徐艷 何鳳翔 謝文龍

[摘要] 目的 研究前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能的影響。 方法 選取2016年8月～2017年12月我院腦癱患兒40例為研究對象，根據(jù)電腦隨機(jī)分配原則分為對照組和觀察組，每組20例，分別行常規(guī)軀干訓(xùn)練和前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練，對比兩組各功能指標(biāo)和家屬滿意度。 結(jié)果 觀察組腦癱患兒治療后BBS（47.89±1.08）分、GMFM（32.48±1.62）分、FMA（22.09±1.51）分、MBI（82.98±1.77）分，相比對照組更具有優(yōu)勢（P<0.05）。觀察組腦癱患兒家屬滿意度（95.00%）高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能具有重要影響，值得研究。

[關(guān)鍵詞] 前饋控制;軀干訓(xùn)練;小兒腦癱;運(yùn)動(dòng)功能

[中圖分類號] R742.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）31-0030-04

Effect of feedforward control combined with trunk training on motor function in pediatric cerebral palsy

XU Yan ? HE Fengxiang ? XIE Wenlong

Department of Rehabilitation， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou ? 313000， China

[Abstract] Objective To study the effects of feedforward control combined with trunk training on motor function in pediatric cerebral palsy. Methods A total of 40 children with cerebral palsy in our hospital from August 2016 to December 2017 were enrolled. The patients were divided into the control group and the observation group according to the principle of random computer distribution， with 20 cases in each group， and were treated with routine trunk training and feedforward control combined with trunk training. The functional indicators and family satisfaction of two groups were compared. Results BBS （47.89±1.08）， GMFM （32.48±1.62）， FMA （22.09±1.51）， and MBI （82.98±1.77） in the observation group were superior to those of the control group after treatment（P<0.05）. The satisfaction of family members in the observation group was 95.00%， which was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Feed-forward control combined with trunk training has an important impact on motor function in pediatric cerebral palsy， which is worthy of study.

[Key words] Feedforward control; Trunk training; Pediatric cerebral palsy; Motor function

腦癱為臨床常見小兒疾病，該疾病在我國發(fā)病率在1.8%～4%之間，在國外發(fā)生率約為0.1%～0.5%，是導(dǎo)致我國小兒致殘率升高的重要因素之一[1]。目前小兒腦癱的治療方式較多，而隨著我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上常采用軀干訓(xùn)練應(yīng)用于小兒腦癱的康復(fù)治療中，而小兒的前饋控制則是根據(jù)神經(jīng)動(dòng)作控制系統(tǒng)的發(fā)育而開展[2]。因此，單一采用軀干訓(xùn)練無法達(dá)到顯著的康復(fù)效果，將其與強(qiáng)化前饋控制進(jìn)行結(jié)合，能夠使其運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力得到提升[3]。本院對前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能的影響進(jìn)行分析（2016年8月～2017年12月），并總結(jié)分析結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2017年12月我院腦癱患兒40例為研究對象，根據(jù)電腦隨機(jī)分配原則分為對照組和觀察組，每組20例，觀察組男、女占比各為12：8;年齡3～6歲，平均（4.56±1.01）歲，病程1～3年，平均（1.1±0.2）年。對照組男、女占比各為13：7;年齡3～7歲，平均（5.03±1.14）歲，病程1～3年，平均（1.1±0.2）年。兩組腦癱患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ?本組研究對象實(shí)施軀干訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容：①俯臥位訓(xùn)練：患兒取俯臥位，用手掌或肘部支撐體重，治療師用雙手對患兒的雙肩部進(jìn)行控制，通過對患兒的肩胛骨上舉和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋進(jìn)行抑制，使其肘部支撐點(diǎn)的位置位于肩部并與床面呈垂直狀態(tài)，后將肩部外展，通過從患兒一側(cè)肩部對角線方向進(jìn)行壓迫，促使患兒軀干部位的體重能夠向側(cè)方進(jìn)行移動(dòng)[4];為了能夠矯正患兒頭部功能，可選擇患兒感興趣的玩具在其顏面方向逗引，使其能夠通過視覺刺激完成抬頭的動(dòng)作[5]。②仰臥位訓(xùn)練：選擇患兒仰臥位，治療師將患兒腕關(guān)節(jié)部位握住，并采用手指內(nèi)里側(cè)向一側(cè)對其肢側(cè)的骨盆進(jìn)行推上舉下的動(dòng)作，使其能夠完成翻身動(dòng)作，促進(jìn)機(jī)體軸內(nèi)回旋，治療師應(yīng)給予患兒最小的支持限度，鼓勵(lì)其自主翻身，并指導(dǎo)其翻回仰臥位[6]。③坐位訓(xùn)練：治療師選擇坐位，并將雙膝呈輕微屈曲狀[7]。指導(dǎo)患兒在其大腿上取騎跨坐位，以背面對向治療師。坐時(shí)需保證軀干和頭部能夠在同一直線上，而顏面則需保持對稱的正中位姿勢[8]。治療師伸展屈曲的一側(cè)，并降低其高度，促進(jìn)患兒體重偏向一側(cè)移動(dòng)，并以側(cè)臀部對體重進(jìn)行支撐，使軀干能夠向?qū)?cè)呈回旋狀[9]。④膝立位訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒跪于適當(dāng)高度的桌子或大球前，而治療師則坐于其后[10]。指導(dǎo)患兒將兩上肢能夠以外旋位置于桌子或球上，并給予其口頭指導(dǎo)，但自身保持膝立位[11]。⑤立位訓(xùn)練：治療師伸腿狀坐于床上，指導(dǎo)患兒將兩足叉開騎跨在治療師腿上。治療師利用自身下肢將患兒抬起和放下，使患兒支持的程度和部位得到改變[12]。若患兒站立無法達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，可對其膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的屈曲程度進(jìn)行控制[13]。

