【摘要】 目的 探討臨床根管再治療病例的就診原因及類型。方法 153例（200顆牙患牙）非手術根管再治療患者作為研究對象， 統(tǒng)計患者就診原因、再治療類型及根管疏通率。結果 因疼痛、腫脹、瘺管等臨床癥狀就診患牙85顆， 占42.5%。其余牙均無臨床癥狀， 其中因充填體脫落或修復體脫落等修復原因就診患牙79顆， 占39.5%;因正畸治療需要， 拍片發(fā)現(xiàn)需再治療患牙20顆， 占10%;因其他治療拍X光片發(fā)現(xiàn)需再治療患牙16顆， 占8.0%。再治療完成后共計疏通164顆牙， 疏通率達82.0%。結論 根管治療仍需進一步完善， 疏通根管只是根管再治療的第一步， 療效仍需長期復診觀察。

【關鍵詞】 非手術;根管再治療;臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.015

Clinical research of non-surgical endodontic retreatment ? HE Qing-yin. Department of Conservative Dentistry and Endodontics， Dental Hospital Affiliated to Foshan University of Science and Technology， Foshan Stomatology Hospital， Foshan 528000， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the reason and the category of non-surgical endodontic retreatment. Methods ? There were 153 cases （200 teeth） undergoing non-surgical endodontic retreatment as study subjects， and their reason of treatment， type of retreatment and root canal dredging rate. Results ? 85 cases of teeth were diagnosed due to clinical symptoms such as pain， swelling and fistula， accounting for 42.5%. There were no clinical symptoms in other teeth， among which 79 teeth were treated due to the loss of filling body or prosthesis， accounting for 39.5%; 20 teeth were found to need further treatment by X-ray due to orthodontic treatment， accounting for 10.0%; 16 teeth were found to need further treatment by X-ray due to other treatment， accounting for 8.0%. A total of 164 teeth were dredged after the retreatment， and the dredging rate was 82.0%. Conclusion ?Endodontic treatment still needs to be further improved. Dredging the root canal is only the first step of endodontic retreatment， and the curative effect still needs long-term follow-up observation.

【Key words】 Non-surgical; Endodontic retreatment; Clinical analysis

近年來， 隨著根管治療技術的不斷推廣， 根管治療設備器械的不斷創(chuàng)新進步， 根管治療術得到越來越廣泛的應用。由于根管系統(tǒng)的復雜性， 醫(yī)生技術水平的良莠不齊， 根管治療的成功率并未呈現(xiàn)顯著的升高趨勢， 根管治療后出現(xiàn)部分患牙失敗， 需通過非手術根管再治療予以保存。本研究探討臨床根管再治療病例的就診原因及類型， 以期望對再治療病例的對癥治療及避免再治療的產(chǎn)生指導意義。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月于本院牙體牙髓病科就診的非手術根管再治療患者， 共200顆患牙。其中前牙57顆， 前磨牙45顆， 磨牙98顆， 患者年齡15～75歲。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①既往曾在本市行牙髓治療， 治療后患牙有疼痛、腫脹等癥狀， 或因修復、正畸科轉(zhuǎn)診需再治療。②經(jīng)X光片檢查患牙根管內(nèi)有充填材料， 但材料欠填、遺漏根管、超填、器械分離， 根尖周有暗影。③臨床檢查患牙有保留價值， 需進行非手術根管再治療， 醫(yī)患溝通無障礙。

1. 2. 2 排除標準 ①根裂患者。②嚴重根尖周炎， 需行根尖手術者。③牙周牙髓聯(lián)合病變、牙周狀況極差。

1. 3 方法 詢問病史， 了解患者就診的原因， 拍攝錐形束（CBCT）， 分析根管形態(tài)及初始根管治療情況， 對病例進行分類。由同一名醫(yī)生在顯微鏡下對所有病例進行非手術再治療， 采用高速手機去除冠方充填物和繼發(fā)齲， 超聲工作尖清理髓腔， 暴露根管口， 使用顯微口鏡探查根管， 用Protaper Universal鎳鈦再治療器械清理根管內(nèi)牙膠材料， 對器械分離及樁的拆除則采用超聲工作尖去除， 再用C銼配合EDTA疏通根管。然后完成后續(xù)的根管預備、充填及冠方充填修復。

