安娟 余力 林懷安 鄭丹寧 張波 王健 周佳 張一凡

假體隆乳手術是一項使用乳房植入物改善乳房體積不足，調整乳房形態(tài)的整形手術。近年來，假體隆乳手術量逐年上漲并位居整形手術數量的前列。在內窺鏡的輔助下，腋窩入路可以精準剝離假體腔隙，準確離斷胸大肌，并形成雙平面釋放組織張力，獲得理想的隆胸效果。但是，我國尚缺乏對于假體隆乳患者的長期術后隨訪和評估研究。因此，我們對在本院行內窺鏡輔助下腋窩入路雙平面假體隆乳患者進行回顧性研究，為評估假體隆乳術的長期效果提供客觀依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

查閱2014 年7 月至2016 年12 月期間，同一術者在我科完成的內窺鏡腋下入路假體隆乳患者的電子病歷。入選標準：①自愿接受本次隨訪患者；②均在我科完成假體隆乳手術；③能夠獨立完成問卷調查；④健康成年女性，年齡20～50 歲；⑤BMI＜28。排除標準：①隨訪期間已行乳房假體取出手術；②另行其他乳房整形手術，如自體脂肪隆乳；③BMI≥28；④器質性病變并對生活質量造成影響的患者；⑤未能完成超過1 年半隨訪時間的患者。共查閱病例209 例，符合入選標準并完成隨訪共53 例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計

患者站立位，雙臂自然下垂，測量雙側乳房的胸乳線、鎖乳線、乳頭間距、乳頭至下皺襞距離、經乳頭胸圍及經下皺襞胸圍，并根據患者乳房寬度（cm）減去1 cm（width-1 cm）得到患者可使用的最大假體直徑，由此得出可選擇的假體尺寸范圍，經醫(yī)患充分交流后由患者選擇適當的雙側假體的大小和類型。

患者麻醉后取平臥位，再次確認標記雙側胸骨旁線、腋前線以及新乳房下皺襞位置。腋前線為預定剝離腔隙的外側緣，胸骨旁線為預定剝離腔隙的內側緣。選擇腋窩處第一處褶皺皺紋為入路，設計長約4.5～5.0 cm 的手術切口。

1.2.2 手術操作

患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，雙手呈外展近90 °位。常規(guī)消毒鋪巾，雙側乳頭貼上塑料薄膜防止污染。按設計切口切開皮膚，并分離皮下組織至胸大肌外側緣。以食指探入胸大肌與胸小肌間隙，如為疏松泡沫層則考慮為胸大肌下間隙。在設計的新下皺襞線界通過注水管每側注入45 mL 腫脹液（250 mL NS+2%利多卡因15 mL+1%腎上腺素0.25 mL）。使用內窺鏡電鉤逐步分離假體植入腔隙，確保不離斷內側胸大肌起點，不損傷第4 肋間皮神經，下方分離至新下皺襞水平，使用電鉤在分離腔隙的下緣處離斷胸大肌，形成Ⅰ型雙平面。

乳房假體浸于含止血藥物（巴曲亭）及抗生素（頭孢呋辛納）的生理鹽水中備用。完成分離腔隙后，術者更換無粉手套，將乳房假體置入，并調整假體位置，確保假體無旋轉、折疊。常規(guī)留置雙側負壓引流管，以5-0 可吸收線分層關閉切口，切口處使用凡士林紗布及毛紗覆蓋。乳房上極及內外側用黏性彈力繃帶適當加壓固定。

1.2.3 術后護理

術后常規(guī)應用抗菌素預防感染。每日觀察雙側腋下引流量變化。當引流液顏色呈淡紅色且引流量小于40 mL 時可以拔除引流管。術后3 d 更換傷口紗布，將胸部黏性彈力繃帶更換為自黏繃帶，繃帶固定于乳房上極，其余乳房位置不予外固定。術后7 d拆除腋下縫線及自黏繃帶。囑患者1 個月內避免佩戴鋼圈胸罩及負重。

