鄭勇 史法見 趙曉龍 王芳

隨著老齡化社會(huì)的加劇，髖部、橈骨遠(yuǎn)端、椎體及肱骨近端等的骨折發(fā)病率逐年增加[1-3]。股骨粗隆間骨折是老年患者最易發(fā)生的骨折[2，4-6]，且老年患者常合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。盡快緩解患者疼痛，恢復(fù)下地活動(dòng)能力對(duì)患者治療極為重要[2-3，7-9]。長期臥床的老年患者，極易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，最終可危及生命[10-11]。

老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方法很多，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）是最常用的髓內(nèi)固定方式，而動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）聯(lián)合空心釘是髓外固定方式[1-3，5-6，12-14]。我們比較這兩種方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，以期為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014 年1 月至2018 年3 月我院收治的老年（＞65 歲）股骨粗隆間骨折患者，均未閉合新鮮骨折患者，且可耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、陳舊性、開放性骨折患者；②逆粗隆間骨折患者；③合并其他部位骨折的患者；④傷前下肢運(yùn)動(dòng)功能受限的患者；⑤腦外傷患者；⑥合并重要器官損害，無法耐受手術(shù)的患者；⑦長期應(yīng)用激素的患者；⑧依從性差，無法完成隨訪的患者。

本組共納入64 名患者。采用PFNA 固定（PFNA組）的有24 例，其中男10 例，女14 例，平均71 歲（66～89 歲）。DHS 聯(lián)合空心釘固定（DHS+空心釘組）的有40 例，其中男19 例，女21 例，平均73 歲（66～87 歲）。術(shù)后均通過門診或電話隨訪。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前常規(guī)檢查，于傷后2～3 d 行手術(shù)治療。入院后給予患側(cè)下肢皮牽引，行雙髖關(guān)節(jié)正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X 線及雙髖關(guān)節(jié)CT 檢查，測量頸干角和股骨最窄處髓腔寬度，選擇合適的主釘型號(hào)。無禁忌證患者每天均給予低分子肝素鈉0.4 mL 皮下注射（術(shù)前24 h 停用），預(yù)防下肢靜脈血栓形成。若患者合并其他基礎(chǔ)疾病，由相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 PFNA 組

術(shù)前30 min 預(yù)防性靜脈輸注抗生素。蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢中立位。C 臂X 線機(jī)透視下復(fù)位。復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，股骨大轉(zhuǎn)子上10 cm 處縱行切口，長約5 cm，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌肉，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)0.5 cm 處放置定位針，根據(jù)X 線透視結(jié)果適度調(diào)整定位針位置。按定位針位置，開口鉆開口，放置長導(dǎo)針。X 線透視確定導(dǎo)針位置，擴(kuò)髓后根據(jù)髓腔寬度置入PFNA 主釘，導(dǎo)針拔除，調(diào)整主釘深度及前傾角；置入螺紋導(dǎo)針，選擇相應(yīng)螺旋刀片置入并鎖定，最后擰入遠(yuǎn)端螺釘。安裝尾帽后，X 線再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意。沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合。

1.2.2.2 DHS+空心釘組

麻醉和閉合復(fù)位方法同PFNA 組。切口為大粗隆上1 cm 處的縱行15 cm 長切口。切開，游離暴露股骨粗隆部，大轉(zhuǎn)子下2～3 cm 外側(cè)中點(diǎn)偏后5 mm處為進(jìn)釘點(diǎn)，置入導(dǎo)針，再以導(dǎo)針近端1.5 cm 股骨外側(cè)皮質(zhì)中點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，與導(dǎo)針方向相同，置入固定針，采用擴(kuò)孔器擴(kuò)孔，選取合適長度的鵝頭釘，套上套筒鋼板，擰緊螺釘，確保鋼板置于股骨干外側(cè)面，并與股骨干貼緊。測量固定針長度，選取合適長度的空心釘置入。C 臂機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好。沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～4 d。術(shù)后第2 天坐起活動(dòng)，直腿抬高鍛煉下肢肌肉力量。術(shù)后每晚應(yīng)用低分子肝素0.4 mL 抗凝治療7～10 d，以預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后4 周持助行器下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

本組患者術(shù)后隨訪6～36 個(gè)月，平均12 個(gè)月。所有患者末次復(fù)查時(shí)骨折均已愈合，可不借助助行器下地行走。比較兩組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時(shí)間和最后一次有記錄的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分。

骨折愈合評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①骨折局部無壓痛，患肢無縱向叩擊痛；②患側(cè)大腿滾動(dòng)實(shí)驗(yàn)陰性；③患肢負(fù)重后無疼痛；④X 線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以（）表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；若計(jì)量資料數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，若不服從正態(tài)分布，采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥情況

