趙相相，盧 妤

(浙江省臺州醫(yī)院口腔科，浙江 臺州 317000)

隨著人們生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，兒童口腔疾病發(fā)生率越來越高[1]。齲齒是一種病因復(fù)雜的細(xì)菌性疾病，可導(dǎo)致牙髓炎和根尖周炎，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起頜骨炎癥，導(dǎo)致牙齒喪失。兒童由于免疫功能及口腔保護(hù)功能尚不完善，低齡兒童齲(early childhood caries，ECC)不僅可影響兒童咀嚼功能，造成營養(yǎng)攝入不足，還會(huì)影響兒童言語、美觀，給兒童造成一定的心理影響[2]?？谇患膊〉闹委熭^為復(fù)雜且價(jià)格昂貴，但齲齒預(yù)防卻簡單有效。氟保護(hù)劑、窩溝封閉是世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)和全國牙病防治指導(dǎo)組推薦的有效防齲措施，但目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的口腔綜合保健措施，傳統(tǒng)方法多針對個(gè)體，而針對群體進(jìn)行的預(yù)防措施也僅限于口腔健康教育[3]。本項(xiàng)調(diào)查中我們選取臺州地區(qū)6所幼兒園的3～6歲兒童，進(jìn)行了口腔檢查和問卷調(diào)查，分析實(shí)施口腔綜合保健措施預(yù)防ECC的效果，為下一步口腔預(yù)防工作的開展提供重要依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

以幼兒園為單位采取整群隨機(jī)抽樣的方法，選取臺州地區(qū)6所幼兒園的3～6歲兒童，排除口腔內(nèi)有明顯感染病灶、急性扁桃體炎、急性咽炎及合并全身系統(tǒng)性疾病、精神疾病、發(fā)育不良的兒童。所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。隨機(jī)將其分為觀察組和對照組(每組各抽取3個(gè)幼兒園)。觀察組共876例，其中男性378例，女性498例，平均年齡(4.63±0.50)歲；對照組共820例，其中男性333例，女性487例，平均年齡(4.35±0.48)歲。兩組兒童在性別、年齡方面比較無顯著差異(P>0.05)，均衡可比。

1.2干預(yù)方法

觀察組兒童給予口腔綜合保健措施干預(yù)，具體如下：①定期舉行宣傳教育：向兒童及家長發(fā)放口腔綜合保健知識宣傳手冊，組織觀看“愛護(hù)牙齒”相關(guān)主題畫冊及動(dòng)畫片，以圖畫及動(dòng)畫的方式幫助兒童理解、主動(dòng)配合口腔保健，并指導(dǎo)家長監(jiān)督兒童采用正確的刷牙方式、刷牙次數(shù)及時(shí)間。②加強(qiáng)兒童心理疏導(dǎo)：兒童年齡較小，多對牙齒疼痛、出血及治療格外恐懼，幫助家長耐心安撫兒童不安、恐懼情緒，鼓勵(lì)兒童及時(shí)接受口腔檢查及齲齒治療，告知兒童齲齒是由于平時(shí)大量吃甜食、不按時(shí)刷牙等不良生活習(xí)慣造成的，教育兒童養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣才能避免牙齒疼痛。③科學(xué)飲食指導(dǎo)：在確保每日營養(yǎng)及微量元素?cái)z取的基礎(chǔ)上，減少甜食及酸性食物攝取，并告知家長監(jiān)督兒童盡量少食用含糖量高的食物，多進(jìn)食牛奶、蔬菜、粗糧等高纖維、高蛋白食物，通過此類食物咀嚼清潔牙齒表面，減少食物殘?jiān)邶X縫的堆積。并告知家長在兒童進(jìn)食后及時(shí)檢查其牙齒縫隙食物殘留情況，使用牙線清理或刷牙。④培養(yǎng)正確的刷牙習(xí)慣：家長督促兒童至少早晚各刷牙1次(最好能刷3次)，每次使用豌豆大小的含氟牙膏，并糾正兒童錯(cuò)誤的刷牙方式。先刷牙齒的外側(cè)面，上下移動(dòng)牙刷，注意力度不要太強(qiáng)，以免損傷牙齦。然后用直立方式刷牙齒的門牙內(nèi)側(cè)，從上往下刷，力度適中，重復(fù)以上動(dòng)作再刷牙的內(nèi)側(cè)。接著用橫刷和豎刷相結(jié)合的方法刷門牙外側(cè)，旋轉(zhuǎn)畫著圈刷，即上牙畫“M”形，下牙畫“W”形，最后把牙刷放在咀嚼面上前后移動(dòng)刷咀嚼面。每次刷3min以上。⑤定期進(jìn)行口腔檢查：囑家長培養(yǎng)兒童養(yǎng)成良好的口腔保健習(xí)慣，并告知其兒童換牙及長牙過程中要注意的事項(xiàng)，提醒其定期進(jìn)行口腔檢查，若發(fā)現(xiàn)疑似齲齒及時(shí)就診。⑥氟化物防齲：酸性磷酸氟(acidlulated phosphate fluoride，APF)是一種有效的防齲劑。在應(yīng)用氟化物前選擇大小合適的一次性托盤，用無菌紗布擦干兒童牙齒，將APF泡沫置于托盤中(體積不超過托盤40%)，然后將托盤放入兒童口腔內(nèi)，指導(dǎo)兒童上下牙齒咬合，不要吞咽，保持4min，然后取出托盤。30min以后再漱口、喝水及進(jìn)食。⑦非創(chuàng)傷性修復(fù)治療：采用手工器械刮匙去除牙體齲壞組織后，用具有粘結(jié)性能、耐壓、耐磨、可釋放氟離子的高強(qiáng)度玻璃離子材料充填齲洞，光敏樹脂粘接修復(fù)，金屬預(yù)成冠修復(fù)牙體。⑧牙髓處理：由于兒童年齡小，不耐受復(fù)雜治療，牙根生長發(fā)育變異大，在治療時(shí)盡量縮短操作時(shí)間、盡量不涉及根部牙髓，按牙髓病變程度，采用間接牙髓治療術(shù)、牙髓切斷術(shù)以及牙髓摘除術(shù)(盡量保留牙髓，注意乳牙牙根的發(fā)育)。對照組兒童僅給予1次口腔健康教育及一年2次的口腔健康檢查。

