侯俊杰 劉暢 陳鳳超 張思婭 顏彤彤 賈玉磊

鼻是面部最為居中的器官，因皮脂腺分泌旺盛，新陳代謝較快，成為皮膚惡性腫瘤的高發(fā)部位之一。切除后導(dǎo)致的缺損及其對(duì)面容的影響是臨床較為關(guān)心的問(wèn)題[1-2]。我們采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)此類缺損，并根據(jù)缺損部位和大小，采用不同形式的皮瓣轉(zhuǎn)移方法，取得了較好的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年10 月至2019 年1 月，鼻部皮膚腫物患者22 例，均采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)。其中，男6 例，女16 例，年齡20～55 歲（中位年齡35 歲）。鼻翼基底細(xì)胞癌12 例，色素痣8 例，多發(fā)角質(zhì)囊腫2 例。

所有患者均在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后留取影像資料。術(shù)前測(cè)量并記錄腫物面積及部位，術(shù)中測(cè)量腫物切除后創(chuàng)面面積及皮瓣尺寸，術(shù)后按時(shí)隨訪并觀察皮瓣成活情況。術(shù)后通過(guò)門診和電話隨訪6 個(gè)月至2年（平均14 個(gè)月），分析缺損修復(fù)效果、切口瘢痕情況，以及鼻翼術(shù)后形態(tài)等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)評(píng)估鼻部腫物的部位、大小、外觀特性、是否合并局部感染，有無(wú)異常分布的新生血管等。評(píng)估可用于修復(fù)的皮瓣供區(qū)情況（包括鼻唇溝區(qū)及鼻背皮膚情況，有無(wú)感染及皮膚松弛程度，供區(qū)是否曾行手術(shù)治療或放射治療等）。

1.2.2 手術(shù)操作

依據(jù)腫物位置和大小，沿腫物外緣設(shè)計(jì)擴(kuò)大切口（良性色素痣擴(kuò)大2 mm，基底細(xì)胞癌擴(kuò)大5 mm），然后依據(jù)擴(kuò)大后擬切除范圍預(yù)設(shè)計(jì)皮瓣供區(qū)位置和大小。含有1∶10 萬(wàn)腎上腺素的0.5%利多卡因局部麻醉（如臨床考慮腫物存在惡性可能，局麻注射應(yīng)垂直皮膚沿切口線逐點(diǎn)注射，以避免針頭穿過(guò)腫物導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移）；沿設(shè)計(jì)線垂直切開(kāi)皮膚、皮下，沿深筋膜層完整切除腫物，鼻翼軟骨膜盡量保留。標(biāo)本送冰凍病理檢查，并依照檢查結(jié)果進(jìn)行擴(kuò)大切除。測(cè)量鼻部缺損范圍，按缺損面積及部位，在同側(cè)鼻唇溝處設(shè)計(jì)鼻唇溝皮瓣，如腫物切除后缺損累及鼻翼緣，皮瓣設(shè)計(jì)要考慮皮瓣遠(yuǎn)端用以修復(fù)鼻翼緣的長(zhǎng)度。確認(rèn)皮瓣供區(qū)部位并標(biāo)記切口線后，沿切口線給予局部麻醉，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)，視鼻部腫物切除后殘留缺損深度決定皮瓣厚度，皮瓣遠(yuǎn)端不可太厚，僅保留極少量的皮下脂肪。皮瓣掀起后，旋轉(zhuǎn)覆蓋鼻翼創(chuàng)面，如伴隨鼻翼緣部分缺損，皮瓣遠(yuǎn)端適當(dāng)翻轉(zhuǎn)修復(fù)鼻翼緣；供區(qū)皮下減張后逐層縫合[3]。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后需避免寒冷、吸煙等引起局部血管收縮。術(shù)后第2 天常規(guī)換藥，清除切口表面可能存在的血痂，觀察皮瓣顏色、血運(yùn)情況，清除可能存在的皮瓣下積液。換藥后切口可不必再使用敷料包扎，每日乙醇棉簽消毒切口即可，術(shù)后7～8 d 拆線。鼻部皮膚皮脂腺分泌旺盛或面部易出現(xiàn)皮脂腺感染者，術(shù)后2 d 內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組患者鼻部腫物切除后導(dǎo)致的缺損面積為（8～15）mm×（10～18）mm，均采用蒂部在上方的皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣面積為（10～20）mm×（23～45）mm，最大為20 mm×45 mm。本組患者術(shù)后皮瓣均完全成活，顏色、質(zhì)地接近受區(qū)，皮瓣供區(qū)均為一期減張縫合，切口瘢痕隱蔽，無(wú)瘢痕增生情況發(fā)生，鼻部外觀滿意。所有患者術(shù)后均隨訪6 個(gè)月至2 年，患者鼻部腫物徹底切除且未見(jiàn)復(fù)發(fā)，缺損修復(fù)良好，外觀滿意，皮瓣無(wú)明顯臃腫和色差，供區(qū)受區(qū)瘢痕均不明顯。