1.3 術后隨訪及效果評價

由術者團隊對患者進行一般資料采集、乳房影像資料的采集，并對乳房外觀、乳房徑線、假體隆乳術后并發(fā)癥等進行評估。

乳房攝影采取正位、左斜側位及右斜側位，并調取術前患者攝影照片進行對比、歸檔。乳房外觀評價由醫(yī)患共同完成，評價內容包括乳房大小及乳房對稱性。乳房徑線測量包括雙側乳房鎖骨中線至乳頭距離、胸骨上凹至乳頭距離、乳頭間距、經乳頭胸圍和經下皺襞胸圍。隆乳術后并發(fā)癥主要包括Ⅲ/Ⅳ級包膜攣縮、乳房假體移位、雙側乳房不對稱、假體破裂、乳頭乳暈感覺異常等。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SAS 9.4 軟件對數據進行整理和分析。定量資料將使用例數、均數、最小值、最大值進行描述，組間差異性檢驗依據數據分布形式采用配對t 檢驗（正態(tài)）或Wilcoxon 符號秩檢驗（非正態(tài)）；定性資料將使用各類的頻數及百分比進行描述，組間差異性檢驗采用卡方檢驗或Fisher 檢驗。

采用線性相關模型分析胸圍差與假體大小的相關關系。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組患者術后隨訪21～52 個月，平均隨訪時長為37 個月，中位隨訪時間為41 個月。

2.1 一般資料

本組53 例患者均完成了術后至少18 個月的隨訪?；颊吣挲g23～43 歲（平均32 歲）?；颊連MI 范圍15.1～23.4（均值為19.1）。其中，偏瘦體型患者（BMI＜18.5）占34.0%，體重正?；颊撸?8.5＜BMI＜24）占66.0%，無超重患者。假體使用數量共106 枚，其中解剖型假體98 枚，圓形假體8 枚，型號包括曼托CPG 號、321 型假體、332 型假體及曼托SILTEX 圓形假體；假體規(guī)格范圍215～355 cc。其中，最常用的為245 cc CPG321 型乳房假體。

2.2 術前術后乳房徑線對比

患者雙側鎖乳線、胸乳線長度及經乳頭胸圍術后均較術前明顯增加（P＜0.05），而經下皺襞胸圍術前術后數值無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。術后經乳頭胸圍與經下皺襞胸圍的差值為8～19 cm（平均12.3 cm），而術前差值為1～19 cm（平均6.5 cm），兩者相比有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。將術后胸圍差值與置入假體大小行相關性分析，相關系數r=0.2473（P＞0.05），提示胸圍差和假體大小無線性相關關系。術后乳頭間距（N-N）較術前有所增加，術前平均17.25 cm，術后平均18.5 cm，術前術后有明顯差異（P＜0.05）。

2.3 術后并發(fā)癥及安全性評估

并發(fā)癥評估主要內容包括乳房下皺襞感覺減退、乳房表面波紋感、乳房外下方可觸及假體邊緣、乳房下皺襞處可觸及假體邊緣、乳房疼痛、Ⅲ～Ⅳ級包膜攣縮。本組中，29 例患者術后出現各類并發(fā)癥，絕大多數（98%）屬于輕癥并發(fā)癥（如乳頭感覺改變或乳房假體邊緣可觸及等），僅1 例（2%）出現嚴重并發(fā)癥[1]（Ⅲ～Ⅳ級包膜攣縮）。本組中未出現需手術干預的并發(fā)癥，如乳房感染等；無患者診斷為原發(fā)性乳腺癌及乳房假體相關性間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）；無疑似或確診假體破裂；無與假體相關的再手術病例（圖1）。

圖1 隆乳術后各項并發(fā)癥發(fā)生率Fig.1 Incidence of complications after breast implant augmentation