1.3觀察指標(biāo)

①根據(jù)1982年WHO頒布的《口腔健康調(diào)查的基本方法(第五版)》設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括兒童一般信息、口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣，如堅(jiān)持早晚刷牙、使用含氟牙膏、刷牙時(shí)間在3min以上、睡前吃甜食、飯后漱口、定期進(jìn)行口腔檢查等指標(biāo)。干預(yù)前后問卷由幼兒園老師及調(diào)查者發(fā)放給兒童家長，由家長填寫，統(tǒng)一回收，避免遺漏確保數(shù)據(jù)真實(shí)性和正確性。②分別于干預(yù)前后對兩組兒童進(jìn)行口腔檢查，用無菌紗布干燥和清潔牙齒后，在人工冷光源下采用視診結(jié)合探診的方式進(jìn)行檢查，ECC診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣參照1982年的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2名口腔科5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)主治醫(yī)師擔(dān)任檢查者，記錄口腔患齲情況，包括乳牙齲壞(decayed teeth，dt)、因齲缺失(missing teeth，mt)、因齲填充(filled teeth，ft)數(shù)量，計(jì)算齲均(decay missing filling teeth，dmft)值，以及dt牙面、mt牙面、ft牙面和dmft牙面數(shù)量。③檢查給予措施后的患齲率、新發(fā)齲的發(fā)病率、治療率和未治療率，評價(jià)兩組兒童口腔狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣比較

觀察組共發(fā)放876份問卷，有效回收826份，問卷有效率94.29%；對照組共發(fā)放820份問卷，有效回收780份，問卷有效率95.12%。干預(yù)前兩組口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣比較無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后觀察組口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣均顯著優(yōu)于對照組(χ2=37.276，41.459，47.030，30.305，36.749，29.226，均P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣比較[n(%)]Table 1 Comparison of oral hygiene behaviors and dietary habits between the two groups before and after the intervention [n(%)]

2.2口腔患齲指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組口腔患齲指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后觀察組dt、mt、ft、dmft、dt牙面、mt牙面、ft牙面、dmft牙面均顯著低于對照組(t=15.247，13.450，22.804，13.825，15.297，10.109，29.073，11.896，均P<0.05)。見表2。

2.3口腔狀況比較

干預(yù)后兩組治療率比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組患齲率、新發(fā)齲的發(fā)病率和未治療率均顯著低于對照組(χ2=4.842，4.112，9.872，均P<0.05)。見表3。

表2 兩組干預(yù)前后口腔患齲指標(biāo)比較Table 2 Comparison of oral caries prevalence indexes before and after the intervention between the two groups

表3 兩組口腔狀況比較[n(%)]Table 3 Comparison of oral conditions between the two groups [n (%)]

3討論

3.1 ECC的危害性

由于乳牙髓角高、髓腔大、根管粗，一旦齲累及牙髓腔，便會(huì)快速發(fā)展形成根尖周病變，導(dǎo)致根尖周組織腫脹、疼痛，影響咬合，不利于兒童對營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收[4]。通常就診時(shí)，很多兒童前牙牙冠已經(jīng)嚴(yán)重齲壞甚至缺失，僅剩余棕色的齲壞牙根斷面，且長時(shí)間不受控制的根尖周病變還可導(dǎo)致兒童頜骨和牙弓發(fā)育異常，導(dǎo)致恒牙萌出后牙列不齊。開始時(shí)只有父母會(huì)比較關(guān)注齲壞嚴(yán)重乳前牙早失及其難看的外形，隨著兒童的成長，他自己也會(huì)覺得難看，往往表現(xiàn)在不自信、不愿意露齒笑、怕別人看見自己的牙齒等，因此ECC不僅影響兒童咀嚼功能和生長發(fā)育，還會(huì)妨礙美觀進(jìn)而影響兒童的性格和自信心[5-6]。