1. 4 觀察指標 統(tǒng)計患者就診原因、再治療類型及根管疏通率。

2 結果

2. 1 患者就診原因 因疼痛、腫脹、瘺管等臨床癥狀就診患牙85顆， 占42.5%。其余牙均無臨床癥狀， 其中因充填體脫落或修復體脫落等修復原因就診患牙79顆， 占39.5%;因正畸治療需要， 拍片發(fā)現(xiàn)需再治療患牙20顆， 占10.0%;因其他治療拍X光片發(fā)現(xiàn)患牙需再治療患牙16顆， 占8.0%。

2. 2 患者再治療類型及根管疏通率 再治療完成后共計疏通164顆牙， 疏通率達82.0%， 主要分以下幾種情況：①根管欠填共90顆， 80顆疏通， 根管疏通率88.9%;其中X光顯示根管有影像但材料欠填的有52顆， 根管疏通48顆， 根管疏通率92.3%;根管鈣化或臺階導致欠填的有38顆， 根管疏通32顆， 根管疏通率84.2%， 有2顆因治療過程中根尖偏移側穿而失敗。②根管遺漏共35顆， 其中上頜磨牙遺漏近頰根管5顆， 上頜磨牙近中頰第二根管即MB2根管遺漏10顆，

下頜磨牙遠中舌根遺漏5顆， 下頜磨牙近中中央根管即MM根管遺漏3顆， 下頜前牙雙根遺漏舌根7顆， 下頜前磨牙多根管5顆， 根管遺漏患牙中疏通根管32顆， 根管疏通率91.4%。③根管內(nèi)含有塑化劑和牙膠共20顆， 根管疏通15顆， 根管疏通率75.0%。④根管內(nèi)有金屬樁共5顆， 取出并疏通根管4顆， 根管疏通率80.0%。根管內(nèi)有纖維樁共10顆， 能磨除樁并疏通根管7顆， 根管疏通率70.0%， 有1顆無法疏通， 2顆導致了側穿。⑤根管內(nèi)有器械分離共15顆， 取出分離器械10顆， 4顆建立旁路疏通根管， 1顆無法取出且無法疏通， 根管疏通率93.3%。⑥根尖偏移、側穿共10顆， 2顆疏通根管時找到原根管方向， 8顆無法找到原根管方向， 疏通率為20.0%。⑦X光片顯示根管恰填， 但患者出現(xiàn)根尖周炎10顆， 全部疏通。⑧根管超填共5顆， 雖然銼可到達根尖孔， 但超出根尖孔的材料無法取出， 判為未疏通。

3 討論

本地區(qū)近幾十年牙髓的治療技術和設備相對落后， 干髓術、牙髓塑化治療等曾被大量使用， 近十余年根管治療雖然得到推廣， 但部分基層醫(yī)院醫(yī)生未經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的技能培訓， 導致一些不規(guī)范、不徹底的根管治療的出現(xiàn)， 這些治療短期能緩解某些患牙的疼痛癥狀， 但遠期療效則欠理想。研究表明， 根充質(zhì)量較差的患牙， 出現(xiàn)根尖周炎的幾率會明顯增

加[1]。作者在臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)既往做過根管治療出現(xiàn)殘髓炎或根尖周炎的患者來求診， 有癥狀的這部分病例占臨床再治療病例的四成以上， 另一部分則是患者無癥狀， 但因修復、正畸科發(fā)現(xiàn)原治療效果無法達到要求而需返工。個別患者臨床無癥狀但拍X光片意外發(fā)現(xiàn)由于治療不完善導致患牙根尖出現(xiàn)大范圍的囊腫， 需手術治療， 無疑給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔和精神壓力。此外， 有大量的患者接受了根管治療后由于未復診拍X片， 是否存在根管治療后疾病需根管再治療則不得而知。來本院就診的再治療病例首次治療有在院外治療的， 也有部分是本院既往治療的， 因此， 正規(guī)的系統(tǒng)的根管治療培訓仍任重而道遠。

本研究通過X線根尖片或曲面斷層全景片粗篩病例， 再通過CBCT掃描獲得牙體組織和根管系統(tǒng)的三維圖像， 能較精確地獲得根管系統(tǒng)的形態(tài)、數(shù)目、走向及根尖周骨質(zhì)的情況等信息， 應用相關的軟件測量還可精準明確髓腔薄弱區(qū)域、根管阻塞的位置[2]， 利于診斷的確定、治療方案的設定及預后的判斷， 提高再治療的效率。但根管內(nèi)的充填材料在CBCT影像中會產(chǎn)生偽影， 此時， 需結合根尖片來分析判斷。

