彭孟寅，劉 見，劉世呈，楊曉波，吳 淼

(宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓，644000)

近年，日本、韓國及我國等亞洲地區(qū)近端胃癌發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，在我國多數(shù)病例初診已是進(jìn)展期，進(jìn)展期近端胃癌脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)5.8%～27.9%[1-3]。如何安全、有效地清掃脾門淋巴結(jié)一直是探討的熱點(diǎn)。目前已報(bào)道多種腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃方式，2008年Hyung首次報(bào)道中間入路法在胃癌根治術(shù)中原位清掃脾門淋巴結(jié)的應(yīng)用[4]，平均清掃脾門淋巴結(jié)2.7枚，但因不滿足整塊切除原則而應(yīng)用較少。2012年李國新提出胰后入路法[5]，但此法僅借助胰尾處后間隙，擴(kuò)大胰腺與脾門之間的空間，以暴露脾門區(qū)視野進(jìn)行原位清掃。2016年王偉提及多向清掃方式以完成脾血管及脾門部淋巴結(jié)的清掃[6]，但因血管后方淋巴結(jié)清掃的爭議及難度較大而較少應(yīng)用。黃昌明提出的左側(cè)入路法[7]，平均清掃脾門淋巴結(jié)2.9枚，對(duì)于有固定手術(shù)團(tuán)隊(duì)且配合良好的醫(yī)療中心可控制副損傷的發(fā)生。不論哪種原位清掃方式均受限于脾門空間狹窄、部分視野不全，術(shù)中副損傷難以避免，且團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)曲線較長。對(duì)于脾門血管后方淋巴結(jié)清掃的意義尚缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]，但依據(jù)腫瘤根治性手術(shù)原則，應(yīng)盡可能清掃所有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)。因此，我們基于上述難點(diǎn)與爭議，對(duì)手術(shù)進(jìn)行總結(jié)、膜解剖深層學(xué)習(xí)、結(jié)合既往開腹經(jīng)驗(yàn)，提出胰后入路拖出式清掃脾門淋巴結(jié)：在保證手術(shù)根治性前提下，簡化清掃步驟，有效控制脾門淋巴結(jié)清掃的副損傷。本文現(xiàn)對(duì)比分析此術(shù)式與原位清掃的短期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年1月共納入49例滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展期近端胃癌患者。手術(shù)由同一術(shù)者完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理活檢為腺癌；病灶位于上1/3；病理分期yT2～T4a；達(dá)根治性切除(R0)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開腹；臨床數(shù)據(jù)資料不全；殘胃癌；精神類疾病。術(shù)前基本資料、手術(shù)數(shù)據(jù)、術(shù)后信息通過病歷系統(tǒng)進(jìn)行收集，基線資料包括年齡、BMI、ECOG評(píng)分、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NRS2002評(píng)分)、合并癥等。術(shù)中資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣等。臨床數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)獲得患者及家屬同意，本項(xiàng)目獲四川省宜賓市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 全麻，患者取平臥位。臍下1 cm處建立10 mm觀察孔，氣腹壓力維持在12 mmHg，常規(guī)探查肝、膽囊、脾臟、腹膜、盆腔等情況，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況后采取五孔法施術(shù)。術(shù)者立于左側(cè)，助手立于右側(cè)，扶鏡手立于雙腿之間。在胰腺下緣與腸系膜上血管交點(diǎn)打開融合筋膜(圖1)，進(jìn)入胰后間隙(圖2)，向左側(cè)及頭側(cè)進(jìn)行拓展；助手以腸鉗上抬胰腺、輔助維持適宜張力，保證走行在Gerota筋膜前方，跨層易損傷腎上腺、腎臟及其血管、生殖血管、輸尿管等結(jié)構(gòu)。正確層面內(nèi)無血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，且助手在輔助視野顯露過程中無需多余的動(dòng)作轉(zhuǎn)變，更不易損傷重要組織結(jié)構(gòu)，可安全、高效地完成內(nèi)側(cè)至膈下動(dòng)脈、頭側(cè)至賁門后、外側(cè)至脾臟的游離，至此完成胰體尾、脾臟、小網(wǎng)膜囊完全游離。經(jīng)腹小切口拖出游離的脾臟、胰體尾部、胃及網(wǎng)膜。此時(shí)脾臟、脾血管與胰腺相對(duì)位置保持原位(圖3)；直視下清掃脾門、脾血管及后方淋巴結(jié)(圖4)。清掃后將脾臟放回脾窩(圖5)，注意避免術(shù)中脾血管扭轉(zhuǎn)。術(shù)后切口見圖6。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。分類資料以構(gòu)成比(%)表示。分類資料組間比較采取Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；連續(xù)變量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料的比較 兩組患者性別、年齡、BMI及營養(yǎng)狀況等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表 1。

