張靜雅，馬苗苗，王 潔

(蚌埠醫(yī)學院，安徽 蚌埠 233000)

敘事，是敘述者述說自己的故事和經(jīng)歷的行為[1]。敘事在可以使敘事者個人性格特征、內(nèi)心情感、文化背景、社會關(guān)系、復雜的經(jīng)歷等方面得到整體上的理解[2]。

2001年1月，美國內(nèi)科醫(yī)生Charon首次提出“敘事醫(yī)學(Narrative Medi-cine)”的概念，其在《內(nèi)科學年報》(Ann Intern Med)上的一篇名為“敘事醫(yī)學：形式、功能和倫理”的一文中提及[3]。Charon認為“敘事醫(yī)學”是由醫(yī)生在具備敘事醫(yī)學指導下的敘事能力的情況下，提供具有人文關(guān)懷理念且有效的診斷和治療活動的醫(yī)療模式[4]。隨著時代的變化，當代敘事醫(yī)學不僅由有敘事能力的醫(yī)生開展，還應開展在醫(yī)學人文教育、敘事的實際應用等方面。而在敘述能力的描述中定義其是“對疾病故事的識別、吸收、解釋和行動的能力”[5]。

培養(yǎng)醫(yī)學生的敘事能力，有助于學生運用敘事能力將晦澀的科學知識轉(zhuǎn)化為易于理解的故事性知識，充分展示自己的敘事能力，進而幫助學生理解醫(yī)生這一職業(yè)的性質(zhì)，疏導職業(yè)壓力并且提升終生職業(yè)發(fā)展能力[6]。應在敘事醫(yī)學理論的基礎上，應用敘事醫(yī)學培養(yǎng)醫(yī)學生敘事能力，有助于改善醫(yī)患關(guān)系、護患關(guān)系等，提升醫(yī)患、護患等之間的理解、信任、共情、包容與協(xié)作，提高診療、護理等效果。

1 國內(nèi)外敘事醫(yī)學現(xiàn)狀

1.1 國外敘事醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀從敘事醫(yī)學概念提出以來，許多國家和地區(qū)均受到其不同程度的影響，尤以醫(yī)學教育方面受到的影響較為突出。國外醫(yī)學教育應用敘事醫(yī)學實為將文學敘事應用在醫(yī)學領域，正如麗塔·卡倫所說“在醫(yī)學實踐中，對疾病故事的認識、吸收、解釋和感動的敘述能力的運用”[7]。

2009年美國醫(yī)學院協(xié)會的關(guān)于敘事醫(yī)學課程推進情況統(tǒng)計顯示，經(jīng)調(diào)查的125所醫(yī)學院校中，其中59所已將敘事醫(yī)學納入核心課程[8]。國外醫(yī)學院校在醫(yī)學教育實踐中，已經(jīng)通過實踐項目、課程教學、跨學科交叉等方式，基本開展了敘事醫(yī)學的人文教育方面醫(yī)學教育，并且在對醫(yī)學生敘事能力的培養(yǎng)方面取得了一定成效。哥倫比亞大學在2009年便開始在敘事醫(yī)學方向招收理學碩士，于2000年開設敘事醫(yī)學課程；在進行學科交叉的醫(yī)學教育實踐中的領域中，南加州大學醫(yī)學院通過與人類學家共同合作，進行了有關(guān)于治療的文化建構(gòu)等研究領域的探索[9]。敘事醫(yī)學在國外得到了長足發(fā)展，同時敘事醫(yī)學在國外形成了多學科間的交叉合作以及開拓了創(chuàng)新的部分，國外應用各種方式使敘事醫(yī)學在各個方面都得到了深化和滲透。

1.2 國內(nèi)敘事醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀2011年，楊曉霖在《醫(yī)學和醫(yī)學教育的敘事革命：后現(xiàn)代“生命文化”視角》一文中具體介紹了敘事醫(yī)學理論建構(gòu)和疾病敘事，開始較早對國外敘事醫(yī)學理念進行推廣[9]。而后我國學者張新軍在《敘事醫(yī)學—醫(yī)學人文新視角》一文中對敘事醫(yī)學進行了整體的介紹，我國學者開始對敘事醫(yī)學有了初步的探索[10]。截止到2018年11月8日，從2016年至2018年，從知網(wǎng)上搜索到的主題為敘事醫(yī)學的文獻呈逐年上升的趨勢，反映敘事醫(yī)學在我國已引起學者一定程度的關(guān)注。