1.2.2 觀察組 ?本組研究對象實(shí)施強(qiáng)化前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練，訓(xùn)練方法：（1）強(qiáng)化前饋控制：所有患兒在實(shí)施訓(xùn)練前，應(yīng)進(jìn)行激活訓(xùn)練、腹橫肌訓(xùn)練和多裂肌放松訓(xùn)練[14]。①激活訓(xùn)練和多裂肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒全身放松，取其仰臥位，治療師采用拇指對患兒多裂肌進(jìn)行按壓，使其肌肉處于放松狀態(tài)，并指導(dǎo)患兒坐于訓(xùn)練球上，治療師則在患兒身后，將其髖關(guān)節(jié)握住，進(jìn)行前后、左右移動(dòng)，使其身體受到刺激進(jìn)而做出調(diào)節(jié)，使其脊柱的穩(wěn)定性得以維持[15]。②腹橫肌訓(xùn)練和激活訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒全身放松，并取其仰臥位，將其雙手置于肩膀下方，腿部呈屈曲狀，使腿部能夠與臀部緊貼，背部放平，治療師告知患兒用鼻子進(jìn)行輕呼吸，充分放松肌肉，后指導(dǎo)其快速轉(zhuǎn)移至仰臥位，屈膝呈90°，將雙腳平放于墊子上，一側(cè)呈下肢屈曲狀，另一側(cè)則由治療師誘導(dǎo)其將腳跟滑動(dòng)，進(jìn)而使其膝關(guān)節(jié)能夠伸直，后進(jìn)行兩下肢交換訓(xùn)練。上述訓(xùn)練時(shí)間為每日2次，每次20 min，每周訓(xùn)練時(shí)間為6 d，共訓(xùn)練8周為1個(gè)療程。（2）軀干訓(xùn)練方式與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

對比且分析兩組腦癱患兒各功能指標(biāo)評分。治療前后對患兒進(jìn)行功能評估。平衡功能應(yīng)用Berg平衡量表（BBS）評估，粗大運(yùn)動(dòng)功能應(yīng)用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表（GMFM）評定，肢體運(yùn)動(dòng)功能應(yīng)用FMA運(yùn)動(dòng)功能量表評估，ADL能力應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（MBI）評估[16]。

對比且分析兩組腦癱患兒家屬滿意度。應(yīng)用自制調(diào)查問卷，護(hù)理人員指導(dǎo)患兒家屬填寫，包括十分滿意、較滿意、不滿意，滿意度=（十分滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒功能指標(biāo)評分比較

治療前觀察組腦癱患兒BBS（28.21±1.09）分、GMFM（22.31±1.09）分、FMA（12.32±1.09）分、MBI（52.34±1.09）分與對照組BBS（28.99±1.23）分、GMFM（22.34±1.86）分、FMA（12.37±1.87）分、MBI（52.30±1.08）分無明顯區(qū)別（P>0.05），觀察組腦癱患兒治療后BBS（47.89±1.08）分、GMFM（32.48±1.62）分、FMA（22.09±1.51）分、MBI（82.98±1.77）分，相比對照組更具有優(yōu)勢（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒家屬滿意度比較