圖1 胰腺下緣腸系膜上血管處打開融合筋膜 圖2 沿后間隙游離

圖3 腹壁小切口拖出胰腺體尾部及脾臟 圖4 直視下完成脾門及脾血管遠(yuǎn)端淋巴結(jié)清掃

圖5 脾臟放回腹腔 圖6 術(shù)后愈合切口狀況

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組病灶大小、腹壁切口長度、分期等差異無統(tǒng)計(jì)意義。11例腹腔探查見明顯腹水，但脫落細(xì)胞檢查均為陰性。納入49例患者，共清掃1 425枚淋巴結(jié)；陽性377枚(26.5%)，39例(79.6%)患者證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)總數(shù) [(24.6±8.2) vs.(26.4±8.9)，P=0.462]組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與原位組比，拖出組脾門及脾血管淋巴結(jié)數(shù)量更多，陽性率更高。兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表2。

2.3 術(shù)后短期結(jié)局 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、總費(fèi)用等差異無統(tǒng)計(jì)意義，見表3。術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥依Clavin-Dindo進(jìn)行分級(jí)[10]。住院總時(shí)間兩組間差異無統(tǒng)計(jì)意義，但較以往報(bào)道長[5，7，11-12]。

組別性別[n(%)]男女年齡(歲)BMI吸煙[n(%)]飲酒[n(%)]NRS2002評(píng)分[n(%)]小于3分大于3分原位組21(84.0)4(16.0)61.0±10.121.2±4.018(72.0)10(40.0)17(68.0)8(32.0)拖出組18(75.0)6(25.0)60.2±10.522.5±3.113(54.2)17(70.8)14(58.3)10(41.7)t/χ2值0.6110.2961.2151.6760.6340.492P值0.4350.6240.8560.1960.4260.483

NRS 2002評(píng)分[9]于入院24 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)分

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)病灶最大徑(cm)切口長度(cm)腹水(n)淋巴結(jié)總數(shù)(n)脾門淋巴結(jié)總數(shù)(n)脾門淋巴結(jié)陽性(n)原位組248.0±71.0189.6±160.24.8±1.86.4±1.0524.6±8.22.0±1.30.8±0.8拖出組190.6±49.798.8±25.04.6±1.36.7±1.5626.4±8.93.8±2.61.4±1.2t/χ2值3.2632.7460.3030.9750.1760.7412.4920.933P值0.0020.0090.7630.3340.6750.4620.0070.028

續(xù)表2

組別脾血管淋巴結(jié)陽性(n)分化程度(n)中/高分化低分化T分期(n)T1T2T3T4N分期(n)N0N1N2N3TNM分期(n)aⅠ期Ⅱ期Ⅲ期原位組0.6±0.78171331845882617拖出組1.3±1.151912417622141617t/χ2值1.3250.7830.3518.6020.313P值0.010.3760.950.0650.852

