輔助痛風(fēng)的診斷。

2 其他影像學(xué)技術(shù)在痛風(fēng)診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

X 線是臨床實(shí)踐中最廣泛的方法之一，不僅具有簡單、方便、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，且能較精確地定位到具體病變部位[14]，對于中晚期的痛風(fēng)患者有著較高的診斷特異性[15]，但由于其對軟組織的顯示不夠清晰、無典型的臨床特征，以及對早期診斷敏感性較差、效果不明顯，在疾病的早期往往沒有多大幫助[16]。常規(guī)CT(conventional CT,CCT)具有較高分辨率以及高對比度等優(yōu)點(diǎn),不僅能夠及時地檢測出痛風(fēng)石的形態(tài)及大小，進(jìn)而幫助監(jiān)測疾病變化和對治療的反應(yīng)，還可以判斷是否存在尿酸鹽結(jié)晶，是評價和表明晶體關(guān)節(jié)病變的最佳方法,但它對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變?nèi)缪装Y、滑膜炎、腱鞘炎和骨炎的檢測不理想，故而對于急性發(fā)作的痛風(fēng)診斷無幫助，且 CT 屬于放射線檢查手段，存在輻射暴露風(fēng)險，因此應(yīng)用有限。雙能CT(Dual energy CT,DECT)是一種新方法，能夠提供有關(guān)組織化學(xué)成分的信息，對單鈉尿酸鹽的鑒定具有較高的準(zhǔn)確性，特別在疾病的早期階段[17]，然而，在新近發(fā)病的病人中，敏感性較低，在急性、近期發(fā)病的患者中易出現(xiàn)假陰性[18-19]，而且它和CCT一樣，雖然可以檢測痛風(fēng)石，但對炎癥沒有幫助且不能檢測出較小的尿酸鹽結(jié)晶沉積[20]。價格也相對比較昂貴，且存在輻射風(fēng)險。MRI具有良好的組織分辨力，能更早地發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)和骨質(zhì)侵蝕，在痛風(fēng)早期的診斷中敏感性較X線及CT高，但由于缺乏特異性征象，故其對痛風(fēng)診斷的特異性并不高，加上價格昂貴，部分基層醫(yī)院難以承受[21]，且操作相對復(fù)雜，故推廣存在一定的難度。

3 超聲在痛風(fēng)診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

3.1 常規(guī)超聲著超聲技術(shù)的研究進(jìn)步，超聲可以清晰地顯示骨與關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)[22]，痛風(fēng)在超聲下可以表現(xiàn)各異，有些表現(xiàn)具有特異性，有些表現(xiàn)不具有特異性。相關(guān)研究顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積在透明軟骨表明形成的“雙軌征”、關(guān)節(jié)腔、肌腱、滑膜表面或周圍軟組織內(nèi)散在的強(qiáng)回聲點(diǎn)或“暴風(fēng)雪征”以及“痛風(fēng)石”為痛風(fēng)患者超聲下的特異性征象，可作為超聲診斷痛風(fēng)的輔助工具,且雙軌征已納入新痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中。除此之外，還可以根據(jù)局部的血流信號來觀察炎癥的嚴(yán)重程度[23]，但偶爾無法避免強(qiáng)回聲假象的干擾，如纖維化產(chǎn)生的強(qiáng)回聲，若尿酸鹽只是輕微沉積，則超聲二維顯示也會受到一定的限制，使其檢出率偏低。