觀察組腦癱患兒家屬滿意度（95.00%）高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

小兒腦癱為臨床常見疾病，主要以運(yùn)動(dòng)功能障礙作為臨床表現(xiàn)。研究顯示，多數(shù)腦癱患兒存在軀干控制能力較差現(xiàn)象，如無法坐、無法抬頭、勉強(qiáng)站立但無法使軀干保持直立狀態(tài)[17]。而對于腦癱患兒的康復(fù)治療，應(yīng)以恢復(fù)患兒軀干功能為主，促進(jìn)其采用腹肌進(jìn)行收縮，對軀干運(yùn)動(dòng)進(jìn)行控制，因此實(shí)施有效的軀干控制訓(xùn)練十分必要。軀干訓(xùn)練具有維持空間定位、保持身體姿勢穩(wěn)定和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)穩(wěn)定的能力，能夠促進(jìn)患兒完成行走、坐、站立等日?；顒?dòng)[18]。軀干訓(xùn)練主要是由結(jié)構(gòu)較為獨(dú)立以及功能上相互關(guān)聯(lián)的主動(dòng)、被動(dòng)以及神經(jīng)控制系統(tǒng)共同組成。而強(qiáng)化前饋控制屬于一種較為獨(dú)立的反應(yīng)機(jī)制，具有一定的控制自主性[19]?；純褐饕鶕?jù)肌肉本體感受、前庭位覺系統(tǒng)的感覺以及視覺傳導(dǎo)信息，在感知或預(yù)知突發(fā)性的身體外部和內(nèi)部姿勢變化情況下，能夠通過人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)主導(dǎo)的反饋和前饋控制，通過對動(dòng)作肌肉和全身姿勢的肌肉進(jìn)行控制，能夠促進(jìn)其合理性活動(dòng)，使其身體重心的穩(wěn)定性得到提高[20]。

前饋控制是自立的反應(yīng)機(jī)制，能夠自主性控制，能提前感知發(fā)生姿勢干擾的時(shí)間和過程，可以顯著加快控制預(yù)期姿勢的反應(yīng)時(shí)間[21]。當(dāng)患兒通過來自肌肉本身感覺、視覺以及前庭位覺系統(tǒng)的感覺傳達(dá)信息，在先知或者感知外部姿勢和身體內(nèi)部的突發(fā)性變化的狀況下，可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)引導(dǎo)的反饋、前饋控制以及任意運(yùn)動(dòng)控制，控制、發(fā)動(dòng)并調(diào)節(jié)動(dòng)作肌肉和全身姿勢肌肉的合理性活動(dòng)，維持肢體協(xié)調(diào)定位和控制身體重心的穩(wěn)定[22]。因此當(dāng)對軀干作出有效控制時(shí)，患兒的肢體運(yùn)動(dòng)也能得到顯著的提升。由上部軀干方式產(chǎn)生的擴(kuò)散效應(yīng)也能夠改善肩胛骨和頭頸的功能;而下部軀干方式能夠利用誘發(fā)骨盆移動(dòng)來進(jìn)行訓(xùn)練，坐位控制軀干的準(zhǔn)備過程是俯臥位與仰臥位時(shí)骨盆的伸展和屈曲控制。研究分析發(fā)現(xiàn)，患兒步態(tài)穩(wěn)定性差會導(dǎo)致其步行能力差，而其軀干的控制能力密切關(guān)系到患兒是否能恢復(fù)步行能力;肢體活動(dòng)必須要與軀干結(jié)合才能完成，因此機(jī)體軀干控制能力對患兒肢體運(yùn)動(dòng)具有關(guān)鍵作用[23]。