組別腹腔引流管拔除時(shí)間(d)營養(yǎng)管時(shí)間(d)肛門排氣時(shí)間(d)流質(zhì)飲食時(shí)間(d)并發(fā)癥a(n)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)原位組8.5±4.19.0±4.64.4±1.25.0±1.4917.9±4.36.60±1.62拖出組9.5±4.29.3±6.04.4±1.45.8±2.21419.7±10.76.66±1.19t/χ2值0.9040.2450.1561.5220.710.790.14P值0.730.8090.8770.1350.7910.4330.889

a術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥，Clavin-Dindo分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上

3 討 論

我國作為胃癌高發(fā)病率國家，進(jìn)展期近端胃癌比例逐步上升[1]，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌生存預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，對(duì)于可切除的進(jìn)展期近端胃癌，日本指南提出D2淋巴結(jié)清掃是控制局部復(fù)發(fā)、改善生存的基礎(chǔ)[14-16]。手術(shù)方式的選擇方面，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)可降低手術(shù)難度，但操作復(fù)雜且費(fèi)用高，應(yīng)用范圍受限[17]；腹腔鏡胃癌根治術(shù)仍是主流選擇，其中脾門淋巴結(jié)清掃是D2全胃根治術(shù)中探討的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

3.1 全胃切除術(shù)中脾門淋巴結(jié)清掃的發(fā)展歷程 為保證淋巴結(jié)徹底清掃及微創(chuàng)手術(shù)理念的不斷推行，手術(shù)方式不斷改進(jìn)。最初采取聯(lián)合脾臟及胰腺尾部切除的方式，以達(dá)到清掃目的，因較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，以及近、遠(yuǎn)期療效相較保脾清掃并無獲益[18-19]，此術(shù)式適應(yīng)證逐步縮小。腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸得到推廣，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡原位清掃短期療效明顯獲益，長期結(jié)局不受影響，且無需游離脾臟與胰尾部，可避免術(shù)后可能發(fā)生的脾扭轉(zhuǎn)，但多項(xiàng)研究均未提及脾臟放回后有扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[11-12，20]。Hyung首次報(bào)道中間入路法用于原位清掃淋巴結(jié)[4]，脾門淋巴結(jié)平均清掃2.7枚，因不滿足整塊切除原則而逐步被取締。黃昌明采用左側(cè)入路法[21]，平均清掃脾門淋巴結(jié)2.9枚，短期預(yù)后較好，對(duì)于配合密切團(tuán)隊(duì)可較好地控制副損傷的發(fā)生。但不論采用哪種入路，腹腔鏡下原位清掃受限于脾門區(qū)的狹窄空間、視野部分缺失、無觸感等因素，術(shù)中副損傷不可避免。

3.2 全胃切除術(shù)中對(duì)血管后方淋巴結(jié)清掃的認(rèn)知 依據(jù)日本胃癌處理規(guī)約，脾門與脾血管淋巴結(jié)分為前、后兩亞組[22]，即No.10a、No.10p、No.11da、No.11dp。腹腔鏡原位清掃血管后方淋巴結(jié)時(shí)易遺漏，且易造成血管損傷，以及諸多限制因素，使得脾門區(qū)淋巴結(jié)的清掃方式備受爭論。林建賢等[23]回顧分析404例D2全胃術(shù)后患者的生存資料，提出清掃血管后方淋巴結(jié)并無生存獲益，甚至后方淋巴結(jié)清掃伴隨著更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。王偉提出脾血管后方淋巴結(jié)陽性率僅1.9%，清掃意義有待進(jìn)一步考察[8]。但以上回顧性分析結(jié)果均因腹腔鏡原位清掃難度過大，鏡下清掃后方淋巴結(jié)難以控制血管、臟器副損傷的發(fā)生。我們提出胰腺后入路拖出式清掃脾門淋巴結(jié)，不僅保證手術(shù)安全，簡化手術(shù)步驟，且可高效完成血管后方淋巴結(jié)的清掃，具有探索價(jià)值。