3 典型病例

患者，女，34 歲，哺乳后雙側乳房萎縮而就診，要求改善。以“小乳癥”收治入院后，擇期于內窺鏡輔助下行腋窩入路假體隆乳術。術中雙側乳房均植入CPG321 系列245 cc 假體。術后1 周腋下切口愈合拆線，術后乳房形態(tài)明顯改善，患者對雙側乳房形態(tài)及大小滿意（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

國內外單純乳房假體隆乳手術量逐年上升。2018 年美國共實施了313 735 例假體隆乳手術，具所有沒有手術量之首。下皺襞入路隆乳在國外是最為普遍的術式[2]，但亞裔人群特別是我國患者，因瘢痕隱蔽性等原因多偏向于選擇腋下切口[2-3]。內窺鏡輔助下的雙平面假體隆乳，使手術效果有了進一步提升：患者乳房上極形態(tài)更自然，更趨近真實乳房形態(tài)，且包膜攣縮發(fā)生率較低，使得該技術應用廣泛[4]。

隆乳手術后各項并發(fā)癥的發(fā)生率是考量安全性的重要指標。嚴重并發(fā)癥主要包括：纖維囊包膜攣縮、假體移位、假體相關的間變性大細胞淋巴瘤（BIA-ALCL）、遲發(fā)乳房血腫、血清腫等[5]。包膜攣縮是假體隆乳手術最常見的并發(fā)癥之一。影響包膜攣縮發(fā)生率的因素有許多，亞臨床感染是主要的原因。因此，使用乳頭屏障、抗生素灌洗假體腔隙等措施預防感染，是降低包膜攣縮的有效方式[6-7]。本組中有1例患者出現單側乳房Ⅲ級包膜攣縮，發(fā)生率為2%，與Doren 等[8]10 年隨訪結果相仿（1.8%），且與許多亞洲患者胸大肌下隆乳長期隨訪數據相仿[10]；低于其他研究中毛面假體術后2 年4%的發(fā)生率[11]。原因主要有①本組患者置入假體均為曼托毛面假體，置入平面均為雙平面，該術式選擇較乳腺下平面及單純胸大肌下平面包膜攣縮發(fā)生率低[11]。內窺鏡輔助下對假體腔隙精準分離、確切止血，有助于減少鈍性創(chuàng)傷。毛面假體包膜攣縮率顯著低于光面假體[11]，且曼托毛面假體首次單純隆乳包膜攣縮發(fā)生率低于Sientra 和Allergen 公司假體[8]；②本組所有患者均使用抗生素灌洗假體腔隙，術后常規(guī)留置負壓引流管，盡可能減少亞臨床感染和術后血腫、血清腫的發(fā)生；③患者隨訪時間較短，并無隨訪至術后5 年甚至術后10 年的患者，考慮仍有部分并發(fā)癥尚未發(fā)生[12]；④隆乳手術患者失訪率較高，不排除失訪患者出現包膜攣縮并已進行相應治療的可能性。