根管欠填是本地區(qū)根管再治療的主要類型， 本研究接近一半的病例是欠填的情況， 首要原因是治療不規(guī)范， 部分根管雖然是通暢的， 但原治療醫(yī)生未能充分暴露髓腔， 未建立直線通路， 預備不充分， 充填就無法到位。另一部分是根管本身是鈣化的或治療過程器械使用不當造成了臺階， 因此充填材料無法到達根尖， 這給后續(xù)的再治療帶來更大的難度。本地區(qū)部分基層單位前幾年仍采用塑化治療， 因此臨床發(fā)現(xiàn)部分病例有牙膠及塑化劑， 這部分病例因含有塑化劑較難疏通。本研究中因根管超填導致再治療的患者較少， 但這不能反映本地區(qū)根管超填的病例數(shù)量真實情況， 近些年本地區(qū)機用鎳鈦和熱牙膠的使用率較高， 過度的預備和充填可能導致部分根管超填， 但這部分病例因無癥狀仍未再治療。

由于根管系統(tǒng)的復雜性， 相同牙位的根管數(shù)目不盡相同， 遺漏根管是導致根管治療失敗的常見原因之一[3]， 有研究對初次根管治療失敗的病例進行非手術再治療時進行分析顯示， 20% 左右是由于根管遺漏而導致的初次治療失敗[4]， 本研究有17.5%的病例存在根管遺漏， 部分根管是本身根管口鈣化難以探查到， 與治療難度及醫(yī)生技術水平有關， 但大部分是髓腔預備不足， 未創(chuàng)造直線通路導致的， 因此熟悉髓腔結構， 術前仔細閱讀X光片， 有意識地尋找可能遺漏的根管， 才能減少這一問題的產(chǎn)生。

報道顯示， CBCT導航聯(lián)合顯微超聲技術應用對復雜根管系統(tǒng)探查具有明顯的優(yōu)勢性[5， 6]。在髓室內(nèi)存在大塊髓石或充填材料時， 使用超聲工作尖可以精確切削充填材料或鈣化牙本質(zhì)， 暴露根管口， 保留更多的牙體組織， 以免降低牙體抗力。使用DG-16顯微探針探查， 可提高根管口的發(fā)現(xiàn)率。對拍片或探查發(fā)現(xiàn)上段堵塞或鈣化的根管， 超聲工作尖ET25按CBCT引導的根管方向打通阻塞區(qū)域， 有較高的成功率， 但根管中段及根尖段或彎曲較明顯的根管， 容易形成根管內(nèi)臺階、根尖偏移， 造成根管壁側方穿孔等并發(fā)癥， 導致治療失敗， 因此應慎重。對于根尖段阻塞病例， 作者使用小號C銼（8號或10號）配合EDTA凝膠， 小幅度前進尋找銼尖的“夾持感”， 再回退提拉， 直至根管完全通暢， 在這個過程中還需注意大量沖洗及回銼， 以去除感染物和碎屑。對于根管內(nèi)有纖維樁的病例， 由于纖維樁與根管壁較難區(qū)分， 容易造成側穿， 因此應謹慎， 且必須在顯微鏡下操作。

因根管內(nèi)折斷器械、根尖偏移、根管超填等醫(yī)源性因素導致的再治療占15%， 提示需本著負責任的態(tài)度做好根管疏通、根管預備、沖洗、根管充填及冠方封閉等各個環(huán)節(jié)[7]， 在首次治療時就應該嚴格按照操作流程正規(guī)操作， 減少不必要的再治療發(fā)生。再治療的根管原始形態(tài)已破壞， 疏通過程容易偏移， 因此， 疏通過程需拍攝示蹤片， 以明確根管疏通方向是否正確， 若偏移則需重新調(diào)整方向， 避免根管側穿。此外， 再治療患牙的治療效果較差， 患者多次就診的經(jīng)濟壓力和精神壓力較大， 應充分注意與患者的溝通， 緩解其焦慮情緒。疏通根管只是根管再治療的第一步， 再治療的療效判定還需長期復診觀察及進一步的探討。

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[收稿日期：2019-08-02]