加強(qiáng)前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練能夠明顯改善小兒腦癱患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。利用加強(qiáng)前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練激發(fā)和促使患兒機(jī)體對姿勢和運(yùn)動(dòng)作出正確反應(yīng)[24]。研究發(fā)現(xiàn)，軀干控制與日常生活能力密切相關(guān)，完成高級行為能力的必要條件是復(fù)雜軀體活動(dòng)。當(dāng)軀干可以進(jìn)行回旋和穩(wěn)定時(shí)，在進(jìn)行日常生活的過程中，上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)及控制功能都可以得到明顯的提高，若軀干控制能力下降會導(dǎo)致肢體站立、坐下的穩(wěn)定平衡性降低，可能會發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)情況，使日常生活的獨(dú)立性降低。在仰臥位和俯臥位時(shí)也要加強(qiáng)前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練，在訓(xùn)練開始前先進(jìn)行多裂肌、腹橫肌放松、激活訓(xùn)練，加快腰椎穩(wěn)定肌對突發(fā)性載荷變化的反應(yīng)時(shí)間，降低反應(yīng)時(shí)肌肉活動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而使腰椎穩(wěn)定肌面對突發(fā)性變化導(dǎo)致軀干載荷變化可以作出及時(shí)正確的反應(yīng)，然后可以更好地利用軀干調(diào)整激發(fā)骨盆的控制能力和左右旋轉(zhuǎn)，通過坐位平衡反應(yīng)訓(xùn)練激發(fā)骨盆的左右傾斜運(yùn)動(dòng)和軀干穩(wěn)定性，通過立位重心左右移動(dòng)訓(xùn)練骨盆左右移動(dòng)的穩(wěn)定性和控制能力。以上訓(xùn)練可以提高其骨盆各運(yùn)動(dòng)方式時(shí)的控制能力和穩(wěn)定性，提高下肢的平衡協(xié)調(diào)能力，使感覺信息的輸入增強(qiáng)，進(jìn)而確?；純盒纬烧Ｗ藙莺瓦\(yùn)動(dòng)方式，加快恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活能力。本文研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組腦癱患兒治療后BBS（47.89±1.08）分、GMFM（32.48±1.62）分、FMA（22.09±1.51）分、MBI（82.98±1.77）分，相比對照組更具有優(yōu)勢（P<0.05）。觀察組腦癱患兒家屬滿意度95.00%，高于對照組，兩組間相比較差異顯著（P<0.05）。何鳳翔等[25]選取小兒腦癱患者100例，其中觀察組在對照組前提下聯(lián)合應(yīng)用前饋控制，結(jié)果干預(yù)后6個(gè)月，觀察組患兒的WeeFIM評分、GMFM-88評分以及ADL評分均明顯高于對照組，同本研究結(jié)果較為一致。不過需要注意的是，本研究的持續(xù)時(shí)間短同時(shí)病例數(shù)量較少，需要在后續(xù)進(jìn)行多中心大樣本的研究。

綜上所述，前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能具有重要影響，同時(shí)能夠提高家屬滿意度，值得進(jìn)一步推廣與研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何鳳翔，徐艷，謝文龍.強(qiáng)化前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中國康復(fù)，2017，32（5）：358-361.

[2] 朱璇，黃任秀，周滿相，等.家庭康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒軀干穩(wěn)定控制能力的療效觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2016，29（2）：35-38.

[3] 朱寧，馬奇，李小軍.反饋式強(qiáng)化軀干和下肢訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者平衡和運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（1）：54-56.

[4] 施冬衛(wèi)，許桔靜，章葉飛.核心力量訓(xùn)練在腦癱治療中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（30）：128-129.

[5] 劉躍琴，張惠佳，覃蓉，等.核心控制訓(xùn)練對痙攣型腦性癱瘓的療效[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，20（11）：1071-1073.

[6] 曾璐.軀干控制訓(xùn)練對腦癱患兒綜合能力及活動(dòng)功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（16）：100-103.

[7] 萬凱，馬彩云，趙娜.腹橫肌訓(xùn)練對腦癱患兒軀干控制的療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2013，33（12）：62-63.

[8] Stigger F，Lovatel G，Marques M，et al.Inflammatory response and oxidative stress in developing rat brain and its consequences on motor behavior following maternal administration of LPS and perinatal anoxia[J].International Journal of Developmental Neuroscience：The Official journal of the International Society for Developmental Neuroscience，2013，31（8）：820-827.

[9] 王海波，李建軍，倪波業(yè).單跪立位軀干強(qiáng)化訓(xùn)練對腦卒中Pusher綜合征患者平衡功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（9）：1049-1051.

[10] 吳鳴，倪朝民，劉孟，等.Swiss球軀干功能訓(xùn)練對恢復(fù)早期腦卒中偏癱患者平衡及步行功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（3）：183-186.

[11] 郝川.不穩(wěn)定支撐面軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中偏癱早期患者平衡功能和步行能力的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2018，45（1）：72-75.

[12] 趙菁，徐純鑫，方棟，等.NPT系統(tǒng)訓(xùn)練對腦卒中患者平衡及運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2017， 23（2）：189-193.

[13] 尹正錄，孟兆祥，王繼兵，等.懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對不完全截癱患者平衡及步行能力的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（2）：114-116.

[14] 傅濤，吳鵬，趙林梁，等.前交叉韌帶重建后移植物愈合和功能恢復(fù)：康復(fù)訓(xùn)練個(gè)案觀察[J].中國組織工程研究，2018，22（2）：281-287.

[15] 段好陽，閆兆紅，劉福遷，等.動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練儀中的視覺反饋任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對腦卒中后傾斜綜合征的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（9）：12-16.

[16] 胡杰峰.探討軀干控制訓(xùn)練對小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的影響[J].黑龍江醫(yī)藥，2018，31（3）：671-673.

[17] 孟濤，溫鈺祥，劉文濤，等.功能動(dòng)作訓(xùn)練對新兵軍事訓(xùn)練傷的預(yù)防效果研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（15）：1804-1808.