本組中有7 例患者術后出現乳頭乳暈復合體感覺異常，其中6 例為感覺減退，1 例為感覺過敏，發(fā)生率為13%，與其他研究術后6 個月至術后5 年12%～20%的發(fā)生率相仿[13-15]。Swanson 等[16]的隨訪研究指出，幾乎所有的患者（95.6%）認為乳頭感覺十分重要，因此降低該并發(fā)癥發(fā)生率顯得極為重要。乳頭乳暈復合體的神經支配主要為第4 肋間外側皮支及第3、4 肋間神經前皮支共同支配[17]。第3、4 肋間神經前皮支走行表淺，不在術野內。在分離假體腔隙時，若第4 肋間外側皮支的走行干擾假體置入通道，術中將離斷該神經，從而導致術后乳頭乳暈復合體的觸覺受到影響。Swanson 等[16]使用下皺襞切口分離外側腔隙時，使用手指鈍性分離，保留第4 肋間外側皮支，使得該并發(fā)癥發(fā)生率在術后33 個月時降至2.3%，證實隆乳術中保留第4 肋間外側皮支對于保留術后乳頭乳暈復合體的感覺十分重要。我們在術中條件允許時盡量對該神經予以保留。另有文獻報道指出，患者置入體積較大的乳房假體會導致乳頭乳暈區(qū)或下皺襞處皮膚感覺改變[18]。但本組患者置入假體大小適中，似乎并不支持該理論。因此，不能排除第3、4 肋間神經的解剖變異可能。另有5 例患者出現乳房表面波紋，發(fā)生率為9%，遠較其他隨訪研究結果高（0%～2.7%）[8]。文獻證據表明，BMI＜18.5的患者更易出現乳房表面波紋[8]。本研究中除1 例患者BMI 值為22.2 外，其余患者均BMI＜18.5，4 名體型偏瘦患者皮下軟組織覆蓋量均不足，乳房外下方皮下組織厚度0.4～0.8 cm，我們認為假體表面覆蓋軟組織量不足是出現乳房波紋感的主要原因。此外，研究表明CPG 型假體發(fā)生乳房表面波紋的概率為Natrelle 410 的5 倍[19-20]，因此假體的選擇也是乳房表面波紋發(fā)生率較高的因素之一。

術后患者乳房能否觸及假體邊緣也是需要考量的隨訪標準之一?；颊邔⒖捎|及假體邊緣視作為術后乳房觸感不真實的表現。主要可觸及假體邊緣的區(qū)域為乳房外下方及乳房下皺襞處。該部分患者BMI 均值為18.2，患者普遍體型纖瘦，皮下脂肪量不足，胸部軟組織覆蓋量較少。解剖上，乳房外下方已無胸大肌覆蓋，乳房下皺襞處已離斷胸大肌，亦無胸大肌附著。這兩處組織較其他部位軟組織覆蓋量更少，因此更易觸及假體。這一問題可用局部自體脂肪填充的方式獲得局部改善。但由于患者出現可觸及假體邊緣的原因是皮下脂肪厚度不足，完全可能可用于脂肪填充的脂肪儲量也不足。因此，在臨床中，乳房外下方觸及假體仍是術后常見問題之一。

評價術后美學效果，主要是乳房的形態(tài)。大部分患者先天乳房發(fā)育不良，體積小于正常人群，女性第二性征缺乏，患者自信心下降。因此，適度增大患者胸部體積是滿足患者美學要求的一大準則。為了給患者提供一個更為具象化的術后乳房大小的概念，我們在術前通過試用sizer 將患者意見加入到假體大小選擇中，又通過乳房徑線測量與患者討論合適安全的乳房假體大小選擇范圍，這一術前假體選擇方式患者滿意度高，減少了因假體尺寸更換而進行二次手術的發(fā)生率[4，20-22]。在術后最后一次隨訪問詢中，90%的患者對目前乳房大小表示滿意。術后90%的患者乳房為B 或C 罩杯，說明我國患者對于該尺寸的乳房大小接受程度高，而不像歐美人群患者更偏好大尺寸高凸度的乳房[23-24]。報道認為，每一罩杯所代表的乳房體積變化為130～150 cc[25-26]，根據該數據，說明我國女性乳房容積偏好為260～450 cc。

綜上所述，內窺鏡輔助下腋窩入路雙平面假體隆乳可明顯增大患者乳房體積，改善乳房形態(tài)，提升患者對乳房的滿意度。包膜攣縮仍是假體隆乳手術最需關注的并發(fā)癥之一，應用毛面乳房假體、雙平面隆乳以及術中使用乳頭貼、抗生素沖洗腔隙等方式，可降低纖維囊攣縮發(fā)生率。改善乳房表面波紋、可觸及假體邊緣、乳頭乳暈復合體感覺異常等并發(fā)癥的改善是未來研究的方向。