我國目前對敘事醫(yī)學的研究尚處于起步階段，大部分文獻都提及到了敘事醫(yī)學的應用，尤其在醫(yī)學人文教育方面，但文獻中對敘事醫(yī)學應用的效果沒有進行舉例說明。而國內(nèi)醫(yī)學界的許多醫(yī)學工作者對其在醫(yī)學臨床和科教方面的應用仍持懷疑或觀望態(tài)度，同時對其理論根基和發(fā)展現(xiàn)狀仍不十分了解[11]。

1.3 醫(yī)學生敘事能力培養(yǎng)現(xiàn)狀過去，我國對敘事醫(yī)學的關(guān)注僅停留在專家層面，其在敘事醫(yī)學方面的研究并沒有真正走進中國醫(yī)學生課堂，在醫(yī)學院校開設醫(yī)學敘事系列課程以培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)學敘事能力，關(guān)注僅限于對相關(guān)理論的研究[12]。隨著國內(nèi)對敘事醫(yī)學的關(guān)注度逐漸增大，天津醫(yī)科大學于2016年3月開設了《西方經(jīng)典文學中的醫(yī)學敘事》課程，通過人文方法的文學閱讀和平行病例寫作等教學手段，培養(yǎng)本科醫(yī)學生的聆聽、反思、共情等敘事能力[6]。不過對比國外敘事在人文教育方面的發(fā)展，我國的醫(yī)學教育模式在培養(yǎng)醫(yī)學生的敘事能力方面仍在一定程度上存在問題，難以適應當代社會生物—心理—社會醫(yī)學模式的要求。

2 敘事醫(yī)學在培養(yǎng)醫(yī)學生敘事能力的應用

2.1 敘事醫(yī)學在醫(yī)患溝通方面的作用目前我國醫(yī)患之間的沖突日益尖銳，醫(yī)患溝通存在一定問題，醫(yī)學生的敘事能力急需提高。王滄霖[13]認為，通過文學敘事的方法來作為醫(yī)學倫理教育素材途徑的補充可達到提高敘事能力的效果。敘事醫(yī)學將推動人文走向臨床，將生物醫(yī)學提升到更加適應生物—心理—社會醫(yī)學模式的要求，調(diào)整科技技術(shù)與人文關(guān)懷之間的距離，為緊張的醫(yī)患關(guān)系“松綁”，實現(xiàn)醫(yī)患之間的理解到公眾理解醫(yī)學的跨度[14]，同時在生物醫(yī)學的傳統(tǒng)模式下，醫(yī)生的關(guān)注點在于疾病，通過敘事醫(yī)學的應用則可以協(xié)調(diào)好醫(yī)學人文關(guān)懷和現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)之間的關(guān)系，患者主觀感受與醫(yī)療服務的關(guān)系[15]，從而更好的為醫(yī)患溝通服務。

因此，了解醫(yī)學生敘事能力的實際情況，分析弱點，針對性的提出培養(yǎng)模式，以提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力顯得尤為重要。而目前在此方面的研究相對不足，只有培養(yǎng)途徑的探索，尚未有學者提出針對性較強的敘事能力培養(yǎng)模式。

2.2 敘事醫(yī)學在醫(yī)學人文實踐教育中的應用

2.2.1 加入相關(guān)敘事醫(yī)學的人文關(guān)懷方面的課程 敘事醫(yī)學課程是將醫(yī)學與文學敘事相結(jié)合，通過文本解讀等方式，在模擬環(huán)境中體驗實際情況下醫(yī)生與患者之間面臨的情況以及對死亡、恐懼等的思考[16]。為強化醫(yī)學生醫(yī)學人文關(guān)懷等方面的能力，可先從理論知識框架的搭建開始?？砷_設相關(guān)學校人文教育課程，例如《醫(yī)學倫理學》、《醫(yī)患溝通學》、《大學生生命教育》、《影視欣賞》等為醫(yī)學生搭建敘事中體現(xiàn)醫(yī)者人性關(guān)愛的橋梁，可以通過選取醫(yī)學與文學的銜接點實現(xiàn)這一點[17]。天津醫(yī)科大學的公選課《西方經(jīng)典文學中的醫(yī)學敘事》已開設兩年，共有近240人選修，通過2017年3月至2018年4月間，在《西方經(jīng)典文學中的醫(yī)學敘事》課程學習前和結(jié)束后的問卷調(diào)查中可看出，開設相關(guān)學校人文教育課程對于培養(yǎng)醫(yī)學生敘事能力的可行性和必要性[16]。