3 典型病例

患者女性，50 歲，因右側(cè)鼻翼皮膚腫物就診，查體可見(jiàn)右側(cè)鼻翼皮膚腫物，直徑約8 mm，隆起皮膚，顏色不均勻，表面不規(guī)則，病灶旁可見(jiàn)明顯增生性血管，腫物活動(dòng)度差，未見(jiàn)局部紅腫及感染跡象，診斷為基底細(xì)胞癌可能。局麻后行腫物擴(kuò)大切除（切口設(shè)計(jì)為腫物外緣擴(kuò)大5 mm），術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)為基底細(xì)胞癌。切除后鼻翼缺損直徑約18 mm。于同側(cè)鼻唇溝區(qū)域設(shè)計(jì)蒂部在上方的鼻唇溝皮瓣，皮瓣寬度為16 mm，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，掀起皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端攜帶少量皮下脂肪層，由皮瓣遠(yuǎn)端向皮瓣蒂部逐漸分離，在不影響皮瓣轉(zhuǎn)移的情況下，盡可能保留皮瓣下方的血管穿支，直到皮瓣可以在無(wú)張力情況下覆蓋鼻部側(cè)面，皮瓣供區(qū)確切止血。將皮瓣旋轉(zhuǎn)至鼻翼缺損處，在無(wú)明顯張力情況下覆蓋缺損。患者術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，顏色正常，鼻唇溝供區(qū)切口愈合良好，術(shù)后第7 天拆線。術(shù)后隨訪7 個(gè)月，皮瓣顏色正常，切口瘢痕不明顯，雙側(cè)鼻翼和口角基本對(duì)稱，上唇運(yùn)動(dòng)正常，瘢痕不明顯（圖1）。

圖1 典型病例：鼻翼基底細(xì)胞癌Fig.1 Typical case:basal cell carcinoma on nasal alar

4 討論

4.1 鼻唇溝皮瓣的解剖基礎(chǔ)

鼻唇溝皮瓣是利用鼻唇溝區(qū)域的皮膚和皮下組織修復(fù)鄰近部位的皮膚軟組織缺損，通常用于修復(fù)鼻部、下瞼及面頰中部皮膚軟組織缺損。皮瓣區(qū)域主要營(yíng)養(yǎng)血管為沿皮瓣長(zhǎng)軸方向走行的面動(dòng)脈末節(jié)以及在鼻旁與內(nèi)眥動(dòng)脈相互吻合形成交通支，兩動(dòng)脈沿途共同發(fā)出分支在皮下層形成的豐富血管網(wǎng)。立體交叉的血管網(wǎng)為皮瓣提供了良好的血液供應(yīng)，可使該皮瓣超出常規(guī)面部皮瓣的長(zhǎng)寬比，制成超長(zhǎng)皮瓣，長(zhǎng)寬比可以達(dá)到3∶1～4∶1 甚至更高[4]。此皮瓣的供區(qū)位于皮膚自然皺褶處，位置相對(duì)隱蔽，皮瓣轉(zhuǎn)移后，供區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面通?？芍苯永瓟n縫合，瘢痕比較隱蔽。年長(zhǎng)者因局部皮膚相對(duì)松弛，鼻唇溝區(qū)域可提供的皮瓣面積更大[5]。

4.2 鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部缺損的優(yōu)點(diǎn)

