孫梅 顧仕賢 王慶寶 曾嶸 毛菇 郭榮春 劉娟 龔曉毅 曹智 陶秀婷

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)理想的麻醉方式[1]，但常有阻滯不全、尺側(cè)效果欠佳等情況。隨著超聲定位技術(shù)的引入，臂叢神經(jīng)阻滯成功率得以提高[2-3]，仍有阻滯不全的情況發(fā)生。因此，需要給予一定藥物以輔助麻醉效果，實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯操作之前也應(yīng)該給予患者適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。地佐辛是一種新型的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制等不良反應(yīng)較少，已廣泛應(yīng)用[4]。右美托咪定是一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面具有較好的效果，且不會(huì)抑制呼吸[5]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合地佐辛在術(shù)中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果和安全性。

本研究納入2017 年1 月至2019 年3 月因上肢骨折在我院手術(shù)的患者，分別給予右美托咪定聯(lián)合地佐辛輔助超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（實(shí)驗(yàn)組）和地佐辛輔助超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（對(duì)照組）。比較兩組在圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的血壓、血氧飽和度和心率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；上肢骨折；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；多發(fā)骨折，或需同期處理其他部位損傷；有手術(shù)禁忌癥，如肝腎功能異常、凝血功能異常、心腦血管疾病嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重的精神系統(tǒng)疾??；疾病終末期。

60 例上肢骨折患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（n=30）。實(shí)驗(yàn)組19～65 歲，平均（37.61±20.01）歲；其中，男20 例、女10 例；ASA Ⅰ級(jí)6 例、Ⅱ級(jí)24 例；骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)25 例、內(nèi)固定取出術(shù)5 例。對(duì)照組年齡21～65 歲，平均（39.91±18.01）歲；其中，男18 例、女12 例；ASA Ⅰ級(jí)7 例、Ⅱ級(jí)23 例；骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)23 例、內(nèi)固定取出術(shù)7 例。兩組臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后建立靜脈通道、面罩吸氧、持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧飽和度和心率等。所有患者均由同一組麻醉師行超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。實(shí)驗(yàn)組：臂叢阻滯前10 min，予右美托咪定0.66 μg/Kg 負(fù)荷量泵注10 min，繼以0.4 μg/Kg·h 持續(xù)泵注，然后用0.45%羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯麻醉，麻醉實(shí)施后10 min，靜脈注射地佐辛0.15 mg/Kg，10 min后開始手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前20 min 停用右美托咪定；對(duì)照組：臂叢阻滯前10 min，予等量生理鹽水泵注，然后用0.45%羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯麻醉，麻醉實(shí)施后10 min，靜脈注射地佐辛0.15 mg/Kg，10 min 后開始手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前20 min 停用生理鹽水。術(shù)畢，所有患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛止痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前、臂叢神經(jīng)阻滯即刻、麻醉后10 min、手術(shù)開始后5 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)共6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率、血氧飽和度。

比較兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前、臂叢神經(jīng)阻滯即刻、麻醉后10 min、手術(shù)開始后5 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)共6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

比較兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率（煩躁、消化道癥狀）。

比較兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分（0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分析

兩組患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)的氧飽和度均較穩(wěn)定，無明顯差異。實(shí)驗(yàn)組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率較穩(wěn)定，無明顯差異（P＞0.05）。對(duì)照組圍術(shù)期血壓、心率波動(dòng)較大，差異明顯（P＜0.05）（表1）。

2.2 術(shù)中鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估

神經(jīng)阻滯前，兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。神經(jīng)阻滯即刻、麻醉后10 min、手術(shù)開始后5 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 安全性評(píng)估

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出現(xiàn)煩躁、消化道癥狀的分別為2例（6.6%）和3 例（10.0%），對(duì)照組分別為1 例（3.3%）和2 例（6.6%），差異不顯著（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、嚴(yán)重低血壓、低血氧等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.4 術(shù)后VAS 評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后VAS 評(píng)分（1.6±0.5），對(duì)照組（2.0±0.6），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分析Table 1 Hemodynamic analysis of the two groups

表2 兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分Table 2 Ramsay sedation score of the two groups

3 討論

超聲引導(dǎo)臂叢阻滯麻醉是上肢手術(shù)理想的麻醉方式，但常引起患者疼痛、緊張和焦慮，導(dǎo)致血壓上升、心率加快等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥[6-7]。因此，臂叢阻滯麻醉常需其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物輔助。本研究中，我們比較了單純地佐辛輔助和右美托咪定聯(lián)合地佐辛輔助臂叢神經(jīng)阻滯的效果。

結(jié)果顯示，無論是右美托咪定聯(lián)合地佐辛輔助臂叢神經(jīng)阻滯（實(shí)驗(yàn)組），還是單純地佐辛輔助臂叢神經(jīng)阻滯（對(duì)照組），患者的氧飽和度在整個(gè)手術(shù)過程中均比較穩(wěn)定，沒有較大波動(dòng)。實(shí)驗(yàn)組血壓、心率在圍術(shù)期穩(wěn)定，對(duì)照組血壓、心率均不穩(wěn)定。這是因?yàn)橛颐劳羞涠ㄓ袕?qiáng)大的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，減輕了神經(jīng)阻滯操作過程和手術(shù)過程給患者帶來的疼痛、緊張和不適感，以及由此引起的血壓升高、心率加快。右美托咪定與阿片類藥物合用，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果加強(qiáng)，強(qiáng)化了神經(jīng)阻滯效果，使得患者在術(shù)中處于良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，無血壓升高、心率加快等明顯應(yīng)激反應(yīng)，有助于降低圍術(shù)期腦出血和心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。比較兩組術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在神經(jīng)阻滯即刻、麻醉后10 min、手術(shù)開始后5 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說明右美托咪定聯(lián)合地佐辛能夠更好地發(fā)揮術(shù)中鎮(zhèn)靜效果。相比其他鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定與α2 受體的親合力更高，內(nèi)在活性也更強(qiáng)，具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[8-10]。另外，術(shù)中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，無明顯差異，且兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、嚴(yán)重低血壓、低血氧等嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明這種聯(lián)合用藥是安全有效的，在增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)不增加副作用。

上肢手術(shù)時(shí)，電動(dòng)止血帶能夠維持術(shù)野清晰，減少創(chuàng)面出血。但術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)止血帶處及其下部疼痛不適[11]，一般鎮(zhèn)痛藥難以控制。地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能夠充分激動(dòng)κ 受體，具有較好的輔助鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[12]。本研究術(shù)后VAS 評(píng)分顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后VAS 評(píng)分為（1.6 ±0.5）分，對(duì)照組為（2.0±0.6）分，差異不明顯。因此，兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，并具有良好的鎮(zhèn)痛作用。

本研究病例數(shù)較少，未經(jīng)多中心驗(yàn)證，可能存在統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚。因此，今后還需進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究，為優(yōu)化上肢手術(shù)麻醉方案提供更可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。后期可以開展合并高血壓、冠心病患者上肢骨折手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方案的研究，因這部分患者對(duì)控制應(yīng)激反應(yīng)的要求更高。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合地佐辛超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉安全有效，具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，可作為上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的輔助用藥方法。