PFNA 組、DHS+空心釘組手術(shù)時(shí)長分別為（49.64±2.64）min 和（90.71±6.41）min；術(shù)中出血量分別為（214.55±39.26）mL 和（473.06±55.87）mL；PFNA 組術(shù)后僅出現(xiàn)退釘1 例，并發(fā)癥發(fā)生率4%，DHS+空心釘組出現(xiàn)髖內(nèi)翻2 例、退釘3 例，并發(fā)癥發(fā)生率13%。兩組在上述三方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組均未出現(xiàn)傷口感染、頭釘切出、骨折延遲愈合、不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥。

2.2 骨折愈合時(shí)間以及髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分

PFNA 組、DHS+空心釘組骨折愈合時(shí)間分別為（13.99±1.04）周和（15.77±1.19）周，差異顯著（P＜0.05）；最后一次有記錄的Harris 評(píng)分分別為（92.20±2.20）分和（89.45±3.42）分，差異顯著（P＜0.01）。

3 典型病例

患者，男，74 歲，因摔傷致左側(cè)股骨粗隆間骨折，行左側(cè)股骨粗隆間骨折復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3 個(gè)月，左髖部X 線檢查提示骨折處于愈合期，骨折塊沒有移位，內(nèi)固定物位置沒有改變。術(shù)后6 個(gè)月，門診隨訪示患者骨折愈合（圖1）。

圖1 典型病例：PFNA 組Fig.1 Typical case:PFNA group

患者，女，71 歲，因摔傷致右側(cè)股骨粗隆間骨折，行右側(cè)股骨粗隆間骨折復(fù)位DHS+空心釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后3 個(gè)月，右髖部X 線檢查示骨折愈合期，骨折斷端周圍明顯骨痂形成，內(nèi)固定物位置沒有改變。術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，患者骨折愈合（圖2）。

圖2 典型病例：DHS+空心釘組Fig.2 Typical case:DHS+cannulated screw group

4 討論

社會(huì)老齡化進(jìn)一步加劇，致使骨質(zhì)疏松人群擴(kuò)大，此類人群不但易骨折，且一旦發(fā)生則骨折粉碎嚴(yán)重、術(shù)中情況復(fù)雜難以堅(jiān)強(qiáng)固定[1-4]。因此，骨折內(nèi)固定物的選擇十分重要，是患者提高預(yù)后、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵[7-9]。目前，大多數(shù)植入物都可以一過性固定穩(wěn)定，但因患者情況、手術(shù)方法或手術(shù)入路的不同，其長期穩(wěn)定性存在差異。內(nèi)固定的方法，不僅要固定牢固，更需降低對(duì)患者的損傷[3，7，9，12-13]。

髖部骨折是老年人常見的骨折類型之一，特別是65 歲以上的老年患者，而股骨粗隆間骨折又是最常見的髖部骨折，對(duì)于患者下肢功能影響巨大。保守治療時(shí)，患者長時(shí)間臥床[1，7，11，15-18]，極易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，最終可危及生命。對(duì)于沒有手術(shù)禁忌證的老年股骨粗隆間骨折患者，盡早手術(shù)可明顯降低患者的死亡率，改善患者生活質(zhì)量。

老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定有多種方法。髓內(nèi)固定多采用髓內(nèi)釘，而髓外固定多采用鋼板[19-20]。PFNA 和DHS+空心釘均是臨床較常用的方法，比較這兩種方法的臨床療效，可為臨床選擇提供參考。

本研究通過回顧性分析，比較兩種方法的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間和最后一次有記錄的Harris 評(píng)分的差異。結(jié)果顯示，PFNA 組手術(shù)時(shí)長短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合快，Harris 評(píng)分高。究其原因，我們認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：①DHS+空心釘需暴露股骨粗隆部，手術(shù)切口長，剝離更廣泛，因此手術(shù)時(shí)間長、出血量多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間增加、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率增多；②股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折不愈合非常罕見。但是大面積的軟組織剝離意味著毛細(xì)血管網(wǎng)破壞，導(dǎo)致局部血供不足或相對(duì)不足，使得骨折愈合時(shí)間延長，且術(shù)后Harris 評(píng)分低。組織愈合后，由于DHS+空心釘組患者髖部軟組織瘢痕較多，造成髖部不適感較重。所以對(duì)于高齡或者手術(shù)耐受能力較差的患者，建議選擇PFNA 內(nèi)固定；③根據(jù)固定原理分析，髓內(nèi)固定是軸心固定，其生物力學(xué)穩(wěn)定性要優(yōu)于髓外固定，且PFNA 通常并不需要顯露骨折斷端，所以骨折局部血痂大部分得到保留，血痂中的生長因子可促進(jìn)骨折愈合，加快骨折愈合時(shí)間；④雖然本研究中PFNA 組的觀察指標(biāo)要優(yōu)于DHS＋空心釘組，但PFNA 對(duì)于股骨粗隆間骨折外側(cè)壁的固定存在不足，對(duì)于合并外側(cè)壁骨折的患者，宜根據(jù)骨折具體情況添加外側(cè)輔助鋼板進(jìn)行固定。

綜上所述，PFNA 內(nèi)固定在手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等方面均較DHS＋空心釘內(nèi)固定優(yōu)異，可加快骨折愈合，并提高髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分。