3.2 ECC的相關(guān)易感因素及預(yù)防

近年來國內(nèi)外有大量的研究開始探究ECC的相關(guān)易感因素，由于兒童宿主防御機(jī)制尚未成熟，且口腔菌群定植、生長、口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣上具有特殊性，所以ECC的發(fā)病因素呈多樣性和復(fù)雜性[7-8]。有研究指出，其患病與遺傳、家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、致齲微生物、口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣等一系列因素有關(guān)，其中刷牙情況、睡前吃甜食已被列為ECC發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，對ECC進(jìn)行針對性預(yù)防和控制具有重要的意義[9]。有研究發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童家長口腔保健知識掌握情況可直接影響其對兒童口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣的引導(dǎo)和監(jiān)督[10]。Jaime等[11]研究發(fā)現(xiàn)，家長指導(dǎo)兒童刷牙并監(jiān)督其刷牙效果，幫助其養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣是降低ECC風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)防方法。

3.3口腔綜合保健措施

兒童教育機(jī)構(gòu)進(jìn)行的口腔保健教育一直是ECC預(yù)防的重點(diǎn)，幼兒園內(nèi)兒童相對集中，教育環(huán)境特定，與其他途徑健康教育方式比較具有更高的優(yōu)越性，Mathu-Muju等[12]研究指出，在學(xué)校集中針對家長及幼兒園老師進(jìn)行口腔保健教育的效果顯著。實(shí)施口腔綜合保健措施是為了讓兒童、家長和老師認(rèn)識到口腔健康的重要性，從而起到預(yù)防口腔疾病發(fā)生的目的。本研究實(shí)施的口腔綜合保健措施主要包括定期舉行宣傳教育、加強(qiáng)兒童心理疏導(dǎo)、科學(xué)飲食指導(dǎo)、培養(yǎng)正確的刷牙習(xí)慣、定期進(jìn)行口腔檢查、氟化物防齲和非創(chuàng)傷性修復(fù)治療7個(gè)方面。兒童飲食中含有較多甜食，這些食物可停留在牙面，導(dǎo)致齲病發(fā)生，而餐后漱口及早晚刷牙可及時(shí)去除牙面滯留的食物殘?jiān)瑴p少細(xì)菌繁殖。氟化物可起到加強(qiáng)牙齒結(jié)構(gòu)、抑制細(xì)菌繁殖的作用，因?yàn)榉土u基磷灰石結(jié)合，能生成不易被酸溶解的氟磷灰石，這樣就可以保護(hù)牙齒免受酸性物質(zhì)的腐蝕，有效預(yù)防齲齒，因此生活中多建議兒童選用含氟牙膏刷牙。局部氟化物(尤其是APF)在兒童ECC預(yù)防中的應(yīng)用也越來越廣泛，APF泡沫可穿透牙釉質(zhì)表面蛋白或細(xì)菌進(jìn)入釉質(zhì)，提高牙釉質(zhì)的抗酸能力，降低牙釉質(zhì)溶解度及牙菌斑活性。田曼[13]研究應(yīng)用APF泡沫發(fā)現(xiàn)其可有效降低兒童恒磨牙光滑表面齲患率。非創(chuàng)傷性修復(fù)治療操作簡便，對牙本質(zhì)和牙髓的刺激較小，能減輕疼痛，減少兒童牙科畏懼癥的產(chǎn)生，兒童易接受和配合治療，是目前治療乳牙齲的有效可行方法之一[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣均顯著優(yōu)于對照組，觀察組dt、mt、ft、dmft、dt牙面、mt牙面、ft牙面、dmft牙面等口腔患齲指標(biāo)及患齲率、新發(fā)齲的發(fā)病率和未治療率均顯著低于對照組，表明實(shí)施口腔綜合保健措施可督促兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣，不僅可有效預(yù)防ECC，還可通過局部氟化物應(yīng)用和非創(chuàng)傷性修復(fù)治療阻止已形成的齲齒繼續(xù)發(fā)展，在兒童、家長、幼兒園老師和牙科醫(yī)生的共同努力下幫助兒童改善口腔健康。而對照組兒童在第一次口腔健康檢查后，有部分家長也意識到了兒童口腔問題的嚴(yán)重性，并帶兒童到醫(yī)院充填牙齒，但僅通過充填齲齒并不能預(yù)防ECC，也不能有效減少齲齒的發(fā)生，這些兒童齲壞牙面還會(huì)一直增加，因此，建立多層次、多形式的口腔綜合保健措施意義重大且迫在眉睫。

綜上所述，對學(xué)齡前兒童實(shí)施口腔綜合保健措施可提高兒童及家長的口腔保健意識，幫助兒童養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生行為及飲食習(xí)慣，有效改善兒童口腔健康狀況，預(yù)防ECC的發(fā)生和發(fā)展。