因鼻部獨(dú)特的形態(tài)特點(diǎn)，其修復(fù)重建過(guò)程中難度較一般體表皮膚軟組織缺損大得多。依據(jù)鼻部美學(xué)亞單位的劃分，結(jié)合整形外科器官再造修復(fù)原則，選擇組織結(jié)構(gòu)相似或鄰近皮膚軟組織修復(fù)缺損是臨床常用的修復(fù)方法。鄰近皮瓣具有顏色和形態(tài)相近、外觀相對(duì)滿意、切口瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)。鼻唇溝皮瓣是鼻部皮膚軟組織缺損修復(fù)術(shù)中經(jīng)常采用的方法，具有顏色質(zhì)地接近、血運(yùn)良好、供區(qū)隱蔽、可制備超長(zhǎng)皮瓣和真皮下血管網(wǎng)皮瓣等優(yōu)點(diǎn)。在修復(fù)鼻翼緣缺損時(shí)，可制成長(zhǎng)而薄的皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端向內(nèi)返折修復(fù)襯里，返折處即為鼻翼緣。在鼻部皮膚軟組織缺損修復(fù)過(guò)程中，需依據(jù)實(shí)際情況，如創(chuàng)面大小、部位、深度、血管條件、患者年齡狀況和周圍皮膚組織情況等綜合考慮[6-7]。

4.3 皮瓣的轉(zhuǎn)移形式

依據(jù)鼻部皮膚軟組織缺損部位不同，鼻唇溝皮瓣采用的方式也不同。最常見(jiàn)的是鼻部缺損靠近鼻旁鼻翼溝區(qū)域，可設(shè)計(jì)鄰位皮瓣，皮瓣掀起后直接旋轉(zhuǎn)覆蓋缺損區(qū)域，這是最常見(jiàn)的皮膚蒂形式[8-9]。如果鼻部皮膚缺損靠近鼻尖等中線位置，可以考慮皮瓣蒂部去除一部分表皮組織，形成皮下組織蒂皮瓣，皮瓣供區(qū)和創(chuàng)面之間建立皮下隧道，將皮瓣通過(guò)隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損部位。這種轉(zhuǎn)移方式能減少皮膚表面瘢痕，但術(shù)中對(duì)皮下隧道有一定的要求，隧道不能太窄，否則可因皮瓣蒂部受壓而影響皮瓣血運(yùn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮瓣壞死[10]，穿行于隧道的蒂部組織可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后局部外觀臃腫。為了解決這些弊端，可將鼻唇溝皮瓣制成軸型皮瓣，蒂部?jī)H保留可靠的血管，去除不必要的組織，再通過(guò)皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損部位進(jìn)行縫合固定[11-12]。采用軸型皮瓣的方法避免了蒂部的臃腫感，使效果更加完美。在鼻翼和鼻尖的缺損修復(fù)中，皮瓣通常蒂部在上。在鼻翼緣缺損的修復(fù)中，皮瓣遠(yuǎn)端可少許翻轉(zhuǎn)折疊修復(fù)襯里，故而所需皮瓣通常較長(zhǎng)，而且鼻翼較薄，用來(lái)修復(fù)缺損的皮瓣不可太厚，遠(yuǎn)端通常為真皮下血管網(wǎng)皮瓣[6]。

5 結(jié)論

鼻部腫物切除后的缺損修復(fù)應(yīng)體現(xiàn)整形外科創(chuàng)面修復(fù)的基本理念，鼻唇溝皮瓣的合理運(yùn)用，充分體現(xiàn)了鼻部美學(xué)亞單位的重要性以及創(chuàng)面修復(fù)原則，依據(jù)缺損的部位和大小，采用恰當(dāng)?shù)钠ぐ贽D(zhuǎn)移方式，在鼻部缺損得到良好修復(fù)的同時(shí)，把皮瓣轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的供區(qū)瘢痕、雙側(cè)不對(duì)稱等降到最低。綜上所述，鼻唇溝皮瓣是鼻部缺損修復(fù)的理想選擇，皮瓣具體轉(zhuǎn)移方式需依據(jù)具體情況進(jìn)行選擇。