曹妍群++郭興++黃鎧+++易志勇++++吳韜

【摘 要】BTX-A注射是對(duì)腦癱患者下肢肌肉痙攣治療的常見(jiàn)方式，在注射中定位準(zhǔn)確是非常關(guān)鍵且重要的步驟，通過(guò)對(duì)正常嬰幼兒尸體小腿三頭肌進(jìn)行局部解剖，并測(cè)量小腿三頭肌的厚度、長(zhǎng)度、寬度，觀察小隱靜脈、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的走行、分支、位置，獲取相關(guān)解剖學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而為小兒腦癱患者BTX-A注射治療小腿肌痙攣提供解剖學(xué)理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】小兒腦癱；BTX-A注射；小腿三頭肌

小兒腦癱是指小兒常因感染、外傷等多種原因?qū)е履X實(shí)質(zhì)損害，進(jìn)而出現(xiàn)非進(jìn)行性的中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙并引發(fā)癱瘓的疾病，其中60%-70%的腦癱患兒表現(xiàn)為痙攣性腦癱[1]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)痙攣的治療方法主要有口服巴氯芬及安定等藥物或外科手術(shù)等方式[2]，但感覺(jué)障礙、嗜睡或肌無(wú)力等副作用明顯。而由于BTX-A注射治療治療效果明顯、副作用小的優(yōu)勢(shì)在臨床上得以廣泛使用。然而，用BTX-A注射治療腦癱患者某一類型的肌痙攣時(shí)，都要有針對(duì)性的選擇靶肌肉，如果注射不準(zhǔn)確，不僅達(dá)不到治療效果，還會(huì)導(dǎo)致注射的肌肉過(guò)度松弛，因此，在進(jìn)行BTX-A注射治療腦癱患者肌痙攣時(shí)，定位準(zhǔn)確是非常關(guān)鍵且重要的步驟。由于嬰幼兒的小腿肌肉較小，對(duì)準(zhǔn)確定位靶肌造成一定難度，然而目前特別缺乏小兒小腿三頭肌的解剖學(xué)研究，因此，本研究擬通過(guò)對(duì)正常嬰幼兒尸體小腿三頭肌進(jìn)行局部解剖，并測(cè)量小腿三頭肌的厚度、長(zhǎng)度、寬度，觀察小隱靜脈、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的走行、分支、位置，獲取相關(guān)解剖學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而為小兒腦癱患者BTX-A注射治療小腿肌痙攣提供解剖學(xué)理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料及工具

8具（共16側(cè)）經(jīng)福爾馬林固定后的嬰幼兒尸體（邵陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校提供），根據(jù)年齡分為三個(gè)階段：0-6個(gè)月、7-12個(gè)月、1-2歲、3-4歲。要求標(biāo)本小腿三頭肌肉完整，無(wú)外傷，無(wú)下肢畸形病變；實(shí)驗(yàn)器材：局部解剖的常見(jiàn)工具：包括手術(shù)刀、止血鉗、剪刀、手術(shù)鑷等；測(cè)量工具：游標(biāo)卡尺（準(zhǔn)確到0.1mm）、軟尺（準(zhǔn)確度0.1cm），定位針。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

首先對(duì)尸體小腿進(jìn)行常規(guī)局部解剖，包括去皮、剝除淺筋膜、暴露血管、神經(jīng)及肌肉，觀察小隱靜脈、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的走行、分支、位置，然后在小腿腘窩中點(diǎn)至跟骨上緣中點(diǎn)作一條連線，并測(cè)量這條垂線的距離，作為小腿三頭肌的長(zhǎng)度，再找到連線的中點(diǎn)作一條水平線，測(cè)量水平線的長(zhǎng)度，作為小腿三頭肌的寬度，同時(shí)定位于水平線以上內(nèi)側(cè)為小腿三頭肌1區(qū)、外側(cè)為2區(qū)，用定位針穿刺，用游標(biāo)卡尺測(cè)量小腿三頭肌的厚度（準(zhǔn)確到0.1mm）。