3.2 螢火蟲技術(shù)(1)螢火蟲技術(shù)的原理：螢火蟲技術(shù)是東芝公司開發(fā)的一項(xiàng)新的超聲成像技術(shù)，又稱微鈣化點(diǎn)增強(qiáng)技術(shù)，其存在的主要意義在于不需要輻射照射的情況下提高檢測微鈣化點(diǎn)的敏感性；其原理是應(yīng)用高端圖像處理技術(shù)將采集到的原始信號重新進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，得到一幅以藍(lán)色為背景的圖像，而微鈣化則表現(xiàn)為藍(lán)色背景下的白點(diǎn)，從而使微鈣化在圖像中得以凸顯[23]。螢火蟲技術(shù)的優(yōu)勢不僅僅局限于對微鈣化的敏感，還可以消除掃查時的其他回聲較高組織帶來的假象干擾[24-25]；從而可以使得二維超聲上未能顯示的微鈣化被檢測出來，這一優(yōu)勢更好地拓展了超聲這一技術(shù)在臨床中的應(yīng)用前景。故超聲“螢火蟲”成像技術(shù)，是目前國內(nèi)、外的重要研究方向。(2)螢火蟲技術(shù)在其他領(lǐng)域的應(yīng)用：目前，對于“螢火蟲”技術(shù)的研究與應(yīng)用主要集中在甲狀腺和乳腺等相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷，尤其是應(yīng)用螢火蟲技術(shù)發(fā)現(xiàn)微小鈣化從而來提高鑒別診斷良惡性惡性結(jié)節(jié)的特異性及敏感性[26-27]。研究表明，微小鈣化的確認(rèn)對許多疾病的診斷及鑒別診斷具有舉足輕重的地位，呈簇狀分布的微小鈣化在乳腺腫瘤的良惡性鑒別上，更具有極其重要的意義[28]。且經(jīng)過何志忠，趙霞等人的研究顯示，螢火蟲技術(shù)發(fā)現(xiàn)微鈣化的敏感性及其特異性明顯優(yōu)于灰階圖像，對鈣化的顯示更清晰、明了;在螢火蟲技術(shù)的幫助下可以大幅度提高病變內(nèi)部微小鈣化的檢出率，從而對鑒別病變良惡性提供重要依據(jù)[29-30]。更有乳腺結(jié)節(jié)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，二維超聲聯(lián)合螢火蟲技術(shù)后，在乳腺惡性病灶的微小鈣化的檢出率上可以與鉬靶相當(dāng)甚至優(yōu)于鉬靶[31]。研究表明，超聲 “螢火蟲”成像技術(shù)在檢測乳腺中的微鈣化的靈敏度、準(zhǔn)確度和特異度均明顯高于常規(guī)超聲，經(jīng)分析，究其原因可能是因?yàn)槿橄賰?nèi)的正常偏高回聲結(jié)構(gòu)包括韌帶及部分纖維組織在常規(guī)超聲上有時也可以表現(xiàn)為點(diǎn)狀的強(qiáng)回聲，容易誤診為微鈣化灶，造成了一定的假陽性率，而超聲 “螢火蟲”成像技術(shù)可以抑制正常組織結(jié)構(gòu)中的偏高回聲，使真正的微鈣化回聲得以體現(xiàn)，假陽性率相對較低，因此其檢出微鈣化的特異度高于常規(guī)超聲[32]；當(dāng)微鈣化分布于不均質(zhì)病灶內(nèi)或病灶邊緣時，微小鈣化往往容易被肉眼忽略，從而造成一定的假陰性率，而螢火蟲技術(shù)應(yīng)用高端的圖像處理技術(shù)將微鈣化以外的組織均屏蔽為藍(lán)色，故能輕易分辨出正常組織與微鈣化，而且微鈣化在藍(lán)色背景下能清晰地被肉眼所捕獲，即使是在病灶邊緣和高回聲處較小的點(diǎn)狀回聲[33]。(3)螢火蟲技術(shù)在痛風(fēng)中的應(yīng)用：隨著螢火蟲技術(shù)在乳腺及甲狀腺中的應(yīng)用逐漸成熟，其在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用研究也嶄露頭角，但由于缺乏足夠的理論依據(jù)與實(shí)驗(yàn)證明，該技術(shù)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用比較少見，尚處于開發(fā)階段。其中唐知平等人的研究結(jié)果顯示，超聲螢火蟲技術(shù)檢測出的微結(jié)晶數(shù)目明顯高于二維超聲組，其結(jié)果說明超聲螢火蟲技術(shù)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎微結(jié)晶的靈敏度優(yōu)于二維超聲，進(jìn)而說明螢火蟲技術(shù)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷具有重要價值[34]。姜巖等人的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對于特異性征象雙軌征以及非特異性征象滑膜增厚、滑膜炎及腘窩囊腫，高頻超聲聯(lián)合螢火蟲技術(shù)的檢出率明顯高于雙能CT，但高頻超聲聯(lián)合螢火蟲技術(shù)與雙能CT對骨侵蝕和關(guān)節(jié)積液的檢出率無明顯差異。在微結(jié)晶的顯示方面，高頻超聲聯(lián)合螢火蟲技術(shù)檢測出的微結(jié)晶腫痛關(guān)節(jié)數(shù)目明顯高于雙能CT，其敏感性可高達(dá)100%，從而得出高頻超聲結(jié)合螢火蟲技術(shù)對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷具有重要價值這樣的結(jié)論[35]。上述結(jié)果均表明，常規(guī)超聲聯(lián)合螢火蟲技術(shù)檢出的微結(jié)晶可以增加臨床懷疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)及痛風(fēng)石形成的指標(biāo)，并適時提醒醫(yī)師病情進(jìn)展；經(jīng)廣泛研究證實(shí)，螢火蟲技術(shù)可用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷[29]，對比所有影像學(xué)檢查技術(shù)，常規(guī)超聲聯(lián)合螢火蟲技術(shù)不僅具有簡便易行，無損傷無輻射等優(yōu)點(diǎn)，它還可以敏感地顯示0.5mm以下的微小結(jié)晶，同時，由于它具有其它檢查方法所無法替代的優(yōu)越性，如實(shí)時、便捷、低價、可介入診治等，因此超聲螢火蟲成像技術(shù)為更深入的臨床應(yīng)用開辟了光明的前景。

綜上所述，螢火蟲成像技術(shù)的優(yōu)勢主要在于能夠更加準(zhǔn)確、客觀、敏感地發(fā)現(xiàn)微結(jié)晶，提高痛風(fēng)患者的早期檢出率，彌補(bǔ)二維超聲的不足，顯示灰階圖像無法辨認(rèn)的特別微小的鈣化，鑒別疑似鈣化的真?zhèn)?，幫助醫(yī)生更加客觀的了解病情的發(fā)展，故而螢火蟲技術(shù)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價值逐漸顯露，為患者提供了更好檢測手段從而保障患者的健康及生活質(zhì)量。雖然諸多研究結(jié)果顯示常規(guī)二維超聲技術(shù)聯(lián)合螢火蟲技術(shù)可以提高痛風(fēng)結(jié)晶的檢出率[36]，但研究顯示螢火蟲技術(shù)對假性鈣化的敏感性同樣高,應(yīng)用時一定要避免過度診斷的可能，再者由于國內(nèi)外對腫痛關(guān)節(jié)中微小結(jié)晶尚未進(jìn)行超聲螢火蟲成像技術(shù)和病理技術(shù)的對比研究，故超聲螢火蟲成像技術(shù)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的準(zhǔn)確率尚待深入研究。