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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 310002

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，多由直接暴力骨盆擠壓所致，多見于交通事故和高處墜落。骨盆骨折創(chuàng)傷多數(shù)伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率。2018年4月，收治一例嚴(yán)重骨盆骨折患者，經(jīng)過治療護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，63歲，因“車禍致全身多處疼痛3小時余”于2018-04-20入院。查體：腹平軟，滿腹壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)（+）。胸、腹、臀部及大腿近端后側(cè)壁可見大量瘀斑，伴有壓痛，無皮膚破潰。軀干部位無明顯感覺異常。病理征陰性。急診行經(jīng)皮膀胱造瘺術(shù)，引出尿液色清。血管介入科急診行經(jīng)皮盆腔血管造影+出血動脈栓塞術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU?；颊唠p側(cè)臀部大面積脫套傷，于入院后行雙側(cè)臀部血腫穿刺引流術(shù)，入院后第25天行雙側(cè)臀部血腫沖洗+負(fù)壓引流術(shù)。第32天行雙側(cè)臀部皮下壞死組織清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。期間患者體溫、炎癥指標(biāo)逐漸升高，雙側(cè)臀部傷口換藥時見部分創(chuàng)面積膿，予第37天行雙側(cè)臀部創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)，第41天行雙側(cè)臀部皮下壞死組織清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。于6月8日轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密病情觀察

2.1.1 生命體征

本例患者失血性休克期，每15分鐘記錄生命體征，記每小時出入量，根據(jù)生命體征指導(dǎo)補(bǔ)液量，將有效循環(huán)血量及時的補(bǔ)充和止血是創(chuàng)傷性休克的主要內(nèi)容，這樣可以將休克的進(jìn)展及時的限制[2]。

2.1.2 化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測

患者入院時HB67g/L，APTT77.7秒，血小板58×10^9/L。進(jìn)行懸浮紅細(xì)胞，血小板，血漿等輸注治療。間斷CRRT治療期間，腎功能恢復(fù)不理想，予定時復(fù)查尿腎功能，參考同一指標(biāo)的曲線趨勢圖，判斷病情變化。根據(jù)凝血功能指標(biāo)，動態(tài)調(diào)整CRRT抗凝劑量。根據(jù)生化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整CRRT參數(shù)，碳酸氫鈉注射液及預(yù)配鉀的使用。轉(zhuǎn)科當(dāng)日HB78g/L，APTT50.8秒，血小板200×10^9/L。

2.2 人工氣道的護(hù)理

氣管插管期間每班檢查氣管插管位置，深度及通暢度，每4小時評估氣囊壓力，保證氣囊壓力為25-30cmH2O。按需吸痰，及時濕化，嚴(yán)格無菌操作。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，維持RASS評分0—-1分。抬高床頭30-45度，以避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，嘔吐，誤吸等現(xiàn)象。每6h洗必泰行口腔護(hù)理。每2h翻身叩背，鼓勵患者有效咳嗽。Q6H予排痰儀叩背排痰。每日評估是否可以撤機(jī)和拔管。配合床邊纖維支氣管鏡吸除深部痰液。經(jīng)過氣道管理，患者在插管3天后成功拔除氣管插管。

2.3 液體容量的目標(biāo)化管理

醫(yī)生每日制定目標(biāo)容量，護(hù)士配合管理。患者入院時失血性休克，去甲腎上腺素0.02ug/min.kg維持下，血壓低至93/54mmhg。予床邊置入左鎖骨下三腔CVC，一路大劑量補(bǔ)液抗休克，一路單獨(dú)開放用以血管活性藥物微泵靜推維持，避免血壓的大范圍波動，一路監(jiān)測CVP。在更換去甲腎上腺素泵時，采用雙泵單通路換泵法，減少因更換去甲腎上腺素泵對血壓的影響?；颊呷朐?天后，血壓穩(wěn)定在130/80mmhg，予停用血管活性藥物。

2.4 VSD引流的護(hù)理

持續(xù)封閉負(fù)壓引流術(shù)是一種治療創(chuàng)傷中急性或慢性創(chuàng)面的方法，它可以對各種復(fù)雜創(chuàng)面進(jìn)行深部引流，持續(xù)將創(chuàng)面或創(chuàng)腔內(nèi)滲出積液排出，同時將分泌物、壞死組織進(jìn)行徹底清除[3]。保持有效負(fù)壓，術(shù)后調(diào)節(jié)負(fù)壓0.02-0.04KPa持續(xù)引流。確保負(fù)壓引流系統(tǒng)的密閉性。準(zhǔn)確記錄引流液的量，色，性狀。對引流管做好管道標(biāo)志并妥善固定。嚴(yán)密監(jiān)測引流管通暢性，預(yù)防堵塞。密切觀察創(chuàng)面外敷料滲血、滲液情況。本例患者在VSD引流期間，引流效果好，沒有出現(xiàn)管道堵塞，脫落等情況。