通過引入敘事醫(yī)學課程，能夠使醫(yī)學生從理論上了解敘事醫(yī)學，打好理論基礎，構(gòu)建理論知識框架，以便在日后實習實踐中更好地得以應用。

2.2.2 應用敘事醫(yī)學充實敘事醫(yī)學教學素材 為培養(yǎng)臨床醫(yī)生的傾聽和理解能力，敘事醫(yī)學可以在進行閱讀不同內(nèi)容以及體裁文學作品的過程中，來實現(xiàn)“參與”這一過程[18]。

敘事素材可以包括不同形式的文學作品，例如散文、劇本、小說等，也包括電影、電視劇、話劇等形式。楊曉霖以素材內(nèi)容不同為劃分，將國外的敘事文本分為了五類，從醫(yī)生角度切入的敘事文本包括關(guān)于患者病程的敘事文本，關(guān)于疾病方面撰寫的小說，以及疾病影響的有關(guān)文本，而從患者角度可分為其本身對其患病過程的敘事文本，同時也包括其閱讀疾病敘事而撰寫的小說[19]。

第二軍醫(yī)大學的張秋菊提出，可以通過兩方面尋找素材。從翻譯素材方面入手，將國外有關(guān)敘事醫(yī)學廣為流傳的某些作品進行引進推廣，如從《葛文德醫(yī)生三部曲》中進行入手等，或從已有的傳播范圍廣的與敘事醫(yī)學有關(guān)的文學譯著中入手，尋找可作為相關(guān)敘事能力培養(yǎng)的素材，以列夫·托爾斯泰的小說《伊凡·伊里奇之死》等相關(guān)小說為范本進行尋找相關(guān)素材[20]。文獻中都提及了將敘事醫(yī)學滲透在教材之中，但較少有實例說明編寫的相關(guān)教材以及應用相關(guān)教材后的醫(yī)學生的反饋。同時應用敘事醫(yī)學可以安排在大學接受理論教育的時間，而作為引導的醫(yī)學教學教材應充分結(jié)合敘事醫(yī)學，給學生們以感性認識。

2.2.3 應用敘事醫(yī)學開展口才教學模式 李凌燕[21]等認為敘事能力的培養(yǎng)的正遷移(Positive transfer)作用在大學生口頭表達能力方面可以體現(xiàn)出來，同時其構(gòu)建了一套由“復述”、“講敘”、“自敘”三個階段組成的口才教學模式，通過這種方式來激發(fā)學生參與口才訓練的積極性，通過有計劃的實施該模式，逐步提高大學生的敘事能力。

文獻中詳細提及到了口才教學模式的部分，缺少通過此模式培訓的醫(yī)學生的反饋，可以設計相關(guān)量表對此模式培訓過的醫(yī)學生做量性的評價，或者設計問卷來驗證此模式是否有推廣的意義。

2.2.4 應用敘事醫(yī)學開展敘事訓練 對于敘事醫(yī)學教育的教學方法，Charon[4]提出，通過特定的敘事訓練方法，能夠提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學生對患者的照護水平。其中，反思性寫作的應用最為廣泛。在反思性寫作的訓練中，Larocco[22]、Miller[23]等的研究表明，在加強并促進醫(yī)學生的共情能力方面的能力，反思性寫作可以作為一種有效的訓練模式。研究證明，敘事寫作不是使醫(yī)學生以臨床醫(yī)生角度或單方面接受另一個人的觀點，而是能夠幫助醫(yī)生本身去了解患者的主觀感受，通過書寫個人疾病敘事就可使醫(yī)學生從中得到直觀的感受[24]。如《當呼吸化為空氣》的作者在癌癥病程日益加重的情況下，在堅持完成本職工作的同時進行反思性寫作，從中得到了直觀的關(guān)于疾病與人文關(guān)懷方面的感受[25]。在此之后Charon提出的“平行病歷”(parallel chart)，實際上是以有效的敘事訓練形式—反思性寫作來作為實行方式的，“平行病歷”這種方式在對臨床醫(yī)生的敘事能力可起到很大程度上的幫助，其團隊為醫(yī)學生開設敘事醫(yī)學課程，課程自開設以來便受到醫(yī)學生的廣泛歡迎[26]。