3.3 全胃切除術(shù)中主要參考平面 胰腺作為胃周間隙的中心樞紐[24]，可參照位置較固定的胰腺，以尋找胰后入路拖出清掃術(shù)式的解剖標(biāo)志。胚胎發(fā)育時(shí)期，前腸與體壁之間形成天然間隙即左膈下腹膜外間隙與胰腺后間隙，是胃癌手術(shù)重要的解剖層面。本文提出胰后入路的關(guān)鍵在準(zhǔn)確判定后間隙切入點(diǎn)，即胰腺下緣與腸系膜上血管交界處。沿此交界打開融合筋膜進(jìn)入胰腺后間隙及腸系膜與腎前筋膜之間的Toldt間隙向頭側(cè)拓展。胰后間隙內(nèi)無重要神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，游離時(shí)需準(zhǔn)確判斷在正確層面內(nèi)進(jìn)行，避免跨層，即可控制副損傷發(fā)生。游離胰后間隙時(shí)需關(guān)注左膈下動(dòng)脈的位置，因向內(nèi)側(cè)游離至該矢狀面時(shí)已可經(jīng)腹壁切口順利拖出脾臟、胰體尾部，無需過度游離。

3.4 經(jīng)胰后入路拖出清掃脾門淋巴結(jié)的短期預(yù)后

3.4.1 胰后入路拖出清掃脾門淋巴結(jié)的可行性 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響胃癌患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，徹底清掃、避免遺漏是胃癌根治術(shù)的基本原則。但如何評(píng)判淋巴結(jié)清掃徹底性，暫無明確標(biāo)準(zhǔn)，目前指南推薦盡可能完全清掃潛在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且保證清掃數(shù)量≥15枚。本研究兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量達(dá)29.1枚，但拖出組脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多(P=0.007)，且脾門淋巴結(jié)陽性率高(P=0.028)。筆者認(rèn)為，拖出組脾門部淋巴結(jié)高清掃數(shù)量、高陽性率與血管后方的徹底清掃密切相關(guān)。血管后方淋巴結(jié)仍是胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的通路，不可避免地存在腫瘤細(xì)胞種植可能。清掃血管后方淋巴結(jié)可避免部分陽性淋巴結(jié)的殘留，給患者帶來生存獲益。

3.4.2 胰后入路拖出清掃脾門淋巴結(jié)的安全性 與原位組相比，拖出組手術(shù)時(shí)間更短，這與提出此清掃術(shù)式的初衷一致。經(jīng)腹壁小切口拖出清掃脾門淋巴結(jié)，不僅兩組間切口長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且拖出清掃可保證清掃的安全性、徹底性，還可高效完成后方淋巴結(jié)的清掃。拖出后脾臟、脾血管、胰腺之間的結(jié)構(gòu)位置關(guān)系未發(fā)生變化，直視下清掃對(duì)結(jié)構(gòu)判斷更精確，操作精準(zhǔn)，術(shù)中出血減少(P=0.009)。兩組術(shù)后住院時(shí)間較既往報(bào)道長[5-7]；與病例分期晚(Ⅲ期占69.4%)且術(shù)前部分患者(36.7%)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療有關(guān)。術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者因免疫功能受抑制，不僅影響術(shù)后短期康復(fù)，且與生存預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[25]。因此營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及必要的術(shù)前營養(yǎng)支持治療均不可缺。

我們的初步結(jié)果顯示，胰腺后入路拖出清掃脾門淋巴結(jié)安全、可行，步驟相對(duì)簡化，淋巴結(jié)清掃更高效，其是否對(duì)術(shù)后輔助治療更具價(jià)值、生存預(yù)后是否獲益尚缺乏充分證據(jù)。由于本文為回顧性單中心小樣本量對(duì)比分析，對(duì)于結(jié)果的闡釋尚需大樣本量、多中心研究。本研究會(huì)繼續(xù)累積樣本量，并分別收集清掃的脾門及血管后方淋巴結(jié)，期待以更多數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ),評(píng)價(jià)此術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值。