2.5 發(fā)熱的護(hù)理

患者雙側(cè)臀部脫套傷，予每日沖洗換創(chuàng)面面積大，且伴感染嚴(yán)重，入院后出現(xiàn)反復(fù)高熱，除遵醫(yī)囑予物理降溫外，還采取藥物治療，抽取血培養(yǎng)+藥敏，留取引流液分泌物培養(yǎng)，拔除深靜脈及血透導(dǎo)管，留取尖端培養(yǎng)送檢。根據(jù)炎癥指標(biāo)，各培養(yǎng)變化，動態(tài)調(diào)整抗感染方案。

2.6 早期營養(yǎng)支持

患者在手術(shù)、骨折及多種合并外傷的刺激下，機(jī)體易產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激，體內(nèi)代謝紊亂，進(jìn)而引起營養(yǎng)不良，故臨床應(yīng)重視骨盆骨折患者的營養(yǎng)干預(yù)[4]?；颊呷朐簳r，BMI：21.12;身高：165cm;體重：57.5kg，實(shí)驗(yàn)室檢查示低蛋白血癥，予積極腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼期間，營養(yǎng)液經(jīng)加熱后勻速緩慢泵入，每4h用溫開水脈沖式?jīng)_洗鼻腸管，注意藥物的研磨，防止堵管；每班評估鼻腸管刻度，向患者宣教管道重要性，預(yù)防非計(jì)劃拔管，每天體重測定及皮下脂肪測量，評估營養(yǎng)情況；觀察胃儲留及糞便性狀，每6h評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。

2.7 CRRT護(hù)理

患者無尿，存在CRRT治療指征，行右股靜脈穿刺臨時血透導(dǎo)管置管術(shù)。在CRRT治療過程中，密切監(jiān)測血壓，心率，記錄每小時出入量，預(yù)防低血容量性休克和心衰，肺水腫。遵醫(yī)囑每4h監(jiān)測血常規(guī)，凝血譜，生化，肝腎功能及血?dú)夥治龅?，以便動態(tài)了解患者內(nèi)環(huán)境，及時調(diào)整用藥，抗凝劑量及CRRT參數(shù)設(shè)定。護(hù)士熟練掌握CRRT機(jī)器的性能及工作原理，嚴(yán)格按照流程操作，嚴(yán)格無菌操作，維持血管通路通暢。嚴(yán)密觀察導(dǎo)管處有無滲血，全身皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)等，預(yù)防并發(fā)癥。

2.8 疼痛的護(hù)理

使用Wong-Banker面部表情圖及CPOT疼痛評估量表，每8h評估并記錄疼痛程度、性質(zhì)、部位、發(fā)生頻率、持續(xù)時間等。特殊情況立即評估。

2.9 心理護(hù)理

創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克患者，疼痛劇烈，加之疾病的病亡率較高，不僅會給患者帶來沉重的心理及精神負(fù)擔(dān)，還對其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。耐心傾聽患者主訴，向患者介紹類似病例的治療過程及預(yù)后。了解患者的需要并盡量滿足。合理安排患者的休息及治療時間，夜間提供眼罩，耳塞，避免日夜顛倒，創(chuàng)造良好的病房環(huán)境，使用分貝儀，監(jiān)測病房分貝。開啟輕音樂緩解患者煩躁情緒，轉(zhuǎn)移患者注意力，保持舒適。口服奧氮平及阿普唑侖，幫助睡眠。

2.10 并發(fā)癥的預(yù)防

2.10.1 消化道出血

治療期間，患者解柏油色大便，糞常規(guī)示：大便隱血++++。予停腸內(nèi)營養(yǎng)，予卡文靜脈營養(yǎng)，思他寧3mg Q12H微泵靜推，善寧0.1mg Q8H皮下注射，間斷使用EPO，輸注紅細(xì)胞，血小板；翻身扣背動作輕柔；調(diào)整血透時抗凝劑的劑量并觀察效果，確保既能預(yù)防出血又可延長血液透析時濾器的壽命；每班評估大便的顏色，形狀及量，記錄糞常規(guī)的大便隱血量；觀察牙齦，口腔黏膜，眼結(jié)膜有無出血；監(jiān)測血常規(guī)，凝血譜等指標(biāo)。

2.10.2 VTE的預(yù)防

深靜脈血栓是骨盆骨折術(shù)后較為長見的并發(fā)癥，本患者Caprini血栓風(fēng)險評估表分值14分，DVT風(fēng)險等級為極高危，落實(shí)基本預(yù)防及物理預(yù)防?？紤]患者前期失血性休克，急性創(chuàng)傷性凝血病，凝血功能障礙，故推遲藥物預(yù)防深靜脈血栓的落實(shí)。在抗凝治療的同時，每日床邊B超評估有無DVT。向患者宣教VTE形成的高危因素。皮尺測量雙側(cè)髕骨上5cm處及小腿腓腸肌肌腹最粗部位直徑[6]，末梢顏色，溫度，強(qiáng)度感覺，足背動脈搏動情況。本例患者在治療期間，無血栓發(fā)生。

3 體會

在護(hù)理本例患者過程中，除常規(guī)護(hù)理及輔助醫(yī)生予抗生素抗感染，術(shù)前積極清除創(chuàng)面壞死組織外，重點(diǎn)要加強(qiáng)術(shù)后VSD引流護(hù)理，保持負(fù)壓引流通暢、負(fù)壓密閉性以及創(chuàng)面外敷料滲血滲液情況，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和發(fā)熱護(hù)理。