通過實際訓練來提高醫(yī)學生面對實際情況的敘事能力，通過有效的敘事訓練，鍛煉醫(yī)學生的敘事能力，可以使醫(yī)學生更好的應用敘事醫(yī)學，加強醫(yī)學生的社會人文方面的能力，更好地適應當前生物—心理—社會醫(yī)學模式的要求。

2.2.5 應用敘事醫(yī)學設計并應用虛擬情境 在敘事醫(yī)學教學評估考核中，可以應用敘事醫(yī)學的理論框架有根據(jù)性地從醫(yī)患溝通方面設計模擬問題通過設計診療情境，幫助醫(yī)學生加強與患者在實際臨床診療情境中共情和溝通能力，同時在敘事醫(yī)學的基礎上進行敘事醫(yī)學教學法進行階段性的考核[27]。文獻中具體的虛擬情景實踐的模式?jīng)]有進行展開，我們可以通過真實情境中的案例，從患者以及患者家屬的角度設計虛擬情境，同時讓醫(yī)學生在其中進行角色扮演，使情景更為真實。其次可以結(jié)合現(xiàn)代科技，通過VR技術(shù)將真實情境錄入，設計好人物背景等，使醫(yī)學生有更好的對真實情景的體驗，同時可在虛擬情境的過程中設計突發(fā)狀況，更好地提高醫(yī)學生對變化情境的應對能力以及在情境過程中培養(yǎng)醫(yī)學生的溝通能力和人文關(guān)懷能力。

通過虛擬情景能夠使醫(yī)學生能更好地應用敘事醫(yī)學的知識來處理實際問題，提高醫(yī)學生的溝通能力，以達到學習和整體性應用敘事醫(yī)學的目的，更好地促進好醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾。

2.2.6 應用建立敘事醫(yī)學建立敘事能力培訓體系 醫(yī)學院校應該根據(jù)醫(yī)學生特點建立敘事醫(yī)學專業(yè)從業(yè)者的隊伍，為其開設相關(guān)敘事醫(yī)學課程，并建立敘事醫(yī)學的醫(yī)學培訓體系，分階段在塑造他們個人職業(yè)操守的最適宜培養(yǎng)階段最大程度地幫助醫(yī)學生掌握相關(guān)敘事技巧等，日后更好適應當前實際的臨床實踐[20]如分階段有重點的進行各階段的培訓，結(jié)合實際有針對性地進行培訓。文獻中如何分階段進行各階段的訓練，尚未有學者提出具體、有針對性的方案和模式。

通過規(guī)范的醫(yī)學培訓體系，為醫(yī)學生進行科學的指導，幫助他們建立富有自身特點的敘事能力體系，提高他們的敘事能力以及幫助他們掌握敘事能力方面的技巧。

3 小結(jié)

我國的敘事醫(yī)學較之國外發(fā)展的相對較晚，且還處在初級階段，同時其與各學科交叉的發(fā)展也較為緩慢，在國內(nèi)敘事醫(yī)學沒有得到充分發(fā)展。我國有關(guān)醫(yī)學生敘事能力方面的培養(yǎng)相較于國外敘事醫(yī)學教育發(fā)展還不夠完善，難以融合敘事醫(yī)學來更好地培養(yǎng)學生的敘事能力。Pearson等[14]通過實踐表明，絕大多數(shù)醫(yī)生覺得這種以敘述為主的方法具有很高的可行性，并在臨床上具有應用價值。目前敘事醫(yī)學在醫(yī)學生敘事能力培養(yǎng)的應用方面主要有敘事醫(yī)學課程模式、口才教學模式、虛擬情景等方面。為更好促進醫(yī)患溝通、緩解醫(yī)患矛盾等方面，應大力促進敘事醫(yī)學的發(fā)展，更好地為培養(yǎng)醫(yī)學生敘事能力服務，使國內(nèi)的醫(yī)療模式以醫(yī)學生本身更加適應生物—心理—社會醫(yī)學模式的發(fā)展要求。