2 結(jié)果

2.1 小隱靜脈、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的走行、分支、位置

標(biāo)本中，在小腿三頭肌1區(qū)和2區(qū)無(wú)大的血管神經(jīng)走行，僅在2區(qū)有少量腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的細(xì)小分支走行，而在小腿后部上1/3中線周?chē)?.5 cm的范圍內(nèi)，淺層有小隱靜脈走行，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面中線上行，在小腿中、下1/3穿深筋膜注入腘靜脈。在腓腸肌內(nèi)側(cè)，有皮神經(jīng)走行，皮神經(jīng)主要為腓腸內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)，其中，嬰幼兒腓腸外側(cè)皮神經(jīng)比較細(xì)小，在標(biāo)本中僅觀察到4例，均位于小腿后外側(cè)， 大部分腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（14例、占87.5%）在小腿后中部與小隱神經(jīng)伴行，僅有2例位置偏內(nèi)（占12.5%）。小腿三頭肌深面有脛后血管神經(jīng)束走行，從腘窩中點(diǎn)下方開(kāi)始下行，走行至跟腱內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝中點(diǎn)處。小腿三頭肌的血管神經(jīng)進(jìn)入肌的部位主要位于腓腸肌外側(cè)頭（12例，占75%），還有少數(shù)入肌部位位于小腿上1/3或下2/3部位（4例，占25%）。

2.2 各年齡階段小腿三頭肌的長(zhǎng)度、寬度、厚度（見(jiàn)表1）

3 討論

腦癱患者常見(jiàn)下肢肌痙攣，其主要原因是當(dāng)下肢肌收縮時(shí)，各肌力不平衡所導(dǎo)致的，因此，在用BTX-A注射治療某一塊肌痙攣時(shí)，對(duì)肌肉的定位準(zhǔn)確有較高的要求，如果沒(méi)有注射到正確的靶肌肉，在達(dá)不到治療效果的同時(shí)，有可能還會(huì)導(dǎo)致注射肌肉過(guò)度松弛。盡管目前可輔助肌電圖引導(dǎo)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，但由于嬰幼兒配合性差，小腿肌肉較小，給準(zhǔn)確定位靶肌帶來(lái)一定難度。在以往的研究中，發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的肌肉注射有三角肌、臀大肌等處，同時(shí)對(duì)該處肌肉的解剖學(xué)研究也較多，然而特別缺乏對(duì)兒童小腿三頭肌的解剖學(xué)研究。通過(guò)此次實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)在小腿后部上份內(nèi)側(cè)區(qū)（1區(qū)）肌肉厚度最厚，并且無(wú)大血管及神經(jīng)走行，為嬰幼兒肌肉注射的安全區(qū)，而外側(cè)區(qū)（2區(qū)）相對(duì)而言厚度略差，但也無(wú)大的血管與神經(jīng)，僅有少量腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的細(xì)小分支，可作為嬰幼兒肌肉注射的相對(duì)安全區(qū)，而在小腿后部上1/3中線周?chē)?.5cm的范圍內(nèi)，血管神經(jīng)豐富，為注射危險(xiǎn)區(qū)。在注射中，要注意注射的深度，在安全區(qū)內(nèi)肌肉的厚度一般在1cm以內(nèi)，因此在進(jìn)行臨床注射工作時(shí)，針頭僅需刺入1cm就可以到達(dá)肌肉。

在實(shí)驗(yàn)中，同時(shí)還對(duì)比了4歲以下各年齡階段的小腿三頭肌的長(zhǎng)度及肌腹的寬度，再此僅能發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)度與寬度隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，僅能說(shuō)明嬰幼兒的小腿肌肉的確較小，在BTX-A注射治療中確有一定難度。由于目前尸體標(biāo)本收集困難，如果將各年齡階段的尸體標(biāo)本的小腿三頭?。ò枘c肌、比目魚(yú)肌）的解剖學(xué)數(shù)據(jù)收齊，將更具有對(duì)比意義和臨床價(jià)值。

【參考文獻(xiàn)】

[1]彭桂蘭，黃種欽，王央丹，等.不同定位方式下靶肌肉注射肉毒素治療腦癱的臨床觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（3）：239-242.

[2]黃文娟，楊志遠(yuǎn)，朱毅.小兒腦癱治療國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、水平和發(fā)展趨勢(shì)——兒童福利院腦癱醫(yī)療康復(fù)模式的組建[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（1）： 43-47.